显微血管减压术围手术期电生理评估中国专家共识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/19/2020,#,显微血管减压术围手术期电生理评估中国专家共识,摘要,随着显微血管减压术,(MVD),在我国的广泛开展,围手术期神经电生理监测技术也不断 发展。为进一步提高我国,MVD,围手术期监测的规范性,特发布本专家共识。本共识从适应证、刺激 和记录方法、术中评估和预警、影响因素及临床应用推荐,5,个方面提出了建议,并对,MVD,术中神经电 生理监测方案的选择及记录要求提出了推荐性意见,供正在开展或准备开展术中监测的医师参考。,一、概述,显微血管减压术,(microvascular decompression,MVD),实施过程中,颅神经存在损伤风险。术中神 经系统监护,(intraoperative neuromonitoring),又称术 中神经电生理监测,(intraoperative neurophysiological monitoring),能够在麻醉状态下,根据运动和感觉传 导系统电生理信号的改变、脑皮质生物电的变化及 脑部血液灌注的情况,客观有效地评估患者的神经 功能状态。在手术过程中早期监测到可逆的神经功 能紊乱,根据预警信息及时采取有效措施,可防止永 久性神经损伤的发生。此外,神经电生理技术也越 来越多地运用于神经系统损伤的术前诊断支持、术 中监测及术后疗效评估。在,MVD,术中,神经电生理监测有助于提高手术治疗的有效率和安全性。目前,MVD,围手术期常用的神经电生理监测技 术包括脑干听觉诱发电位,(brainstem acoustic evoked potential,BAEP),、脑干三叉诱发电位,(brainstem trigeminal evoked potential,BTEP),、躯体感觉诱发电 位,(somatosensory evoked potential,SSEP),、肌 电 图、异常肌反应,(abnormal muscle response,AMR),、,ZL,反应,(ZL response,ZLR),等。,二、,BAEP,听力减退是,MVD,的常见并发症之一,13,。其 原因包括机械损伤,(,压迫、撕裂、剪切、牵拉,),、缺血 性损伤,(,内听动脉痉挛,4),及热损伤,(,电凝热灼 伤,56),。术中,BAEP,可以为手术团队提供早期预 警,及时提醒术者调整操作使神经组织恢复功能并 避免进一步损伤,7,。,BAEP,头皮记录电极根据脑电图国际,1020,系 统进行放置,通常以头顶电极,(Cz),为阳极,耳垂或 耳屏前,(Ai,、,Ac),为阴极。通常可以记录到,5 7,个波 峰向上的波形,用罗马数字进行标记,8,。由于,I,、,III,、,V,波较为稳定,常用于术中监测。每个峰的潜伏 期为刺激开始到波峰的时间,单位为,ms,。这些波形 分别与脑干听觉通路上的特定解剖部位相对应,:I,波对应耳蜗神经远端,II,波对应耳蜗核和耳蜗神 经近端,III,波对应上橄榄核,IV,波对应外侧丘系,V,波对应中脑下丘,VI,波对应内侧膝状体,VII,波对应 听觉皮质。除了反映听觉通路的传导,BAEP,还可 以提供脑干功能的相关信息。虽然对通过头皮记录 的,BAEP,的起源和确切机制仍然存在争议,无法仅 根据,BAEP,的变化精确定位到特定结构,但有临床 证据表明,BAEP,是手术操作引起听觉通路改变和 功能障碍的高度灵敏的指标,其波形变化可以作为 传导通路功能变化的直接证据。因此,BAEP,仍然 是耳蜗神经监测的重要手段。,BAEP,(,一,),适应证,三叉神经、面神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走 神经、副神经、舌下神经,MVD5,7,9,。,BAEP,(,二,),刺激和记录方法,1.,刺激强度,:,术中监测通常选用宽带交替性咔 嗒音。刺激强度可根据个人术前听阈及手术室记录 环境综合决定。使用足够刺激强度来获取诱发电位 的最大波幅,通常采用的刺激强度为,60 70 dB,正 常听力级,(normal hearing level,nHL);,若术前存在 听力下降,则需要增强为,90 100 dB nHL,。对侧耳 使用,30 35 dB nHL,的空白音干扰以消除骨传导的 交叉反应。,BAEP,2.,刺激频率,:,在记录环境允许的情况下,尽量选 择较高的刺激频率。通常为,20 50 Hz,且不采用,10 Hz,的倍数以避免干扰。如果得到的,BAEP,波幅 较低或难以记录,可以降低刺激频率。手术全程选 择相同的频率进行刺激。为了消除手术室电噪声,通常将信号叠加数百次以获得稳定可靠的波形。,3.,记录电极和带通,:,根据脑电图国际,1020,系 统进行摆放。标准摆放部位中,通道,1,为头顶电极 到同侧耳垂或乳突,(CzAi/Mi),通道,2,为头顶电极 到对侧耳垂或乳突,(CzAc/Mc),。还可以选择通道,3,即患侧耳垂或乳突到对侧耳垂或乳突,(AiAc,或,MiMc),以及通道,4,即头顶电极到非头部电极,(Cz Nc),如头顶电极到颈椎,(CzCv2),。由于,BAEP,的潜 伏期很短且波幅较小,时间单位设置为,ms(,扫描时 间为,1015 ms),灵敏度为,0 10 2 V/,格。系统 带通设置,低通滤波为,10 100 Hz,高通滤波为,1 5003 000 Hz,。,BAEP,(,三,),术中评估及预警,术中监测时,采用自身对照的方式比较术前基线和术中波形。麻醉诱导和体位摆放完毕后,首先 取得包含明确和稳定波形的基线数据,并在整个手 术过程中使用相同的刺激参数进行记录。,BAEP,监测指标包括,I,波、,III,波和,V,波的潜伏 期和波幅,还可以监测,I III,峰间潜伏期、,I V,峰 间潜伏期、,IIIV,峰间潜伏期及,V/I,波幅比,10,。,目前尚无统一、绝对的正常波形数据标准和报 警标准。预测术后是否会发生听力减退不能仅依赖 单个数值,而应根据多项指标综合判断,11,。其中,进行性的潜伏期延长和,(,或,),波幅降低被认为具有 重要临床意义,任何,10%,的潜伏期延长或,50%,的 波幅变化应积极查找原因。同时,需考虑全身情况 如脑脊液循环变化的影响,12,。,BAEP,在预测术后 听力减退方面灵敏度较高,但特异度相对较低,13,。,BAEP,(,四,),影响因素,1.,麻醉,:BAEP,通常不容易受到全身麻醉药的影 响,麻醉药引起的潜伏期短暂延长并不具有临床 意义。,2.,体温,:,体温降低可引起潜伏期和峰间潜伏期 的明显延长,且该变化随体温降低幅度的增加而加大,14,。,此外,BAEP,容易受到手术室内各种电器设备 的干扰。,BAEP,(,五,),临床应用推荐,1.,在脑干相关手术中,BAEP,的记录有助于评估 总体脑干功能,(3,级证据,C,类推荐,),。,2.,在大脑后循环有可能受损的手术中,BAEP,的 记录有助于评估总体脑干功能,(3,级证据,C,类 推荐,),。,3.,在桥小脑角手术及面神经、前庭蜗神经相关 的手术中,BAEP,的记录有助于评估前庭蜗神经功 能,(3,级证据,C,类推荐,),。,4.MVD,术中,V,波消失是术后听力减退的特定 指标,其预测灵敏度较高,(3,级证据,C,类推荐,),。,5.,术中,BAEP,出现,V,波波幅下降,50%,且恢复 差,强烈提示术后听力减退,(3,级证据,C,类推荐,),。,三、自发肌电图和触发肌电图,自发肌电图用于记录自发性的肌肉活动,用于 术中神经监测时,它能够在运动神经发生不可逆的 损害之前,识别手术引起的干扰及运动神经去极化。触发肌电图通过直接电刺激运动神经或神经根,在 相应的肌肉上记录到复合肌肉动作电位,主要用于 从肿瘤、纤维及脂肪组织中识别特定的颅神经或神 经根,以判断和保护颅神经及神经根结构与功能的 完整性。,自发肌电图和触发肌电图,(,一,),适应证,三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神 经、舌下神经,MVD,。,自发肌电图和触发肌电图,(,二,),刺激和记录,1.,刺激部位,:,自发肌电图不需要进行刺激,触发 肌电图需要通过使用双极或单极手持式探头直接电 刺激神经干。,2.,刺激强度和频率,:,通常使用波宽为,0 1 0 2 ms,的方波进行脉冲刺激,频率,1 3 Hz,共,4 8,次。刺激强度从,0,逐渐增加至能够记录到肌电图,通常为,1 3 mA,最大不超过,10 mA,。,3.,记录电极和带通,:,将记录电极放置于可能受 累神经支配的肌肉,(,表,1),。通常使用成对的针电 极。常用的滤波带通为,:,低频,2 30 Hz,最高不超过,50 Hz;,高频,10 30 kHz,通常不低于,3 kHz,。用于连 续肌电记录的扫描速度通常设定为,200 ms/,格,用 于记录触发性肌电图潜伏期时为,2 5 ms/,格。灵敏 度为,50200 V/,格。,自发肌电图和触发肌电图,(,三,),术中评估及预警,在,MVD,术中建议同时使用自发肌电图和触发肌电图进行监测。自发肌电图的连续记录可用于提 供早期预警。,1.,自发肌电图,:,通常情况下,神经未受到刺激时 自发肌电图应保持平直或静默。当手术操作可能导 致运动神经损伤时,自发肌电图会发生改变,因此,MVD,术中应进行神经功能的连续监测。对运动神 经的手术操作可能导致运动神经元轴突去极化,并 激活运动单位相对应的肌肉。此时记录到的运动单 位动作电位可表现为各种形态,术中可根据其特征来解释并预测手术操作可能引起的结果,也可以通过将肌电信号转化为音频信号来捕捉并判断异常监测结果。自发肌电图的连续记录可对神经接受的机械牵拉或热刺激进行早期预警。通常情况下,运动单位动作电位连续出现高频通常与神经受刺激有关,偶尔出现单个运动单位动作电位且与手术操作无明显相关则无需特别关注。但在极端情况下,简单的神经操作即使未诱发肌电活动也可能引起神经损伤,1516,。,自发肌电图和触发肌电图,2.,触发肌电图,:,触发肌电图通过复合肌肉动作 电位表示,为数个肌纤维中产生的动作电位总和。在手术过程中,对面神经、舌咽神经和迷走神经支配 肌肉进行肌电图监测可以防止术后发生面部麻痹、发音困难、吞咽困难等,1719;,以上症状多与术中神 经受到烧灼、牵拉或切断等有关,20,。术中可以通过 肌电图波形和潜伏期确定其起源。刺激三叉神经诱 发的复合肌肉动作电位,s,潜伏期通常,10%,或 皮层电位波幅降低,50%4041,。当出现达到预警标 准的变化时必须高度关注,当再次确认后给予报警。预警并采取干预措施时应综合考虑以下因素,:(1),诱发电位的易变性,;(2),麻醉药的使用,;(3),术前是 否存在神经损伤,;(4),诱发电位出现变化的速度,;(5),出现变化时所进行的手术操作。,上肢,SSEP,(,四,),麻醉要求,麻醉药对,SSEP,可产生多种影响,如降低波幅、延长潜伏期,且不同药物影响程度差异很大。大部 分常用的麻醉药对,SSEP,的影响是剂量相关的,麻 醉时应该根据实际使用的麻醉药来分析其对监测结 果的影响。,1.,吸入麻醉药,:,卤族类吸入麻醉药,(,如氟醚、安 氟醚、氟烷、异氟醚、七氟醚,),是最常用的麻醉药,可 降低,SSEP,波幅并且延长潜伏期,影响程度与剂量 相关,4243;,其对皮层影响最大,其次为皮层下、脊髓、外周。必要时可以选择低剂量使用,(0 5,最低肺泡 有效浓度,),。,2.,一氧化亚氮,(N2 O):,单独使用,N2 O,或联合卤 族类吸入麻醉药或阿片类麻醉药,可降低皮层,SSEP,波幅并延长潜伏期。在同等麻醉深度下,N2 O,对皮 层,SSEP,的影响最大,39,。进行皮层,SSEP,监测时,应避免使用,N2 O,。,上肢,SSEP,3.,静脉麻醉药,:,通常情况下静脉麻醉药对,SSEP,的影响较轻,完全静脉麻醉是术中监测的最佳麻醉 选择。常用的静脉麻醉药包括镇痛药,(,阿片类药物 或氯胺酮,),和镇静药,(,巴比妥类、苯二氮、依托咪 酯、丙泊酚或氟哌利多,),。,阿片类药物通常会轻度降低皮层,SSEP,波幅并 延长潜伏期,对皮层下和外周电位影响轻微。由于 阿片类药物对监测的影响小于吸入麻醉,因此术中,SSEP,监测时往往选用阿片类药物进行麻醉。,氯胺酮能够增加皮层,SSEP,波幅,对皮质下和 外周电位几乎无影响,44;,通常作为完全静脉麻醉的 药物之一用于,SSEP,监测中,但其半衰期长,术后可 产生幻觉等不良反应。单独使用麻醉诱导剂量,(0 2 mg/kg),的苯二氮 类或咪达唑仑,对皮层、皮层下和外周,SSEP,均影 响轻微。间断给予或持续静脉输注咪达唑仑,(50 90 gkg-1 h-1),可以增加术中遗忘作用,改善氯 胺酮产生的幻觉,有利于术中,SSEP,监测,42,。,依托咪酯可能会增加皮层,SSEP,波幅,但对于 皮层下和外周,SEEP,无影响,45,。对于那些不适合 进行监测的病例,可以进行连续药物输注增加,SSEP,的波幅。,丙泊酚非常适用于,SSEP,监测的静脉麻醉。它 通常不会影响皮层电位的波幅,连续输注丙泊酚所 导致的皮层波幅降低会在停止给药后快速恢复,46,。,上肢,SSEP,4.,神经肌肉阻滞药,:,神经肌肉阻滞药对,SSEP,没 有影响。但它可以通过降低记录电极附近的肌电噪 声干扰从而提高,SSEP,波形质量。,5.,麻醉药的选择,:,进行术中监测时麻醉药的选 择必须综合考虑麻醉药的药理学特点、手术要求及 监测模式。通常来说,完全静脉麻醉是最好的选择,也可以联合运用低浓度的吸入麻醉药和静脉麻 醉药。,上肢,SSEP,(,五,),影响因素,1.,体温,:,低体温会降低神经传导速度,从而延长,SSEP,潜伏期。鼻咽温每降低,1 C,N20,的潜伏期增 加,0 75 1 00 ms,但是波幅无明显变化。如体温过 低,(22 C),则会导致皮层,SSEP,消失,皮层下、脊髓 和外周,SSEP,潜伏期延长或波形消失,47,。复温可以 改善潜伏期但无法完全逆转低温的影响,42,。,2.,血压,:,血压会影响神经组织的灌注,从而影响,SSEP,。正常体温下,若皮层血流量,18 ml100 g-1 min-1,则导致皮质,SSEP,波幅下降和潜伏期延长,;,若,15ml100g-1min-1,则皮层,SSEP,消失,45,。通 常来说,能够诱发皮层,SSEP,的最小动脉收缩压是,80 mmHg(1 mmHg=0 133 kPa),。,3.,颅内压,:,颅内压升高可导致皮层,SSEP,波幅降 低、潜伏期延长,甚至消失。,上肢,SSEP,(,六,),临床应用推荐,1.SSEP,用于脊髓和脑部手术中的感觉运动皮 层定位或感觉上行传导通路监测,(2,级证据,A,类 推荐,),。,2.SSEP,可以间接提供运动传导通路功能的信 息,(2,级证据,B,类推荐,),。,3.SSEP,易受常用麻醉药和生理参数的影响,皮 层,SSEP,比皮层下,SSEP,更易受到影响。脊髓和大 脑功能监测必须运用皮层和皮层下电极进行记录,并记录麻醉药剂量及生理参数,(2,级证据,B,类 推荐,),。,七、,BTEP,BTEP,可用于脑干功能监测及三叉神经痛患者 术中三叉神经传导功能监测,48,。用于后者时,电刺 激三叉神经周围支,从头皮电极进行记录,以监测三 叉神经上行感觉传导通路。,(,一,),适应证,1.,三叉神经,MVD,。,2.,咬肌痉挛三叉神经运动支,MVD,。,BTEP,(,二,),刺激和记录,1.,刺激部位,:,皮下针电极分别置于眶上孔、眶下孔和颏孔,17,23,。,2.,刺激强度和频率,:,刺激频率,0 54 7 Hz(,通 常为非整数,),刺激波宽,0 1 0 5 ms,采用电极交替 刺激的方式以免产生巨大的基线漂移,各组刺激强 度通常为,716mA17,。每组,BTEP,需叠加,300,次 刺激以获得可重复性良好的波形。,3.,记录电极和带通,:,皮层电位通过头皮电极进 行记录。记录电极通常使用皮下针电极,根据脑电 图国际,1020,系统置于对侧中央点旁开,10%C5,或,C6,的位置,参考电极置于额中线点,(Fz)17,23,滤波 带通同,SSEP,。,BTEP,(,三,),术中评估,通过刺激三叉神经分支,可以在三叉神经入脑干段记录到潜伏期分别为,0 9,、,1 6,和,2 6 ms,的负向波,48,可用于监测三叉神经的感觉功能,49,。此外,还可记录到由,N13,和,P19,组成的长潜伏期波形。三叉神经痛患者患侧面部记录的波形较对侧潜伏期延长、波幅降低、阈值升高,50,可用于评估三叉神经传入功能,51,。,MVD,术后疼痛消失,BTEP,潜伏期较术前缩短、波幅增加、阈值降低,双侧差异消失,5152,。,BTEP,(,四,),影响因素,同,SSEP,。,(,五,),临床应用推荐,1.BTEP,监测具有可靠性和可重复性,17(3,级证据,C,类推荐,),。,2.BTEP,监测可以提高,MVD,治疗三叉神经痛的有效率,(3,级证据,C,类推荐,),。,3.BTEP,可有效监测三叉神经痛各分支脱髓鞘病变的程度,53(3,级证据,C,类推荐,),。,八、监测方案的选择及记录要求,上述监测方法中,BAEP,、肌电图和,AMR,目前开展比较广泛,推荐,MVD,术中常规使用。目前,上肢,SSEP,、,BTEP,及,ZLR,开展相对较少,可根据情况酌 情开展。电生理监测人员应根据患者具体的手术方 法,针对术中容易受损伤的神经或神经通路,与手术 医师共同讨论制定最合理的神经电生理监测方案。具体建议见表,2,。,此外,监测记录应包括患者的详细信息,包括个 人信息、诊断、手术名称、监测设备名称和程序类型、监测人员、术中事件和临床结果。此外,相关的生命 体征,(,如血压、体温,),、麻醉药及剂量、波形的显著变 化、任何汇报给手术医师和麻醉师的预警或警报、手 术操作信息及相关干预措施都应该适当地在反应曲 线旁进行备注,54,。,九、证据级别和推荐强度定义,1.,证据质量评估,:1,级证据,:,从至少一个设计良 好的随机对照临床试验中获得的证据。,2,级证据,:,从设计良好的非随机对照临床试验、队列研究或病 例,对照研究中获得的证据。,3,级证据,:,从临床经 验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见中获 得的证据。,2.,推荐强度,:A,类,:,强烈推荐,;,根据,1,级证据,;,或 当情况排除随机对照临床试验,压倒性的,2,级证据。,B,类,:,推荐,根据,2,级证据。,C,类,:,推荐,根据,3,级证 据的强烈共识。,D,类,:,不推荐,根据不确定或冲突的,2,级证据。,E,类,:,不推荐,根据无效或缺乏有效性的,2,级或,1,级证据。,十、免责声明,目前国内多数神经外科中心已开展临床电生理 检查和监测,但各中心的技术标准尚未统一。本专 家共识旨在循证医学的基础上,进一步规范该技术 的操作方法和流程,并尽可能体现科学性和先进性。本共识仅作为行业内可应用推广的技术规范,建议 有条件的医疗中心积极开展,但不作为法律用途。此外,本共识存在一定的时效性与不足,希望在今后 的工作中联合神经外科、神经电生理科、耳鼻咽喉 科、普通外科、麻醉科等领域的专家,不断完善,以便 更好地服务于临床。,参与共识编写及讨论的专家,(,以姓氏汉语拼音为序,):,鲍南,(,上海儿童医学中心,),、卞留贯,(,上海交通大学医学院附 属瑞金医院,),、曹志恺,(,广州市第一人民医院,),、陈桂增,(,广东 省东莞市人民医院,),、陈国强,(,中国医科大学航空总医院,),、陈建良,(,中山大学附属第八医院,),、程国雄,(,广州医科大学第 一附属医院,),、崔高宇,(,第三军医大学西南医院,),、费智敏,(,上 海中医药大学附属曙光医院,),、冯华,(,第三军医大学西南医 院,),、高国栋,(,第四军医大学唐都医院,),、郭华,(,南昌大学第二 附属医院,),、郭炜,(,广州医科大学第三附属医院,),、郭智霖,(,上 海交通大学医学院附属第九人民医院,),、郝解贺,(,山西医科 大学第一医院,),、胡国汉,(,第二军医大学长征医院,),、胡杰,(,复 旦大学附属华山医院,),、胡小吾,(,第二军医大学长海医院,),、吉宏明,(,山西省人民医院,),、姜晓峰,(,安徽省立医院,),、靳峰,(,济宁医学院附属医院,),、荆国杰,(,广东省惠州市第一人民医 院,),、李世亭,(,上海交通大学医学院附属新华医院,),、李心远,(,上海交通大学医学院附属同仁医院,),、梁维邦,(,南京大学医 学院附属鼓楼医院,),、刘希尧,(,厦门大学附属第一医院,),、刘献志,(,郑州大学第一附属医院,),、刘志雄,(,中南大学湘雅医 院,),、陆永建,(,广州医科大学第二附属医院,),、孟庆海,(,青岛大 学医学院附属医院,),、钱东翔,(,广州医科大学第三附属医 院,),、秦峰,(,中山大学附属第三医院,),、屈建强,(,西安交通大学 第二附属医院,),、孙晓川,(,重庆医科大学附属第一医院,),、陶英群,(,沈阳军区总医院,),、田增民,(,海军总医院,),、汪业汉,(,安徽省立医院,),、王翀,(,山东省济宁市第一人民医院,),、王世杰,(,清华大学玉泉医院,),、王伟,(,四川大学华西医院,),、王伟民,(,广州军区广州总医院,),、王文涛,(,广东药科大学附属 第一医院,),、王向宇,(,暨南大学附属第一医院,),、王晓松,(,中国 医科大学航空总医院,),、王学廉,(,第四军医大学唐都医院,),、伍益,(,广东省江门市中心医院,),、肖哲,(,汕头大学医学院第一 附属医院,),、薛杉,(,南方医科大学珠江医院,),、杨小锋,(,浙江大 学医学院附属第一医院,),、伊志强,(,北京大学第一医院,),、应婷婷,(,上海交通大学医学院附属新华医院,),、于军,(,大连市 中心医院,),、于炎冰,(,中日友好医院,),、俞文华,(,杭州市第一人 民医院,),、袁苏涛,(,福建省立医院,),、张建国,(,首都医科大学附 属北京天坛医院,),、张建宁,(,天津医科大学总医院,),、张剑宁,(,海军总医院,),、张黎,(,中日友好医院,),、张良文,(,山东大学齐 鲁医院,),、张玲,(,南方医科大学珠江医院,),、张旺明,(,南方医科 大学珠江医院,),、张小鹏,(,广州军区广州总医院,),、张晓华,(,上 海交通大学医学院附属仁济医院,),、张勇,(,广东省第二人民 医院,),、张志强,(,广东省中医院,),、张志文,(,解放军总医院第一 附属医院,),、赵长地,(,山东省济宁市第一人民医院,),、郑鲁,(,解 放军第一五医院,),、郑学胜,(,上海交通大学医学院附属新 华医院,),、钟德泉,(,广东药科大学附属第一医院,),、仲骏,(,上海 交通大学医学院附属新华医院,),、周定标,(,解放军总医院,),、周东,(,广东省人民医院,),、朱丹,(,广东三九脑科医院,),、左焕琮,(,清华大学玉泉医院,),执笔专家,:,李世亭、应婷婷,