社区戒毒工作台账.doc

编号：

社区戒毒（康复）工作台账

戒毒（康复）人员姓名

建 立 帮 扶 社 区

建 立 帮 扶 时 间

盱眙县观音寺镇人民政府社区戒毒工作办公室

卷内资料目录
序号
资料名称
页次
备注
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社区戒毒（康复）人员登记表
所属：盱眙县观音寺镇 社区 建立帮扶时间 年 月 日
姓名

别名

性别

照片
民族

出生年月

文化程度

职业

身份证号码

户籍所在地

实际所在地

婚姻状况

联系电话

吸毒品种

初次吸毒时间

家庭成员

社会关系

简历（包括本人吸毒开始时间、品种、戒毒经历、被打击处理情况、是否患有传染性疾病等健康情况）
社区戒毒（康复）帮扶小组成员
成员姓名
性别
职务
单位或住址
联系方法

接受社区戒毒（康复）保证书
一、本人自愿接受社区戒毒（康复），保证服从社区戒毒（康复）组织的管理教育，遵守社区戒毒（康复）制度并履行法律义务。
二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒（康复）所在地报到，办理登记手续。
三、保证在社区戒毒（康复）期间，在规定时间或者抽时间接受尿检。
四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒（康复）期间的各项规定。

社区戒毒（康复）人员：
社区戒毒（康复）人员家属：

年 月 日

社区戒毒（康复）谈话记录
姓名

性别

地址

谈话人

谈话
时间

谈话
地点

谈
话
记
录

社区戒毒（康复）工作者走访登记簿
社区戒毒（康复）人员姓名： 年度：
序号
走访时间
走访地点
访问情况记录
走访人
（签名）
1

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说明：此表用于记录社区戒毒（康复）工作者每月一次对社区戒毒（康复）人员家庭、就业单位、村居委会的走访情况。

社区戒毒（康复）日常管理记录
年度：
月份
周汇报
个别教育
请销假
帮困解困
工作人员走访
监护人员反馈
违规违纪及奖惩

社区戒毒（康复）人员季度小结
年 月 日
戒毒（康复）人员姓名

现实际住址

戒
毒
（康复）
人
员
本
人
小
结

社
区
戒
毒
（康复）
机
构
意
见

戒毒（康复）效果评估总结
年
度
总
结

戒
毒
（康复）
评
估
小
组
意
见

签名：
年 月 日