住院病历质控表.doc

质控项目
存在问题
整改措施
病案首页
基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□
主次排列有序□

药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时入院记录
主诉□ 现病史□ 既往史□

一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□
专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记录

手术记录□ 疑难病例有讨论记录□
每位手术患者所制定手术治疗完整□

三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□
自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□，
同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记录

出院小结记录内容书写完整□出院诊断明确□ 出院医嘱具体□
出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□

知情同意安全核查签署及签名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□
各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□
手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□

基本要求及医嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□

术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□

辅助检查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□

备注
1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。

科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙

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