GSP质量管理表格竖排新.doc

员工个人健康档案
编号： 建档时间：
姓名

性别

出生年月

任职时间

部门

岗位

员工号

检查日期
检查单位
检查项目
检查结果
采取措施
备注

合格供货方档案表
编号： 建档日期：
企业名称

地 址

邮编

法定代表人

质量负责人

电话

营业执照编号

许可证编号

生产经营范围

经营方式

年销售额

质量认证情况

业务联系人

电 话

传 真

E--mail

主要产品

依法经营状况

综
合
评
价
经审核符合规定，可以列为合格供货方。
该供货方企业编码为：

质管员： 质量负责人：
年 月 日 年 月 日

备
注

药品（首营品种）质量档案表
编号： 建档日期：
药品名称

剂 型

规格

批号

生产日期

有 效 期

批 准 文 号

储 存 条 件

生 产 企 业

GMP证书号

供货联系人

电 话

传 真

E—mail

药品证明文件

综
合
评
价
经审核符合规定，可以列为合格经营品种。
该药品品种编码为：

质管员： 质量负责人：
年 月 日 年 月 日

备
注

药品拒收报告单
编号：
通用名称

商品名称

检查验收人

剂 型

单 位

数 量

规 格

批 号

有效期至

生产企业

供货企业

验收时间

质量问题

保管员： 年 月 日

业务部门
意见

负责人： 年 月 日

质量管理
部门意见

负责人： 年 月 日
药品停售通知单
年 第 号
：
以下药品存在质量疑问，请立即采取有效措施控制，停止销售，等待通知。
药品通用名称 规格
产品批号 有效期
生产日期 生产企业
经手人 复核人
停售原因
质量管理部
年 月 日
解除药品停售通知单
年 第 号
：
以下药品质量复查结果合格，撤销 年第 号“药品停售通知单“，请恢复正常出库发货及销售使用，特此通知。
药品通用名称 规格
产品批号 有效期
生产日期 生产企业
经手人 复核人
质量管理部
年 月 日
药品质量处理通知单
编号：
购货单位

购货日期及凭证号

通用名称

商品名称

规格

数量

单位

批号

生产企业

质量情况

经办人（签章）： 年 月 日

质管部门
鉴定处理
意见

质量管理人员（签章）： 年 月 日

处理情况

业务部门： 年 月 日

仓储部门： 年 月 日
不合格药品报告表
编号：
通用名称

商品名称

剂 型

规 格

产品批号

有效期至

生产企业

批准文号

供货企业

购进日期

进货数量

验收人员

验收日期

不合格数量

人合格情况
发现地点

不合格情况
发现日期

不合格原因

报告人： 年 月 日
不合格情况
复查

质量员： 年 月 日
质量管理部
意见

负责人： 年 月 日
质量负责人
审批意见

负责人： 年 月 日
备 注

不合格药品报损审批表
编号： 报告时间： 年 月 日
通用名称
商品名称
规格
有效期
剂型
单价
数量
总额
批号

生产单位

供货企业

不合格原因：
仓库主任签字

保管员签字

业务部门意见：
年 月 日
质量管理部门意见：
年 月 日
财会部门意见：
年 月 日
经理审批意见：
年 月 日
备 注

不合格药品销毁记录
编号：
销毁药品品种数

批 次 数

总 金 额

销毁原因

销毁时间

销毁地点

销毁方式

运输工具

质 量 部 门
审 批 意 见

签字： 年 月 日
主 管 领 导
审 批 意 见

签字： 年 月 日
销 毁 人
签 字

监 督 人
签 字

药品监督管理部门
监督销毁人签字

备 注

填表人：
药品养护档案
编号： 建档日期：
药品名称

批 号

生产日期

有效期

规 格

剂 型

批准文号

GMP认证

生产企业

地 址

邮 编

用途

建档
目的

性状

包装
情况
内：
储存
条件

中：
外： 体积：

养
护
质
量
问
题
摘
要
时 间
生产批号
质量问题
时 间
生产批号
质量问题

记录人：
药品陈列/储存环境温湿度监测记录表
货区： 表号： 适宜温度范围 ~ ℃适宜相对湿度范围 ~ % 年 月

日
期
上 午
下 午

记录员
库
内
温
度
℃
相
对
湿
度
%

调 控
措 施
采取措施后
库
内
温
度
℃
相
对
湿
度
%

调 控
措 施
采取措施后

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

温湿度调控设施设备使用记录
编号：
设备名称

设备编号

使用地点

记录日期
使用目的
启动时间
停止时间
运转效果
操作人
备注

首营企业审批表
企业名称

地址

法定代表人

质量负责人

邮编

电话

营业执照编号

许可证编号

经营方式

生产经营范围

GMP或GSP证书编号

年销售额

销售人员

电话

传真

邮箱

拟供品种

依法经营情况

首营
企业
资格
审核
许可证复印件

营业执照及其年检证明复印件

GMP或GSP认证证书复印件

相关印章、随货通行单（票）样式

开户户名、开户银行及账号

《税务登记证》和《组织机构代码证》复印件

销售人员
资格核实
加盖供货单位公章原印章的身份证复印件

加盖供货单位公章原印章和法定代表人
印章或签名的授权书

业务部门意见

业务负责人： 年 月 日

实地考察情况

考察人员： 年 月 日

质量审核意见

该首营企业的企业编码为：

质管组负责人： 年 月 日
审 批 意 见

经审核符合规定，可以列为合格供货方。

质量负责人： 年 月 日

药 品 销 售 凭 证
药品名称
生产厂商
数量
价格
批号
规格
销售时间
销售门店

药品拆零销售记录
药品通用名称
拆零起始日期
规格
批号
生产厂商
有效期
销售数量
销售日期
分拆人员
复核人员
质量状况

首营品种审批表
编号：
药品通用名称

商品名称

品种类别

剂型

规格

装箱规格

批准文号

储存条件

有效期

生产企业

GMP证书号

适应症

出厂价

零售价

供货联系人

电话

传真

E—mail

质量状况

业务部
门意见

业务负责人： 年 月 日
财务部
门意见

财务负责人： 年 月 日
质量部
门意见
该首营品种编著码为：
质管组负责人： 年 月 日
综 合
评 价
经审核符合规定，可以列为合格经营品种。
质量负责人： 年 月 日
备 注

填表人：
门店顾客意见及投诉受理表
编号： 被投诉部门：
投诉者姓名

性别

年龄

联系电话

工作单位或家庭住址：
意见及投诉内容：

投诉受理人： 受理日期： 年 月 日

处
理
情
况

被投诉部门陈述或核实：

负责人签名： 年 月 日

质量部门意见：

负责人： 年 月 日
门店负责人意见：

签字： 年 月 日

门店客户满意度征询表

编号：
满意度
项目
环境
面貌
品种
齐全
商品
质量
商品
价格
服务
项目
服务
质量
说明：本征询表共有六项内容，您可以根据自己的感受，对各项内容进行评价（在相应的空格中打√即可）
满意

较满意

一般

不满意

具体事例及建议：

被征询单位：（盖章） 年 月 日
处理情况：

经办人签名： 年 月 日

计量器具、温湿度监测设备定期校准或检定记录
设备名称

生产厂家

启用日期

校准或检定单位
证书编号
校准或检定人员
校准或检定日期
负责人员

药品供货单位质量管理体系评价表格
企业名称

地址

法定代表人

质量负责人

邮编

电话

营业执照编号

许可证编号

经营方式

生产经营范围

GMP或GSP证书编号

年销售额

销售人员

电话

传真

邮箱

拟供品种

依法经营情况

首营
企业
资格
审核
许可证复印件

营业执照及其年检证明复印件

GMP或GSP认证证书复印件

相关印章、随货通行单（票）样式

开户户名、开户银行及账号

《税务登记证》和《组织机构代码证》复印件

销售人员
资格核实
加盖供货单位公章原印章的身份证复印件

加盖供货单位公章原印章和法定代表人
印章或签名的授权书

评价部门意见

部门负责人： 年 月 日
国家药品质量公报
该单位本年度生产、经营品种未列入生产经营假劣药品单位名单
省、市级药品质量公报
该单位本年度生产、经营品种未列入生产经营假劣药品单位名单
省、市级新闻媒体报道
该单位本年度未被报道生产经营假劣药品或发生重大药品质量事故
现场考察
考察结果：

考察人员： 考察时间：
评价结论

质量负责人： 时间：
首营品种审批表
药品名称

剂型

规格

装箱规格

批准文号

储存条件

有效期

供货单位

生产厂商

《药品生产许可证》号

GMP证书号

适应症

出厂价

批发价

零售价

销售人员

电话

传真

质量状况

药品合法性审核
是否提供加盖供货单位公章的药品生产或者进口批准证明文件复印件
是 （ ） 否（ ）
业务部门
意见
负责人： 年 月 日
质量管理部意见
负责人： 年 月 日
实地考察

考察意见：

考察人员： 年 月 日
质量负责人意见
负责人： 年 月 日

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