VTE防治基础知识.doc

VTE防治根底知识
一、定义及相关概念
1.静脉血栓栓塞症〔VTE〕
是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成〔DVT〕与肺动脉血栓栓塞症〔PTE〕，两者相互关联，是VTE在不同部位与不同阶段的两种临床表现形式。
2.深静脉血栓形成〔DVT〕
是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。
3.肺动脉血栓栓塞症〔PTE〕
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环与呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。
二、VTE临床表现
随发生的部位与程度不同，临床表现也不同。
1.肢体浅静脉血栓部位有疼痛、红肿与压痛，急性炎症反复发作后，病变静脉可闭塞或成条索状。常见于下肢的大小隐静脉及其属支。
2.下肢深静脉血栓形成，包括小腿肌肉静脉丛血栓形成与髂股静脉血栓形成。前者可表现为小腿疼痛、压痛及轻度水肿。后者起病急、有发热、局部呈持续性疼痛伴压痛、受累静脉呈条索状、下肢明显水肿、皮肤紧张发亮、胫后动脉搏动消失。
3.肺动脉栓塞是VTE最严重的表现，其临床表现悬殊，临床病症轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度与心肺的根底状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何病症；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。
三、VTE的危险因素
遗传性易栓倾向
获得性危险因素
因子V leiden突变〔活化蛋白C抵抗〕；
凝血酶原20210A基因突变；
抗凝血酶Ⅲ缺乏
蛋白C缺乏；
蛋白S缺乏；
ADRB2与LPL基因多态性
高龄、动脉疾病包括颈动脉与冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史、创伤、脑卒中、急性感染、抗磷脂抗体综合征、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或是激素替代治疗、起搏器植入、植入型心律转复除颤器植入与中心静脉置管等。
四、VTE常用辅助检查
1．常规实验室检查：血浆D-二聚体测定、动脉血气分析与肺功能检查、心电图、X线胸片、超声心动图；
2．DVT相关影像学检查：多普勒加压静脉超声〔DCVUS〕、下肢深静脉核素显影(RDC)、CT静脉造影〔CTV〕、磁共振静脉造影〔MRV〕、X线静脉造影〔CV〕；
3．PTE相关影像学检查：螺旋CT肺动脉造影〔CTPA〕、磁共振肺动脉造影〔MRPA〕、肺动脉造影〔PAA〕。
五、VTE预防措施
〔一〕警示标识：评估高危或极高危患者放置VTE高风险警示标识。
〔二〕环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。
〔三〕根底预防
1.术中与术后适度补液、饮水、防止脱水；
2.抬高患肢：抬高低肢20～30°〔略高于心脏水平〕，制止腘窝及小腿下单独垫枕；
3.改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；
4.标准静脉穿刺技术，尽量防止深静脉穿刺与下肢静脉穿刺输液；
5.早期活动，尽早下床
〔1〕被动运动 对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，10～30分钟/次，6～8次/日；足踝关节屈伸运动，10秒*10～30次/组，至少8组/日。
〔2〕主动运动 卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动〔用力、最大限度、反复地屈伸踝关节〕，10秒*10～30次/组，至少8组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时10～20次，增加膈肌运动，促进血液回流。
〔四〕物理预防
遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞。
物理预防的适应症：围手术期病人；不能使用抗凝剂的情况下；
抗凝治疗的病人,起协同作用；长期卧床的病人；肢体瘫痪。
应用机制：
使用GCS使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞。
考前须知：
〔1〕根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。
〔2〕可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常平安、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意定时查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。
禁忌症：
〔1〕腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症
〔2〕〕严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍
〔3〕溃疡、近期皮肤移植
2．间歇性充气加压装置
作用机理：加速静脉排空，促进纤溶过程，减少血液淤滞。
禁忌症：
〔1〕或疑心存在深静脉血栓；
〔2〕 严重心衰；肺水肿；
〔3〕 严重的动脉硬化或其他缺血性疾病；
〔4〕 严重感染；
〔5〕四肢疼痛不敏感；
〔6〕 当增加静脉血液或淋巴回流对身体有风险；
〔7〕 严重的四肢畸形；坏疽；皮炎 ；
（8） 近期做过皮肤移植；
〔五〕药物预防
遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
1．普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：常规监测活化局部凝血酶原时间；监测血小板计数；长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素 特点：可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；严重出血并发症较少，较平安；一般无须常规血液学监测。
3．Ⅹa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。〔1〕间接Ⅹa 因子抑制剂，如磺达肝癸钠；〔2〕直接Ⅹa 因子抑制剂，如利伐沙班。
4．维生素K 拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂〔如华法林〕，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值〔INR〕，调整剂量控制INR 在2.0~2.5，INR＞3.0 会增加出血危险；〔2〕易受药物及食物影响。
〔六〕安康宣教
VTE风险患者的宣教〔三字诀〕
1.禁烟酒℃，影响末梢的血液循环，而过量饮酒会使血细胞受损，二者均大大增加了形成血栓的风险；
2.控饮食 饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜〔如番茄、洋葱、香菇、芹菜、木耳、白菜等〕与水果〔苹果、鸭梨等〕，保持大便通畅，以利于下肢静脉血液回流；
3.少吃油 减少肉、蛋、油炸食品等高脂肪实物摄入量，多吃深海鱼，其体内含有的特殊脂肪酸可以降低胆固醇、中性脂肪，预防血栓形成；
4.多喝茶 适当饮茶可以抑制血小板凝集，同时能保证充足的液体入量，防止血液浓缩，进而防止血栓形成；
5.吃早餐 不吃早餐的人，血小板更容易黏稠与凝集，容易形成血栓；
6.勤锻炼 加强肢体被动活动，对偏瘫与自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝被动运动。
7.常泡澡 条件允许，每周泡次热水澡，水温能加速血液流动，从而使溶栓能力随之增加。每次20分钟，水温以舒适为宜；
8.鞋袜松 衣服、鞋袜不要太紧，血液循环差会促使血栓凝聚。鼓励病人穿医用弹力袜预防血栓的发生；
9.慎服药 做好患者的用药指导，告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，造成血栓或出血。
六、VTE的护理措施
〔一〕一般护理
1．病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于疾病的康复。
2．为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10～15分钟。
3．注意观察患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径〔髌骨上缘上15cm，髌骨下缘下10cm，踝上5cm〕，并与前日记录与健侧周径相比拟，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。
〔二〕用药护理
每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。
〔三〕弹力袜及弹力绷带的使用
急性期过后，开场下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速与促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日早晨起床前进展，假设患者已起床，那么应嘱其重新卧床，抬高肢体10分钟，使静脉血排空。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开场，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除，应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。
〔四〕溶栓护理
1．注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少穿刺次数，拔针时局部压迫5～10min。
2．疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时准确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。
3．并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。
4．为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。
5．血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1～2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1～2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时防止动作过大，制止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞病症。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞〔PE〕。
〔五〕VTE患者的宣教〔以下宣教知识均在VTE预防常规安康宣教的根底上进展〕
1．休息与活动 告知病人抗凝治疗期间严格卧床、抬高患肢并制动的重要性，指导并协助病人患肢抬高15°～30°，略高于心脏水平，膝关节屈曲15°～20°, 防止膝下垫枕，骼内静脉呈松弛状态，有助静脉回流，减轻患肢胀疼。嘱病人及家属严禁冷热敷与不能用力按摩下肢，DVT形成后1～2周最不稳定，警觉栓子脱落导致肺栓塞的危险性。当全身病症与局部压痛缓解后，遵医嘱指导患者进展轻便活动，下床活动时可使用弹力袜。
2．心理疏导 患者疼痛、肿胀、活动受限、担忧疾病预后、昂贵的治疗费等都会导致病人产生焦虑、忧郁与急躁心理，我们针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及考前须知，有条件时请治愈者现身说法以减轻心理压力。
3．抗凝治疗期指导 用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；在抗凝溶栓期间，要密切观察并教会患者及家属对常见出血部位〔穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤粘膜等〕的观察，指导患者禁食可能引起黑便的食物〔如肉类、血制品、肝脏、绿叶蔬菜等〕；教会患者提高自我防护意识，如刷牙时动作要轻柔，防止抠鼻，防止跌倒等，以防止出血情况的发生。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷、过热，以免局部溶解的血栓脱落至肺栓塞。
4．出院指导 告知患者出院后3～6个月门诊复查，指导患者规律服用抗凝药物，根据医嘱定时抽血化验出凝血时间。假设出现下肢再次肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。
七、VTE的评估
1.评估工具及风险分级
全院所有科室均使用Caprini风险评估量表〔2005版〕，内容包含一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素，根据对VTE风险的影响不同分别赋值，每个危险因素的评分1～5分。按总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危3～4分，极高危≥5分。
2.评估与记录
〔1〕评估范围：所有住院患者
〔2〕评估时机
1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录;
2.患者入院/手术/病情变化/出院时评估， 危重患者每日评估。
〔3〕记录
护士进展风险评估后将评估分数记录于护理评估栏单内/记录于护理记录单/VTE风险评估量表内，填写日期、时间并签名。
八、VTE护理管理流程
完成患者VTE风险评估后，护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施。
1.低危患者：尽早活动，安康宣教，可以进展物理预防。
2.中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予根底预防、物理预防、药物预防。
3.发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。
九、抗凝剂皮下注射护理标准
低分子肝素〔LMWH〕是由普通肝素经过化学方法或酶解而成的一类分子量较低的肝素的总称，广泛用于静脉血栓栓塞症(VTE)的预防与治疗。低分子肝素是院内VTE预防的首选药物。目前常用的低分子肝素主要有克赛、速碧林、法安明等，通常采取皮下注射给药。
〔一〕标准抗凝剂皮下注射使用建议
1.1注射部位 选择腹部，有规律地轮换(I B级证据) 有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。建议注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周l～2cm，每针间隔2cm皮下注射[1]。
1.2注射方法 注射前不排气(VB级证据) 临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0．1m1的空气，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又防止了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血[1]。采用lml注射器，抽吸药液时注射器内留置0.1ml左右空气，注射前针尖向下将空气弹至药液上方[2]。
1.3穿刺角度 提捏皮肤垂直进针(I B级证据) 左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶，于皱褶最高点垂直进针，可减少不良反响的发生。不抽回血。整个注射过程皮肤皱褶不松开[1]。进针深度以皮下脂肪厚度而异。
1.4注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔针(ⅡB级证据) 可明显减少注射部位皮下出血发生率与出血面积。根据一篇Cochrane系统文献综述，注射速度采用持续30s比注射速度采用持续10s所对应的疼痛程度要低、48h及72h后的出血面积要小〔证据等级中度，只纳入了一篇RCT研究〕[3]。Uzun 等的研究发现，注射时间持续30s能降低出血发生率，等待10s后再拔针能明显减小出血面积，但不影响出血发生率[4]。因此，推荐缓慢、匀速注射，至少持续10s，等待10s再拔针，如条件许可，可尽量延长注射持续时间。
1.5注射后无需按压(ⅡB级证据) 拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激与挤压，如用力较大．易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细．拔针后不会引起皮肤外表出血，故无需按压[1]。如有出血与水肿，建议按压3~5min，按压力度以皮肤下陷1cm为准，不可按压过重[5]。
1.6防止皮下出血硬结，禁忌热敷，防止药物注入肌肉层(I B级证据) 注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。瘀斑的发生与药物注入肌肉层直接相关。为了防止瘀班发生，必须在注射时提起局部皮肤，使之形成一皱褶．且在注射全过程中保持皮肤皱褶，针头必须垂直进入皮下组织，防止进入肌肉层[1]。
〔二〕标准抗凝剂皮下注射操作标准
2.1注射方法 使用预灌抗凝针剂，不排气，使用非预灌抗凝针剂排气时留0.1ml空气，气泡在上(如打半量，药液预先排除)，注射时选择好注射部位，消毒皮肤，左手提捏皮肤形成皱褶，右手呈握笔式握住抗凝针剂．针尖朝下。快速垂直刺入皮下，不抽回血，右手拇指按压抗凝针剂顶端，缓慢推注药液10s，停留10s，使药液根本扩散后再拔针，不按压。
2.2注射考前须知 提捏皮肤使用示指及拇指，注射全程保持皮肤皱褶；注射深度应根据患者的个体差异决定；拔针后常规不按压，如有出血与水肿，建议按压3~5min，按压力度以皮肤下陷1cm为准，不可按压过重。注射后禁热敷、按摩；患者腹部系皮带、裤带处不予注射。
2.3提醒患者关注到以下情况要及时告知医护人员 牙龈出血、大小便出血；腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部或全身有过敏反响，如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等。皮带、裤带不能扎得过紧。
2.4减轻疼痛的方法 延长注射时间可明显减轻疼痛。冷敷法：注射前与注射后给予冷敷5min可以有效减轻疼痛的发生[6]。
2.5出现瘀斑、硬结与血肿的处理 假设出现上述不适，首先注意标准注射方法与按压位置、时间。其它处理可参考以下方法：〔1〕假设出现小于2cm×2cm的瘀斑，无须特殊处理，3～5天内一般可以自行消散，要防止局部热敷、理疗或用力按摩，以免引起毛细血管破裂出血；假设面积大于2cm×3cm者，局部可能会出现硬结或疼痛，要采取措施积极处理。安普贴法：在皮下瘀斑处贴安普贴，一般3-5天换贴膜一次。新鲜芦荟叶洗净切片湿敷，30min/次，3次/天。生马铃薯片或白萝卜切薄片贴敷，一日3-6次。〔2〕假设发生血肿，24h内进展冷敷并压迫30min，24小时后用50%硫酸镁溶液湿敷。
附：抗凝剂皮下注射腹部定位卡
说明：请在有效部位〔脐周2cm外，上下5cm内，左右10cm内〕注射，注意按数字从小到大，保证两次注射点间隔2cm以上，并有规律地进展轮换。避开敷贴、硬结等位置。
第 13 页