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妇科疑难病历讨论Page 2病历介绍01病情及处理02问题讨论03总结04目 录Page 3病历简介病历简介nAU1床 尹小云 36岁 住院号：01911n 患者因“停经后突发意识障碍1小时。”于12月3日 12:55由120接至我院急诊科抢救室。接诊到病人时患者神智不清，昏迷状态，不能对答，在急救车上予心肺复苏处理（心脏按压3分钟），在我院急诊科继续抢救，心脏按压1分钟后心跳恢复，以绿色通道入手术室行全麻剖腹右侧输卵管切除术。术中清出腹腔积血2500ml，输悬红液5U，同型血浆1000ml。术后送ICU进一步治疗。ICU予持续呼吸机辅助通气，抗炎、止血、抑酸、护脑、脱水等对症支持治疗。Page 4病历简介病历简介n12-04神志转清，自主呼吸恢复正常，血压正常，予停呼吸机，并拔除气管插管，转回妇科。n12-06因急性左心衰，并CPR术后导致肝、肾功能损害，病情重，转入ICU予吸氧、抗感染、抑酸护胃、护肝、营养支持等治疗n12-08床边彩超提示胸水较多，请胸外科会诊治疗，行双侧胸腔闭式引流术，引出较多淡红色血性液，左侧440ml，右侧550ml，12-11胸片提示右肺高密度影较前稍进展，左肺病灶较前吸收，左侧气胸（肺组织压缩约10%），双侧胸腔积液较前稍减少，予拔除胸腔引流管。n12-12病情好转转回妇科予抗炎、降压、雾化、利尿等处理。目前患者病情在逐渐恢复，但肺部感染仍需要进一步控制，肾功能、心功能、肝功能、消化系统功能仍需进一步恢复，血钾明显下降需补钾治疗。n12-17患者予签字出院。Page 5诊断：诊断：n1、心肺复苏术后n2、右侧输卵管峡部妊娠破裂n3、失血性休克（已纠正）n4、急性左心衰n5、消化道出血n6、急性肾损伤n7、肝损害n8、肺部感染n9、肠道真菌感染n10、低钾血症Page 6病情与处理病情与处理早期发现（心源或非心源）早期发现（心源或非心源）心力衰竭，心衰危险分层，心力衰竭，心衰危险分层，治疗监测，预后评估治疗监测，预后评估Page 7n 病情与处理病情与处理Page 8问题讨论问题讨论n1、失血性休克后对机体有哪些损害，具体表现有哪些？n2、中心静脉压的测量方法，有何意义？何为补液试验？有何意义？n3、急性左心衰的临床表现？根据患者情况给予护理措施？n4、急性肾损伤的临床表现及观察要点？有哪些常见的实验室指标可以反应？n5、凝血功能各项指标的正常值及意义？据据患者凝血功能情况应如何护理？n6、该患者遵医性不强，针对患者的病情及遵医性，如何做好出院指导？Page 91、失血性休克后有对机体哪些损害，具体表现有哪些？n 休克是机体在受到各种强烈致病因子作用后出现的，以组织微循环血灌流量急剧减少为主要特征的急性血液循环障碍，致使各重要器官功能障碍和结构损害的一个全身性病理过程。n表现为：n1、循环衰竭：病人出现进行性顽固性低血压，升压药难以恢复；脉搏细弱而频速；静脉塌陷，CVP下降。n2、并发DICn3、重要器官功能衰竭：主要发生在心、脑、肺、肝、肾等重要器官，病人常因两个或两个以上重要器官相继或同时功能障碍，出现多系统器官功能不全或衰竭而导致死亡。Page 10休克时重要器官的功能损害n1、脑：早期，由于血液重分布和脑循环自身调节，保证了脑血液供应,除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显功能障碍表现。当血压降低到7kPa以下或脑循环出现DIC时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起脑水肿，使脑功能障碍加重。常温时循环完全停止4分钟，可形成永久性脑损害，但因人而异。n2、心：代偿机制保护是有限及短暂的n3、肺：血管活性物质，钙离子在血管平滑肌细胞内外异常分布-肺血管持续痉挛。n4、肾：休克时90%血从皮质到髓质-皮质坏死-肾衰。n5、肝：休克后数小时至数天，肝细胞缺血、坏死。n6、胰：休克时，因缺血-水肿或坏死。n7、胃肠道：粘膜缺血损害-应邀性溃疡。n8、肾上腺：严重不可逆休克时，一侧或两侧肾上腺坏死。n9、造血系统：红细胞膜变化使变形-红细胞凝聚-微循环阻塞，血管内皮细胞受损及TXA2/PGF比例失调-血管内凝血-DIC。n10、代谢：过度通气致PaCO2降低 氧的摄取和利用能量代谢障碍糖代谢 乳酸堆积氧自由基增高Page 112、中心静脉压的测量方法，有何意义？何为补液试验？有何意义？n中心静脉压的意义：对了解血容量，心功能、心包填塞，静脉张力大小等有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭时低血容量性还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全。正常值为0.050.12Kpa（512cmH2O）。n测量方法：1.测压前应首先选择零点，患者平卧时，测压管的零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线的水平；侧卧位时，测压管的零点应定位在患者胸骨右缘第34肋间水平。2.将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相连，待液柱徐徐降至稳定时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。n补液试验：取等渗盐水250ML于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不 全。Page 12Page 13CVP与BP同时监测，比较其动态变化的意义Page 143、急性左心衰的临床表现？根据患者情况给予护理措施？临床表现如下:（突发气促、呼吸困难、情绪紧张、烦躁、恐惧、面色灰白或紫绀，大汗，皮肤湿冷。端坐呼吸、频繁咳嗽，典型者见咳粉红色泡沫痰）n(1)疲劳乏力n(2)呼吸困难n(3)急性肺水肿Page 15急性左心衰护理措施n（一坐二氧三吗啡，开放静脉放在前。利尿扩管加强心，气管痉挛氨茶碱。病情监测要有数，忙而不乱病心安。）n（1）体位：取坐位，双腿下垂n（2）氧疗：n（3）药物的使用：n A、吗啡n B、利尿剂n C、血管扩张剂n D、洋地黄制剂n E、氨茶碱n（4）病情监测n（5）心理护理n（6）做好基础护理与日常生活护理Page 164、急性肾损伤的临床表现及观察要点？有哪些常见的实验室指标可以反应？n典型临床病程可分为3期：起始期、维持期、恢复期。n1.起始期：指肾脏受到缺血或中毒影响而发生损伤的过程。n2.维持期：又称少尿期。典型者持续714天，也可短至几天或长至46周。n3.恢复期：此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现Page 17n肾功能是否健全的标准比较常见的主要包含以下几点：肾功能是否健全的标准比较常见的主要包含以下几点：n 1、内生肌酐清除率：内生肌酐清除率即Ccr，主要用来反应肾小球的滤过功能，临床上的正常标准为：80-100ml/m，分为几个时期，分别为：肾功能不全代偿期的Ccr值为50-70ml/m，没有临床表现;肾功能不全失代偿期Ccr值临床确定为20-50ml/l，临床上患者常见症状有：轻度出血、乏力、食欲减退等。肾功能衰竭期Ccr值为10-20ml/m，临床表现有：代谢性酸中毒、贫血等。当Ccr值为1ml/l时为尿毒症，说明患者酸中毒明显，身体的各个系统严重中毒。n2、血肌酐：血肌酐能更好的反应肾小球的虑过功能，也是判断肾脏受损严重程度的重要依据，它受饮食的影响。n 3、肾图：通过肾图来了解肾脏的总体功能的状况，两侧肾功能以及血液供应情况、上尿路的畅通和上腹部肿块的状况。n 4、尿比重和尿渗透压：通常用这两项来检测远端肾小管的浓缩以及稀释功能，当二者的值过低时，证明肾小管的浓缩功能降低，同时尿比重可以区别尿崩症和糖尿病。n 5、血尿素氮：血尿素氮可以反映肾小球的虑过功能，但是血尿素氮出现异常表现在肾小球率过滤为正常值的二分之一时，血尿酸氮不如血肌酐判断肾小球的功能准确，当尿素氮超过8毫摩/升使，则显示出现了氮质血症。n6、尿酚红排泄试验：酚红遇到碱性物质表现为红色，证明该物质不会对人体产生危害，当肾小球因受损而使肾血流减少时，酚红的含量也跟随减少二者呈正比关系。Page 185、凝血功能各项指标的正常值及意义？据据患者凝血功能情况应如何护理？n1.活化部分凝血活酶时间（APTT）：秒数:25-37，需与正常对照比较超过10s以上异常n2.凝血酶原时间（PT）：秒数:11-14，需与正常对照超过3s以上异常。活动度:80-120%INR:0.8-1.2n3.纤维蛋白原（FIB）：2-4 g/Ln纤维蛋白溶解检测n4.凝血酶时间（TT）：秒数:12-16 需与正常对照超过3s以上异常Page 19凝血功能各项指标的意义 APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；nPT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；nFIB：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；nTT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。Page 20凝血功能异常患者的护理凝血功能异常患者的护理n1.按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。n2.密切观察患者病情n（1）观察出血症状，如出血部位、出血量。n（2）观察有无微循环障碍症状皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。n（3）观察有无高凝和栓塞症状n（4）观察有无黄疽溶血症状。n（5）观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。n（6）观察原发性疾病的病情。n3.做好各项基础护理。n4.建立静脉通道，维持水、电解质平衡，维持血压。n5.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。n6.生活指导。保证充足的休息和睡眠。指导进食高营养，易消化食物。少量多餐，避免坚硬、刺激性食物。循序渐进增加运动，促进身体的康复。n7.做好家属和患者的心理护理。Page 216、该患者遵医性不强，针对患者的病情及遵医性，如何做好出院指导？n1、提高依从性：客观地告知病人及家属目前其身体状况，帮助其分析及回顾整个治疗过程，对比其入院情况及现状，强调对治疗依从性的重要性，对患者在整个治疗恢复过程中所承受的痛苦表示理解。但仍要强调的是患者尚未完全康复，回家后仍需遵从医护人员的意见及指导，如不听取，可能发生的不良后果只会增加患者的痛苦和额外的经济负担，我们应一起努力，争取早日完全康复。更重要的是要取得家属的理解和配合，家属的照顾和监督也起到不可或缺的重要作用。n2、饮食指导：注意饮食的卫生和饮食的规律，宜食用低盐、富含蛋白质和维生素、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅；避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性、活血、大补的食物，避免过冷、过热、产气多的食物或饮料。n3、运动指导：生活起居规律，适当锻炼，避免剧烈运动，宜进行散步，太极，瑜伽等舒缓的运动，运动强度以不觉疲乏为宜。n4、日常生活指导：术后禁止性生活和盆浴一个月，注意个人卫生，注意保暖，防止受凉。如出现呼吸困难、黑便、尿量减少、腹痛等症状随时就诊。保持心境平和，情绪稳定，避免情绪的激动和紧张。按时作息，避免过度劳累。Page 22Page 23总总 结结Page 24观谢看谢