普通外科手术知情同意书.doc

普通外科
1．腹腔镜手术知情同意书
____________医院
腹腔镜手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。
随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。和传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。

其他

手术潜在风险和对策：
医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可和我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可和我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
1）因病情复杂、有其他病变或并发症发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2）二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
3）其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就和手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．冰冻报告和常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
5．您在慎重考虑风险和危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
l 我 □接受术中冰冻病理检查 □拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。

患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 和患者关系 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

2．腹腔镜胆囊切除术（LC）知情同意书
____________医院
腹腔镜胆囊切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。
□胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。
□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm，年龄超过50岁，单发病变，息肉逐渐增大，合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。

其他

手术潜在风险和对策
医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可和我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可和我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
1) 因病情复杂、有其他病变或并发症发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
3) 术中因解剖位置及关系变异而变更术式；
4) 术中损伤神经、血管及邻近器官（如肝、胰腺、胃肠道等），致胰瘘、肠瘘等；
5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
6) 术中、术后伤口渗血、出血；
7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
9) 如术中快速冰冻病理结果和石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
10) 术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；
11) 呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；
12) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
13) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
14) 多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
15) 水、电解质平衡紊乱；
16) 诱发原有疾病恶化；
17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；
18) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
19) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
20) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；
21) 术后结石复发；
22) 肿瘤切除术后复发、远处转移；
23) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
24) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
25) 其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就和手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．冰冻报告和常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
5．您在慎重考虑风险和危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
l 我 □接受术中冰冻病理检查 □拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断

患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 和患者关系 签名日期 年 月 日

身份证号 联系电话
通讯地址

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

3．胆管探查手术知情同意书
____________医院
胆管探查手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。
□胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战、高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，手术方式包括胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi括约肌切开成形术等，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。大多数患者术中可以取尽结石，但仍有少数患者结石无法取尽，需要后续进一步治疗。部分患者术后可再次甚至多次发生胆管结石，需要再次或多次手术治疗。
□急性梗阻性化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战、高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制等表现。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。但由于大多数急性梗阻性化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术，也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。

其他

手术潜在风险和对策
医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可和我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可和我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2) 术中因解剖位置及关系变异而变更术式；
3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如（肝脏、胰腺、胃肠道等），致胰瘘、肠瘘等；
4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
5) 术中、术后伤口渗血、出血；
6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
7) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
8) 如术中快速冰冻病理结果和石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
10) 呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；
11) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
12) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
13) 多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
14) 水、电解质平衡紊乱；
15) 诱发原有疾病恶化；
16) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；
17) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
18) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
19) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等；
20) 术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；
21) 术后2周拔除“T”管后胆瘘或发生胆汁性腹膜炎；
22) 长期带管或“T”管折断；
23) 术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；
24) 术后胆道感染、腹腔感染；
25) 术后胆管残留结石；
26) 术后结石复发；
27) 肿瘤切除术后复发、远处转移；
28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；
29) 其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就和手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．冰冻报告和常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
5．您在慎重考虑风险和危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
l 我 □接受术中冰冻病理检查 □拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断

患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 和患者关系 签名日期 年 月 日

身份证号 联系电话
通讯地址

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

4．胆管系统手术知情同意书
____________医院
胆管系统手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。

□胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆囊结石主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时进行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况也应考虑手术治疗。
胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战、高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。
□急性梗阻性化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战、高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制等表现。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。
□胆囊癌：是胆道系统最常见的恶性病变。胆囊癌无明确病因，但70%的病人和胆囊结石存在有关。早期胆囊癌无特异性症状，而当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位症状，如右上腹痛等。治疗胆囊癌首选手术切除，根据病变程度选择手术方法。胆囊癌的预后和分期有关，但总体预后很差。
□胆管癌：是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤，根据生长部位可分为上段、中段、下段胆管癌。临床表现主要有黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等。胆管癌应主要采取手术治疗，不同部位的切除手术方法不尽相同。胆管癌患者的预后和分期、治疗方式等有关，肿瘤分期晚、无法手术根治性切除的患者预后很差。

其他

手术潜在风险和对策
医生告知我胆管系统手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可和我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可和我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2) 术中因解剖位置及关系变异而变更术式；
3) 术中损伤神经、血管及邻近器官（如肝、胰腺、胃肠道等），致胰瘘、肠瘘等；
4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
5) 术中、术后伤口渗血、出血；
6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
7) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
8) 如术中快速冰冻病理结果和石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要进行二次手术；
9) 术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；
10) 呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；
11) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
12) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
13) 多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
14) 水电解质平衡紊乱；
15) 诱发原有疾病恶化；
16) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；
17) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
18) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
19) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等；
20) 术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；
21) 术后2周拔除“T”管后胆瘘或发生胆汁性腹膜炎；
22) 长期带管或“T”管折断；
23) 术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；
24) 术后胆道感染、腹腔感染；
25) 术后胆管残留结石；
26) 术后结石复发；
27) 肿瘤切除术后复发、远处转移；
28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；
29) 其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就和手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．冰冻报告和常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
5．您在慎重考虑风险和危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
l 我 □接受术中冰冻病理检查 □拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断

患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 和患者关系 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

5．腹膜后肿物手术知情同意书
____________医院
腹膜后肿物手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。
腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织等。约80%的肿瘤是恶性的。不同病人差异很大，临床表现多种多样，主要包括：①占位症状，腹部胀满感，上部巨大肿瘤可影响呼吸，有时肿瘤有内出血、坏死，可突然增大，症状加剧，并可出现剧烈疼痛；②压迫症状，因压迫胃肠道、泌尿系统、神经、血管和淋巴管等，可出现恶心、呕吐、排便习惯改变、里急后重、肠梗阻、尿频、尿急、肾积水、疼痛或麻木、阴囊及下肢水肿、腹壁静脉曲张等；③全身症状，腹膜后肿瘤发展到一定时期，也会出现体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等；④有内分泌功能的腹膜后肿瘤会有相应内分泌紊乱症状。不同类型的腹膜后肿瘤预后差别很大，但绝大多数如不治疗则预后较差。
腹膜后肿瘤需采取以手术切除为主的综合治疗。手术主要目的为