低碳示范商店推荐表.doc

附件1：
“低碳示范商店”推荐表
一、企业信息
企业名称
总部联系人

电话

传真

电子邮箱

数据联系人（同总部联系人可不填）

电话

传真

电子邮箱

推荐门店名称
（请填写用于证书制作的门店全称）

所在城市
（必填项）

该门店所经营业态
□百货 □大型超市 □专业店 （家电/家居建材等）
□购物中心 □超市 □便利店
该门店的物业形式
□租赁物业 □自建物业
该门店设施状况
□节能型新开门店，运营一年以上
□改造后的旧有门店
□局部改造(改造内容：______ )
□整体改造
该门店节能改造情况
改造完成时间 年 月
改造后，年平均节能率为 %
二、推荐门店基本信息
营业面积（建筑内与经营活动直接相关的配套功能与设施且提供有空调的区域面积）
总计 ㎡

其中自营面积 ㎡ ，外租面积 ㎡
含税营业额（包括外租面积的租金，不包括外租面积的营业额）
2019财年 万元
2019财年__________ 万元
门店总能耗费用①
2019财年 万元
2019财年___________万元
冬季供暖方式
□中央空调
□市政供暖
供暖热源：□ 天然气供暖 □ 燃煤供暖
□不采暖
□其他
能耗费用的付费方式
空调：□计入耗电量 □计入物业租赁费用
供暖：□计入耗电量 □计入物业租赁费用
空调/制冷设备中所使用的制冷剂类型
请列出：空调制冷剂
冷冻冷藏制冷剂
节能照明器具应用范围（节能灯/LED）
□户外招牌 □店中店 □生鲜区 □卖场区
□物流仓库 □停车场 □其他
年度塑料袋销售数量
2019年___个 2019年 个 2019年 个
① 此能耗费用包括水、电、气、油及公共供热的总费用.
三、推荐门店的能耗信息
分类
2019年
2019年
2019年
备注
总购电量
千瓦时
千瓦时
千瓦时
按当年实际支付电费计算
总耗电量
千瓦时
千瓦时
千瓦时

总耗水量
新鲜用水量：
立方米
循环用水量：
立方米
新鲜用水量：
立方米
循环用水量：
立方米
新鲜用水量：
立方米
循环用水量：
立方米

总耗热量
(供暖)
天然气：
立方米
燃煤 吨
天然气：
立方米
燃煤 吨
天然气：
立方米
燃煤 吨

四、推荐门店的节能环保管理措施
1.□制定相应的年度节能减排目标（请根据企业情况选填）：
节能率：2019年 %，2019年 %，2019年 %
节能量：2019年______KWh/m2， 2019年______KWh/m2，2019年______ KWh/m2
2.□有相应的部门或人员负责环保节能工作，部门名称：
3.□每年对员工进行环保节能知识及相关岗位技能培训 次
4.□采取各类措施鼓励员工落实节能减排工作目标，如：在工作职责范围中加入节能关键指标；奖励完成节能目标的员工；对提出可行的节能方案或建议者进行奖励。
请注明具体措施：
5.□对水电等主要能耗数据进行连续记录，通过监测分析数据，对异常现象采取措施
6.□有监测制冷剂泄露的预警装置
7.□设备运营期间有相应的节能管理实施方案，如：错峰用电实施方案等
8.□通过国家有关环境管理体系的认证，如：ISO14001。请注明认证名称：
9.□获得相关政府部门给予的环保节能奖励或资金补贴
补贴资金来源：
补贴资金用途：
备注：第4至第8项请提供文字材料或证明.
五、推荐门店其他信息
□设置油烟和污水排放系统及处理措施
□定期举办面向消费者的环保节能宣传活动，如节能产品宣传推广周等
□门店基础设施建设对可再生能源的利用：
1.地热能 2.风能 3.生物质能 4.太阳能 5.光伏发电 6.其他：
□门店内销售产品上带有国家或国际认可的认证标识有：
1.有机食品 2.绿色食品 3.环境友好型标志 4、能效标识
5.国际上认可的其他认证标志,如FSC、MSC、公平贸易等。
六、企业环保节能工作总结（2019年--2019年）
1. 推荐门店采用的环保节能措施（至少五条）与节能成果材料，并请提供企业所推荐门店2019-2019年度的“月度能耗”数据（用电、用水量）。可以附表。
2. 企业总部对所有门店的节能改造实施情况的进展总结，包括以下内容：
（1） 企业节能技改财政支持申报情况
说明国家、省、市节能技改项目财政支持申报情况。
举证材料：（1）项目清单；（2）申报文件。
（2） 节能监测实施情况
说明主要用能设备节能检测情况，企业在线节能监测系统建设和运行情况。
举证材料：主要用能设备检测记录；在线监测系统介绍和界面图片。
（3） 节能培训
A.参加政府或社会节能培训情况
举证材料：培训清单；培训简介和培训报名等证明材料。
B.企业内部节能培训组织情况
举证材料：培训清单；培训简介和培训签到等证明材料。
（4） 节能宣传
参加政府或社会节能宣传情况
说明参加或配合政府和社会组织的节能信息交流、节能管理工作沟通、能源管理咨询、节能技术产品推广情况。
举证材料：报名或参会回执；参会总结材料或参与场景证明材料。
3、企业总部或相关分公司是否已被纳入所属地的重点控制碳排放企业名单? 是/否
如已被纳入名单，请提供以下信息：
（1） 总部或门店启动此项工作的时间： 年
地域： ；
接受管理的政府部门 ；
2019年的碳排放配额是： ；
2019年碳排放配额清算结果
为企业提供碳核查服务的第三方核查机构是：
（2） 开展此项工作过程中遇到的问题和挑战？对支持政策的需求是？
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