肠结核与结核性腹膜炎接诊处理指南.doc

一 肠结核和结核性腹膜炎接诊处理指南
I 常用知识
I.1 胃肠道结核的好发部位
消化道结核大多数继发于肺结核，原发性少见。病灶最常位于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、胃和食管。
I.2 肠结核的病理分型
溃疡型：受累肠壁淋巴组织出现干酪样坏死、进而形成溃疡，边缘不整，深浅不一，可因慢性穿孔形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘，肠管因纤维组织增生可形成环形狭窄。血管有闭塞性内膜炎，大出血少见。
增生型：多局限在盲肠，肠壁局限性增厚变硬，常有瘤样肿块，可引起梗阻。
混合型：病理所见是上两型的综合。
I.3 结核性腹膜炎的病理分型
渗出型：腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物及黄白色或灰白色小结节，腹腔内浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，草黄色、淡血性或乳糜性。
粘连型：腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢粘连，常出现肠梗阻。
干酪型：腹腔内脏器间相互粘连，分隔成内有混浊积液的小房，伴干酪样坏死的组织，形成结核性脓肿，可形成窦道可瘘管。
混合型：有两种以上的上述病变并存。
I.4 提示肠结核或结核性腹膜炎的临床表现
青壮年有肠外结核，主要是肺结核；临床表现腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹块、原因不明的肠梗阻、腹水、腹壁柔韧感及原因不明的发热2周以上；X线钡餐有回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩、肠粘连征象；PPD试验强阳性；以单核细胞为主的渗出性腹水，一般细菌培养及找瘤细胞均阴性。
I.5 结核的确诊条件
病变组织细菌培养或动物接种证实有结核杆菌生长；病变中可找到结核杆菌；镜下见有结核结节以及干酪样变化；手术确实发现病灶、采取肠系膜淋巴结活检，证实有结核病变。临床表现典型者抗结核治疗2周以上有效也可确诊。
肠结核的主要并发症
II 医嘱处理
II.1 一般检查
血、尿、粪常规，粪检结核杆菌；血沉，PPD试验。
II.2 病原菌诊断
腹水涂片找结核菌及其培养阳性率低。腹水、瘘口分泌物、大便粘液、活检组织及脓液行结核杆菌PCR有助于提高诊断率。
II.3 腹水检查
参见肝硬化腹水章节。
II.4 器械检查
II.4.1 结肠镜
可以直接观察粘膜病变，有时小块活检得不到位于粘膜下的肉芽肿，或可结合内镜细针抽吸细胞学检查获得诊断。肠镜下的典型表现包括不规则、环形及放射状溃疡；病灶范围可侵及回盲瓣；呈结节样增生；炎性假息肉和肠腔环形狭窄。肠结核因始发于粘膜下层和淋巴管，活检不易取到病灶，而在溃疡旁堤样隆起的内侧缘和增生型结节顶端同一部位多次深凿活检可提高阳性率。
II.4.2 腹腔镜
对伴有渗出型结核性腹膜炎的病例有价值。一般适用于有游离腹水者，对广泛腹膜粘连者属禁忌。
II.4.3 腹部B超
可以发现少量腹水及行穿刺定位，对腹部包块鉴别也有帮助。
II.4.4 X线检查
腹部平片或可发现钙化的肠系膜淋巴结结核。X线钡餐可能发现肠粘连、肠瘘、肠腔外肿块；肠结核可有钡影跳跃征(stierlin sign)，即病变肠段排空过快充盈不佳而其上下的肠段则充盈良好。肠结核和克罗恩病均可有“节段性”病变，仅发现鹅卵石征或线样征更提示克罗恩病。钡灌肠不能了解回肠情况，必要时应行全消化道造影。
II.5 一般处理
加强休息和营养，适当用脂肪乳剂和氨基酸静脉内高营养治疗。
II.6 药物治疗
抗结核化疗应取得患者的知情同意书。注意早期、联用、适量、规律和全程应用的原则。
II.6.1 化疗药物
链霉素(S)：影响结核菌蛋白合成，主要作用于胞外菌。0.75-1.0，im，qd。50岁以上或肾功能减退者用0.5-0.75，im，qd。孕妇慎用。可出现眩晕、耳鸣、耳聋，还可出现皮疹、药物热等过敏反应。
异烟肼(H)：抑制DNA合成，阻碍细菌细胞壁的合成。用法0.3，qd。大剂量可能出现周围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制，转氨酶升高。可用维生素B6对抗周围神经炎，但可能影响异烟肼疗效。
利福平(R)：抑制mRNA合成。用法0.45，qd。可有肝功能损害。
吡嗪酰胺(Z)：杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌，用法0.5，tid。可能引起高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝功能损害。
乙胺丁醇(E)：抑菌药。25m/kg，qd。不良反应少，大剂量可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点，一般停药可恢复。
氨硫脲(T)：用法50mg，bid。不良反应包括胃肠道症状、肝肾损害、骨髓抑制、过敏反应和神经系统症状。
利福定(D)：用法0.15，qd，和利福平有交叉耐药。
对氨基水杨酸(P)：抑菌药，用法4.0，bid。因常引起胃肠道反应，宜饭后服。
II.6.2 肺外结核化疗方案(1988,WHO)
对怀疑有耐药菌感染或原发高耐药率地区的初治患者：2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR；对能接受全程督导的初治患者：2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2；对经济困难的初治患者：2SHRZ/6HT。
对病情轻的患者，可以选用简易方案：2SHR(D)/4HR(D)；6HR、12HP、9HD。
II.6.3 复发患者的处理
短期规律用药后自行停药而复发者，应在严格督导下原方案治疗9个月；用较简易方案或无规律用药而复发者，则需另定方案。

III 病历书写要点
III.1 本病特点
青壮年多见，时有便血和穿孔。可合并肺结核、闭经；内镜见病灶为非连续性，好发于以回盲部为中心的小肠、大肠；病灶特点为横行溃疡(环状)或地图状，深浅不一，常有围堤状隆起，有粘膜集中，假憩室。病理检查炎症布全层，无裂沟，镜检见干酪型肉芽肿，肠系膜淋巴结常可见。无恶变，抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阳性，抗结核治疗有效。
III.2 症状特点
肠结核80%以上有慢性隐痛，部位和病变位置有关。进食后因可因胃结肠反射，肠蠕动加强及肠痉挛而诱发或加重疼痛，腹泻或呕吐后，疼痛可暂时缓解。并发肠梗阻或穿孔时，腹痛突然加重。结核性腹膜炎早期腹痛不明显，也可全程无腹痛。
常有腹泻，多出现在腹痛后，大便可呈稀水状、糊状或脓血便，常于清晨排便。部分病人只有便秘而无腹泻。便秘和腹泻交替常被认为是肠结核典型症状。
可有结核毒血症的全身表现，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、体重下降。
腹胀可由结核毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱引起，并不一定有腹水。
III.3 体征特点
因病变发生的部位、范围及程度，可有不同的体征。常见右下腹肿块，位较深，质地硬，表面不平，有压痛，相对固定。合并肠梗阻、肠穿孔、局限性腹膜炎时可出现有关体征，如肠鸣亢进、肠型、压痛及反跳痛等。
III.4 鉴别诊断
III.4.1 克罗恩病
青壮年多见，便血少见，穿孔少有，常合并痔疮、肛裂、肠壁脓肿。内镜所见病灶为非连续性(节段性分布)；好发于以回肠末端为中心的回盲部、升结肠；病灶呈纵行溃疡，深凿见被覆厚白苔及粘液，可见铺路石样粘膜病变。病理检查炎症布肠壁全层，常有裂沟，可形成瘘管，镜检见非干酪型肉芽肿，肠系膜淋巴结偶见；偶有恶变；抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阴性；抗结核治疗无效。
III.4.2 结肠癌
中老年多见，常有便血，偶有穿孔，常合并贫血、肠梗阻；内镜所见病灶局限某一肠段；好发于直肠、回盲部、升结肠；病灶呈不规则溃疡，表面粗糙，质脆易出血；病理检查炎症布肠壁基层及全层，无裂沟，镜检见癌细胞团，抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阴性；抗结核治疗无效。
III.4.3 以腹水为主要表现
鉴别诊断见肝硬化腹水章节。
IV 外科手术的相关问题
肠结核和结核性腹膜炎的手术适应证包括：完全性肠梗阻；急性肠穿孔或内科治疗无效的慢性肠穿孔；肠道大量出血内科治疗无效；和腹腔肿瘤或其他原因引起的急腹症不能鉴别。
对诊断不明病例，剖腹探查活检是最后果用且最可靠的确诊方法。肠结核手术时，术中可发现大肠肿块伴腹腔内多发大小结节，酷似恶性肿瘤广泛转移。肠结核常合并有肠系膜淋巴结肿大。抗结核治疗可以使肠壁肉芽肿减少和萎缩，但不能使淋巴结的干酪样坏死消失，因此对于怀疑肠结核的病例，术中应常规切除部分肠系膜淋巴结送病理检查，以免误为大肠癌淋巴结转移而行结肠癌根治术。

21 / 21
二 急性上消化道出血接诊处理指南
I 常用知识
I.1 失血量的临床评估
心率(次/min)
收缩压(mmHg)
休克指数
失血量(%)
70
140
0.5
0
100
100
1.0
30
120
80
1.5
30-50
140
70
2.0
50-70
I.2 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)
指标
分级
1
2
3
4
血液丢失(ml)
<75

0-2000
>2000
血液丢失(%bv)
<15%
15-30%
30-40%
>40%
脉率
<100
>100
>120
>140
血压
正常
正常
下降
下降
脉压
正常或增加
减低
减低
减低
呼吸率
14-20
20-30
30-40
>35
尿量
>30
20-30
30-40
>35
精神状态
轻度焦虑
中度焦虑
焦虑和意识模糊
意识模糊和昏睡
液体补充
晶体样液
晶体样液
晶体样液和血液
晶体样液和血液
I.3 英国胃肠病学会推荐的部分术语
I.3.1 再出血
是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。
I.3.2 不能控制的活动性出血
6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。
I.4 Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
评分
0
1
2
3
年龄(岁)
<60
60-79
≥80

生命征
SBP>100mmHg，P<100次/分
P>100次/分，SBP>100mmHg
SBP<100mmHg，P>100次/分

伴发病
无

心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病
肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
诊断
食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象
所有其他诊断
上消化道恶性疾病

显著近期出血迹象
无或有黑点

上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血

总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性
I.5 有关出血临床评估的注意事项
以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用b受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。
I.6 紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。
I.7 急性消化道出血的血制品选择
输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。
I.8 上消化道出血的共同处理原则
I.8.1 迅速稳定患者的生命体征
对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。
I.8.2 评估出血的严重程度
评估失血量，判断出血的严重程度。
I.8.3 判断出血部位
有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。
I.8.4 判断出血原因
除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。
I.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案
急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。
II 医嘱处理
II.1 饮食处理
内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。
II.2 一般检查
血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。
II.3 内镜检查
溃疡出血的内镜下发现和住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。
II.4 抑制胃酸药物
迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。
II.5 洗胃止血
不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15°C以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。
II.6 生长抑素
可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgQ12h持续iv.用以门脉高压出血
II.7 三腔二囊管
不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。
II.8 氨甲环酸
纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。氨甲环酸可能引起心脑肺等多脏器的血栓形成。
II.9 血管加压素
仅用于曲张静脉破裂出血。初始剂量0.4U/min，最大可增至1.0U/min。动脉血压稳定后可和硝酸甘油合用。硝甘可含服，0.6mg，q1/2h，也可静脉用，40mg/min起，每15min加40mg/min，最大至400mg/min，维持动脉收缩压100mmHg。可能因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、肠系膜及外周缺血。
III 病历书写要点
III.1 部分少见疾病或特殊体征
黑棘皮病提示胃腺癌；口唇粘膜黑斑提示Peutz-Jeghers综合征；毛细血管扩张除见于肝病外，也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征。
III.2 部分特殊病史特点
有腹主动瘤修补术史需除外腹主动脉小肠瘘；有鼻出血史或家族史及毛细血管扩张体征时，应考虑遗传性毛细血管扩张症。
III.3 拟诊讨论策略
首先确定上消化道出血是否存在，再根据共同处理原则I.8.2至I.8.4的内容对病情进行分析，病因讨论除常见的消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌外，还需要对一些相对少见的出血原因进行鉴别。
III.3.1 门脉高压性胃病
门脉高压患者非静脉曲张性出血的最常见原因，多为慢性隐性失血，内镜下表现多发红斑区呈蛇皮样外观；其病理基础是胃粘膜下静脉的扩张扭曲以及胃粘膜血管的扩张，但无慢性炎细胞浸润。治疗的关键是降低门静脉压而不是制酸及保护胃粘膜。
III.3.2 十二指肠炎
占上消化道出血的9%，糜烂性十二指肠炎可以消化道出血为唯一症状。
III.3.3 出血性食管炎
占上消化道出血的2%-8%，最常源于反流，也可继发于感染、药物所致的损伤、摄入腐蚀物、异位胰腺及放疗。
III.3.4 食管贲门粘膜撕裂综合征
占上消化道出血的5%-15%，好发于恶心、心肺复苏、咳嗽、提重物、用力排便、分娩、呃逆等腹内压急剧升高的情况，呕吐不是必备症状，常在72小时内愈合，内镜下表现有粘膜上红色或白色的纵行裂隙。治疗以支持治疗为主，75%-90%可自愈。可考虑内镜治疗、介入血管栓塞、撕裂粘膜叠层缝合或局部切除。
III.3.5 血管发育不良
表现为粘膜和粘膜下的静脉和毛细血管壁薄、扩张，是老年人慢性间歇性或急性下消化道出血的常见原因，和真性动静脉畸形不同，后者多于青少年时期发病。可见于慢性肾功能不全。可能是继发于结缔组织异常的获得性疾病。内镜下表现为扁平或圆形、边缘不规则略突起的红斑样病变，偶有周围苍白圆。治疗可选择雌孕激素联合治疗(提高凝血活性和血管内皮完整性)、外科手术、选择性动脉内注射缩血管药或栓塞以及内镜下注射硬化剂或电凝。
III.3.6 Osler-Weber-Rendu综合征
即遗传性出血性毛细血管扩张症。为常染色体显性遗传，75%可问出家族史。血管畸形可以毛细血管扩张、真性动静脉畸形和动脉瘤3种方式存在。消化道出血的特点是慢性、复发性、无痛性。治疗以支持治疗为主，可在内镜下分期分批处理病灶。有报道雌激素治疗有效。手术治疗应尽量避免。
III.3.7 胃窦血管扩张
即西瓜样胃，内镜下表现为多血管的胃窦皱襞，似纵行血管覆盖于幽门部。多见于老年女性，虽常为特发性，但也可能和原发性胆汁性肝硬化、硬皮病等有关。组织学特点和门脉高压性胃病相似，但前者有特征性的粘膜内毛细血管纤维栓子。治疗主要选择内镜下多次热探头闭塞病变血管，也可考虑手术切除。
III.3.8 胆道出血
仅不足40%出现右上腹痛、黄疸和消化道出血三联征。胆管损伤后的出血可迟至数周至数月后才发现。多数情况下胆管出血较严重需外科手术或介入治疗。
III.3.9 Dieulafoy单纯性溃疡
即曲张性动脉瘤，占上消化道出血的0.2%-6.7%。特点为突发的无痛性、间歇性出血，常为大出血。出血为小至针尖样的胃粘膜缺损处大的、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致，周围粘膜形态正常。内镜发现病变时应尽量镜下电凝或硬化剂止血。
IV 外科治疗的时机和内镜治疗
IV.1 主要手术适应证
虽大量输液复苏并输全血3单位以上仍持续低血压；内镜找不到静止的出血部位；稳定后再出血（二次内镜未能控制）；持续慢性出血需每日输全血3个单位；主动脉肠管瘘出血。
IV.2 次要或相对手术适应证
罕见血型，交叉配型困难；入院时休克；年龄大或合并多种内科疾病；慢性消化性溃疡，尤其是胃溃疡引起的出血。
IV.3 连续非手术治疗控制出血的适应证
急性粘膜糜烂出血；药物所致的溃疡；食管贲门粘膜撕裂；年轻或相对健康者。
IV.4 内镜止血指征
食管曲张静脉出血；有近期出血迹象的溃疡，不论是喷射状、渗血性活动性出血，还是无出血的可见血管或有血凝块附着，均应进行内镜治疗。内镜检查显示溃疡基底洁净和溃疡内有黑或红色出血点的患者发生再出血的危险性小，不应进行内镜治疗。
IV.5 内镜止血分类
IV.5.1 注射治疗
出血点四周注射1：10000肾上腺素溶液，然后注入出血血管，总共注射4-16ml。止血成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。
IV.5.2 热治疗
使用热探头和多极电凝(BICAP)，重复操作直至止血和形成黑色区域。也可选择联合加压(填塞)和热处理。BICAP的效果和热探头相似。氩等离子凝固可能有效，仍需证实。肾上腺素注射联合热探头对活动性动脉出血效果较好。
IV.5.3 止血夹
对大血管活动性出血尤其有效，但难以用于部位不易到达的溃疡。

三 脂肪肝接诊处理指南
I 常用知识
I.1 定义
脂肪肝是病理概念，指以甘油三酯为主的脂肪在肝脏过度沉积，超过肝脏总重量的5%或光镜下30%以上的肝细胞含脂肪滴。在大体上可分为均匀型和不均匀型，镜下可分为大泡型和小泡型。
脂肪性肝病(fatty liver disease)是临床概念，指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征，病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。临床上根据过量饮酒史的有无分酒精性脂肪性肝病(简称酒精性肝病，alcoholic liver disease，ALD)和非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)。丙型肝炎、自身免疫性肝病、Wilson病等亦可导致肝脂肪变，但因其病变主体在汇管区，且有特定疾病命名，故不属于脂肪性肝病的范畴。
I.2 NASH的临床诊断标准
凡具备下列第1～5项和第6或第7项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝。
1. 有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等；
2. 无饮酒史或饮酒折合酒精量每周<40g；
3. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等；
4. 除原发病临床表现外，可出现乏力、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；
5. 血清转氨酶可升高，并以ALT为主，可伴有GGT、蛋白和尿酸等增高；
6. 肝脏组织学有典型表现；
7. 有影像学诊断依据。
I.3 NASH的临床分型诊断
I.3.1 单纯性脂肪肝
凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1—4项；
2. 肝功能检查基本正常；
3. 影像学表现符合轻、中度脂肪肝；
4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝，无明显肝内炎症和纤维化。
I.3.2 非酒精性脂肪性肝炎
凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1—4项；
2. 血清ALT和(或)GGT高于正常值上限的1.5倍，持续时间大于4周；
3. 有影像学诊断依据；
4. 肝脏组织学诊断证实。
I.3.3 脂肪性肝纤维化和(或)肝硬化
凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1～4项；
2. 肝功能和血清肝纤维化标志可正常或异常；
3. 影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化；
4. 肝脏组织学诊断证实。
I.4 NASH的Brunt分级和分期(1999)
非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoho1ic steatohepatitls，NASH)组织学改变是中度或中度以上大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性，可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪肝肝纤维化(该提法有争议)和肝硬化。
根据肝组织内炎症坏死程度及其进程，NASH可分为非活动性、慢性和亚急性三种类型。非活动性NASH是单纯性脂肪肝或单纯性脂肪肝合并轻度非特异性炎症，一般不会并发肝纤维化；亚急性NASH常和减肥手术所致体重急剧下降或应用某些抗有丝分裂类药物有关，可在短期内并发亚急性肝衰竭和失代偿期肝硬化。
I.4.1 分级
I级：肝细胞大泡性脂肪变性累计66%以上，腺泡III区偶见气球样变，偶有中性粒细胞浸润，汇管区无炎症；2级：不同程度的肝细胞脂肪变性，腺泡III区肝细胞明显气球样变，腺泡及汇管区有慢性炎症；3级：全腺泡脂肪变，腺泡III区肝细胞气球样变，排列紊乱，腺泡及汇管区炎症明显。
I.4.2 分期
1期：腺泡III区窦周纤维化；2期：腺泡III区窦周纤维化，并有汇管区周围纤维化；3期：除以上纤维化外还有桥状纤维化；4期：肝硬化期。
I.5 目前对脂肪肝发病机制的认识
长期高脂饮食，血中游离脂肪酸增高，肝合成TC随之增加。TC以极低密度脂蛋白(VLDL)的形式转运出肝脏，当VLDL合成/分泌缺陷，或肝脏合成TC的能力大于VLDL转运能力时，即引起脂肪在肝脏内蓄积。当肝组织学改变以肝细胞脂肪变性为主，而不伴有肝细胞坏死、炎症、纤维化或肝硬化的病理状态时，称为单纯性脂肪肝。
非酒精性脂肪性肝炎(NASH)可能和脂肪集聚(第一次打击)胰岛素抵抗和氧化应激引起的脂质过氧化损伤(第二次打击)有关。肥胖者多有胰岛素抵抗，脂肪酸在线粒体b氧化减弱，在微粒体及过氧化体中b氧化增强，自由基或活性氧产生增加，引起细胞凋亡、炎症反应，以及诱发肝纤维化的星状细胞激活。
其他可能引起脂肪肝的原因有：雌激素、皮质醇、生长激素、胰高糖素、胰岛素及胰岛素样生长因子等可能通过改变能量代谢来源而诱发脂肪肝形成；饮食、营养状态、食物污染及肝炎病毒感染；乙醇脱氢酶(ADH)、细胞色素P450 2E1和醛脱氢酶(ALDH)等和乙醇代谢有关的酶存在遗传多态性；免疫反应；和脂质代谢有关的肝窦内皮细跑(肝筛)结构和功能的变化；缺氧和肝微循环障碍引起肝细胞缺血坏死，诱发肝硬化。
I.6 饮酒和脂肪肝分型
饮酒量男性小于30g/d(女性20g/d)通常不会发生脂肪肝。对于中等度饮酒的脂肪肝患者，肝活检也难以准确区分ALD或NAFLD，此时有必要戒酒后再重新评估病因。在一些人群中(例如大量饮酒的肥胖个体)ALD和NAFLD可以并存，而NAFLD可能也必须禁酒，因为少量酒精也可能加重病情。
I.7 NAFLD的高危人群
肥胖症、2型糖尿病、高甘油三酯血症、体重增长过快、体重急剧下降(特别是原先肥胖者)，和胰岛素抵抗有关的特殊综合征(如脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征)，先天性脂质代谢异常，全胃肠外营养、再次喂养综合征(refeeding syndrome)，应用胺碘酮、硫氮卓酮、三苯氧胺、皮质类固醇和某些抗病毒药物，以及经常接触有机溶剂等工业毒物和生物毒素者。
虽然NAFLD好发于肥胖、糖尿病、高脂血症的中年女性，但是儿童、男性、体重及血糖和血脂均正常者也可发生脂肪肝，并且约有20%的脂肪肝不能明确其病因(即隐源性脂肪肝)。因此，对于无其他原因可解释的无症状性血清ALT持续增高、持续性肝肿大、以及放射影像学发现的脂肪肝患者，应高度怀疑NAFLD的可能。
I.8 PGA指数
PT-GGT-Apo A1指数计0-12分，当PGA指数<2，肝硬化的可能性为0，正常肝脏或肝组织学轻度异常的概率为83%；PGA指数>9，正常肝脏或轻微肝组织学改变的概率为0，肝硬化的可能性为86%。有助于慢性肝病纤维化和肝硬化的诊断。
PGA指数计分标准
记分
PT(INR)
GGT(IU/L)
ApoA1(g/L)
0
<12.5
<20
≥200
1
12.5～14.1
20～49
175～199
2
14.2～16.5
50～99
150～174
3
16.6～19.9
100～199
125～149
4
≥20
≥200
≤125
I.9 脂肪肝的诊断步骤
根据B超等影像学结果判断是否有脂肪肝；根据实验室检查及肝活检判断是单纯脂肪肝还是脂肪性肝炎；根据饮酒、糖尿病、高血脂、药物或毒物接触史及体重等判断病因；和病毒性肝炎、肝豆状核变性、血色病及自身免疫性肝炎鉴别，非均匀型还应和肝占位鉴别。
I.10 NAFLD的诊断条件
B超和(或)CT有弥漫性脂肪肝的典型改变或肝组织学所见视野内1/3以上肝细胞有大泡性为主的脂肪变；令人信服的极少或从不饮酒的证据；血清HBeAg、HBVDNA、HCVRNA阴性；排除肝豆状核变性、糖原累积病、自身免疫性肝病，原发性NAFLD的诊断尚需排除导致继发性NAFLD的常见病因，如营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等。
II 医嘱处理
II.1 一般检查
临床生化检查和各型病毒性肝炎病原学检查。
非酒精性单纯性脂肪肝肝功能多无明显改变，酒精性脂肪肝AST/ALT比值常大于2.0，3.0以上更提示诊断。在NASH，AST和ALT比值更常小于1.0。
酒精性脂肪肝有1/4，NASH约1/8伴高胆红素血症，但很少超过85.5mmo1/L。
由于酒精对微粒体酶的诱导，约半数的酒精性脂肪肝GGT/AKP比值>5.0。
各种原因的脂肪肝均可能有高血脂和高血糖，但更多见于非酒精性脂肪肝。
NASH半数以上可出现铁蛋白及转铁蛋白饱和度明显升高，在排除血色病等铁代谢障碍疾病的情况下，有助于NASH的诊断。
和肥胖、2型糖尿病等有关的营养过剩性脂肪肝胆碱酯酶活性显著增高，且和肝内脂肪浸润程度密切相关，但酒精性脂肪肝、营养不良性脂肪肝以及病毒性肝炎等其他肝病，血清胆碱酯酶活性多不升高，甚至有所降低。
载脂蛋白A1(Apo A1)、载脂蛋白B100(ApoB100)或b-球蛋白、各种结合胆汁酸及其总量，以及肝脂酶和脂蛋白脂肪酶等的血清水平在单纯性脂肪肝(特别是营养过剩性脂肪肝)时常常升高，可能有助于早期诊断。Apo A1是嗜酒者肝纤维化和肝硬化的良好指标，其和肝组织损伤程度密切相关，在脂肪肝时达到峰值，随着纤维化的出现渐下降，至严重肝硬化时降至最低水平，对嗜酒者肝纤维化诊断的预测价值高于层粘蛋白和血清III型胶原前肽。
II.2 影像学检查
是诊断脂肪肝的有力手段，但现有影像学方法不能判断脂肪肝时炎症和纤维化的有无，且无法准确判断肝功能受损的严重情况及其病因。因此，影像学检查不能对NAFLD进行临床病理分型。
II.2.1 B超检查
特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点，肝静脉和门静脉分支变细变窄，显示不清，肝深部的回声衰减加重。
II.2.2 CT检查
CT是诊断脂肪肝的最佳影像手段。CT显示脂肪肝的肝实质弥漫性密度降低，以肝脾CT比值小于1作为诊断脂肪肝的标准。据CT值将脂肪肝分为轻(28-64HU)、中(12-44HU)、重(<12HU)。据血管相对密度判断，轻度为肝血管湮没；中度为肝血管反转显示，和肝实质对比部明显；重度为和肝实质形成明显反差。
II.2.3 MRI检查
MRI对于脂肪肝的诊断价值较小，主要用于鉴别诊断。可显示肿瘤和血管的关系，利用脂肪抑制技术，可准确发现肝内脂肪浸润，也能检测含脂病灶，有助于鉴别肝癌脂肪变性和肝血管平滑肌脂肪瘤。
II.3 肝组织穿刺活检
脂肪肝在组织学上分为大泡性和小泡性。程度上脂肪变性的肝细胞在轻度占30%-50%，中度占50%-75%，重度占75%以上。NASH的组织学诊断标准为：肝细胞脂肪变性，点状坏死，气球样变，炎性细胞浸润，窦围纤维化有或无Mallory小体。
II.4 非药物治疗
最重要的治疗是去除病因。如戒酒，控制血糖，控制血脂，停用有肝脏毒性的药物等。
减重，可采用减食疗法，即日摄取热量5000-7500KJ；低热能疗法，日摄取热量2500-5000KJ。蛋白质摄入占总热能15%-20%，脂肪占20%~25%，余为碳水化合物。食物种类优先保证优质蛋白质食物及新鲜绿叶蔬菜，控制食糖、各种甜食及高热能食物，如含糖量高的蔬菜、水果、胡萝卜、土豆、芋头、山药、粉条、巧克力、甜点心等，少吃或不吃煎炸等油类含量高的食品，适当选用含有甲硫氨基酸丰富的食物，如小米、莜麦面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜头、海米、干贝、淡菜等食品可促进体内磷脂合成，协助肝细胞内脂肪的转变。限制食盐，每天以6克为宜。适量饮水，以促进机体代谢及代谢废物的排泄。
适当有氧运动，每周3～5d，每次持续30min左右，使心率约在170－年龄，重在坚持。但恶性营养不良、全身消耗性疾病、胃肠外营养药物、酒精、毒物引起的脂肪肝及妊娠脂肪肝应限制运动，对并存严重并发症，如糖尿病性肾病，严重心脑血管病、肝肾功能降低等要禁忌运动疗法。
II.5 药物治疗
无特效。维生素E、多不饱和卵磷脂、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸及二甲双胍等均不肯定的治疗效果。降脂药本身有肝损害，对血脂明显升高可慎用。肥胖基因的产物“瘦素”(leptin)可用于治疗脂肪肝，但肥胖者多有瘦素抵抗，效果并不十分理想。
多价不饱和卵磷脂(易善复)：为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂，可降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴随的炎症和纤维化，但因富含亚油酸，对不能戒酒者应慎用。2粒，tid；或10-20ml/d，静注。
S-腺苷甲硫氨酸(思美泰)：通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘性，通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽、硫酸根及牛磺酸水平，对恶性营养不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效。初始治疗：500～l000mg/d，肌内或静脉注射，共2周；维持治疗：1000～2000mg/d，口服。
熊去氧胆酸，有类似胆固醇树脂消胆胺的作用，可降低血脂，并可稳定肝细胞胺和抑制单核细胞产生细胞因子。
硫普罗宁(凯西莱)为巯基类，可防治化学物质所致的肝损伤，加速酒精在体内的排泄，防止三酰甘油的堆积。
水飞蓟类药物可对酒精性和药物中毒性肝损害有较好的疗效。
葡醛内酯可抑制肝糖原的分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少，降低血清转氨酶。
胆碱和L-肉碱：仅适用于相关的营养不良性脂肪肝。常用的制剂有：氯化胆碱，0.3～1.0g/次，po,tid。复方胆碱，每支2ml，qd或bid，肌注。蛋氨酸：每次1～2g，tid。国内常用东宝肝泰片，其主要成分为：蛋氨酸、重酒石酸胆碱、维生素B12等九种药物。用法为1次3片，每日3次。
抗炎治疗：酒精性肝病患者常因小肠细菌过度生长而有高内毒素血症，TNF-a水平也明显升高；并因此激活Kupffer细胞，进一步引起肝损害。调节肠道菌群，应用抗TNF-a抗体及TNF-a受体拮抗剂等可能有效。
糖皮质激素：仅用于重度患者，可以显著改善病人的短期生存率，但能否预防，延缓肝纤维化进展及改善长期生存率尚不明确。对于肾功能明显损害的患者，合并急性未控制的感染、胃肠道出血、胰腺炎、难以控制的糖尿病者为应用皮质激素的禁忌症。
III 病历书写要点
III.1 本病特点
起病隐匿，临床表现轻微且无特异性，少数患者可有乏力，上腹不适或肝区不适，体检可发现患者肝脏肿大。
III.2 拟诊讨论策略
判断是否脂肪肝的高危人群(参见I.7)；根据影像学检查判断脂肪肝是否存在；根据病史判断脂肪肝和酒精的关系(参见I.6)；排除病毒性(特别是HCV)、自身免疫性和代谢遗传性因素在内的、可伴有肝脂肪变表现的其他特定肝病(参见I.10)。
IV 脂肪肝的预后
非酒精性脂肪肝预后良好，约25%可能发生肝纤维化，1.5%-8%发生肝硬化，但即使肝硬化的预后也比病毒性、酒精性肝硬化好，罕见肝癌的发生。早期发现，及时治疗，可以完全恢复正常。
当脂肪肝发展至晚期肝硬化时，进行原位肝移植是唯一可行的方法。临床发现NASH病人病人在移植后又发生肝脂肪化，部分甚至出现NASH复发。其原因仍不明确，考虑系由于持续性高三酰甘油血症、糖尿病及应用皮质类固醇激素治疗等引起的。
V 参考文献
1. 贾继东, 尹珊珊, 王宝恩. 脂肪肝的诊断和治疗. 中国预防医学杂志, 2002, 3(4): 342-343.
2. 陈国凤, 成军, 李莉. 脂肪肝的诊断研究. 世界华人消化杂志, 2002, 10(9): 1040-1042.
3. 范建高, 曾民德. 非酒精性脂肪性肝病的分类及其诊断策略. 中华肝脏病杂志， 2003, 11(2): 127-128.
4. 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪肝诊断标准(草案). 中华肝脏病学杂志, 2001, 9(6): 325.

四 胆道感染的内科接诊处理指南
I 常用知识
I.1 命名和定义
胆石病(cholelithiasis)是指发生于胆道系统任何部位和不同病理状况下的结石病，包括肝内胆管、