大药房变有限公司变更材料.doc

*******大药房有限公司

变

更

材

料

二〇一五年十二月十一日

变更经营地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营范围、企业名称材料目录

1、药品经营许可证变更申请表
2、拟变更的经营场所合法的房屋产权证明和租赁协议
3、拟变更的经营场所地理位置图和标明功能设置和面积的平面布局图
4、《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件
5、全体人员名单
6、主管部门的任命或聘任通知，无主管部门的应提交公司董事会决议或原负责人签属的同意变更意见的股东会议纪要
7、拟变更的法定代表人或企业负责人或质量负责人的简历、学历、职称证明或执业资格证书及身份证复印件
8、拟变更的法定代表人、企业负责人、质量负责人没有《药品管理法》第76条规定情形的自我保证申明；
9、和拟增加经营范围相适应的质量管理人员的简历、学历、职称或执业资格证书和身份证复印件
10、和拟增加经营范围相适应的质量管理制度目录
11、药品零售企业药学技术人员名单
12、和拟增加经营范围相适应的设施、设备目录

药品经营许可证变更
申 请 表

填表单位：***********************__（盖章）

填表日期： 2015 年 12 月 11 日

填 表 说 明

一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；
四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；
五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份。
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

企业名称
*********
许可证编号
******
经济性质
个体
法定代表人

企业负责人
***
质量负责人
****
隶属单位

经营地址
********
仓库地址

经营范围
化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、保健品零售、
联系人
*******
联系
电话
固定电话

移动电话
********
申请变更内容
□ 1、企业名称变更为：*****大药房有限公司
□ 2、法定代表人变更为：*****
□ 3、企业负责人变更为：*****
□ 4、质量负责人变更为：****
□ 5、经营地址变更为：************
□ 6、仓库地址：□变更为
□增加 　 □减少仓库
□ 7、经营范围：□增加：消毒用品、卫生材料零售
□注销：
□ 8、经济性质变更为：□变更为有限公司
□ 9、隶属单位变更为：
□注销
□ 10、其他：
审核部门意见：

年 月 日
审批机关意见：

（盖章）
年 月 日
核定变更事项：

（盖章）
年 月 日
经 办 人
处（科）室负责人
局 领 导

年 月 日

年 月 日

年 月 日

房屋产权证

房屋产权证

房屋产权证

租房协议

处方
药区
处方药区
药区
非处方
楼梯

处

方

药

区

非

药

品

区

处

方

药

区
处方
药区

非
处
方
药
区

非
处
方
药
区
处
方
药
区

空
调
咨询台
阴
凉
柜
收银台

*****大药房有限公司平面布局图

肥东国一大药房有限公司地理位置图

药品经营许可证

股东会决议

法定代表人个人简历
姓名
马俊
性　别
男
年龄
46
文化程度
中专
毕业学校
合肥卫生学校
学
习
简
历

1..1985年——1988年在肥西县雷麻中学读书
2.1989年——1991年在合肥卫生学校读书

工
作
简
历

1.1992年——1996年在巢湖消防队门诊部药房工作
2.1997年——2001年巢湖红十字专家门诊部药房工作
3.2002年——20012年在肥西县迎水卫生站药房工作
4.2013年——至今在肥西县雷麻仁和药房工作

法定代表人身份证复印件

法定代表人毕业证复印件

法定代表人医师资格证复印件

企业负责人兼质量负责任人个人简历

姓名
何光辉
性　别
男
年龄
27
文化程度
本科
毕业学校
河南中医学院
学
习
简
历

2008.09-2012.07 河南中医学院 药物制剂 本科
2005.09-2008.07 安徽省霍邱县第一中学 学生

工
作
简
历

2011.09-2012.05 安徽省悦康药业集团安徽天然制药有限公司 生产岗 实习
2012.07-2015.06 河南保众堂大药房有限公司从事质量管理工作

企业负责人兼质量负责人身份证复印件

企业负责人兼质量负责人毕业证复印件

企业负责人兼质量负责人执业药师资格证复印件

企业负责人兼质量负责人学位证书复印件

肥东国一大药房有限公司质量管理制度目录

1、 质量管理文件管理制度
2、 质量管理文件检查考核制度
3、 首营企业和首营品种审核制度
4、 药品采购管理制度
5、 药品验收管理制度
6、 药品陈列管理制度
7、 药品销售管理制度
8、 药品养护管理制度
9、 处方药品销售管理制度
10、 药品拆零管理制度
11、 中药饮片购、销、存管理制度
12、 国家有专门管理要求的药品管理制度
13、 质量记录和凭证管理制度
14、 质量信息管理制度
15、 药品质量事故处理及报告制度
16、 效期药品管理制度
17、 不合格药品管理制度
18、 卫生管理制度
19、 人员健康管理制度
20、 服务质量管理制度
21、 人员教育培训制度
22、 药品不良反应报告制度
23、 计算机系统管理制度
24、 药品电子监管管理制度

肥东国一大药房有限公司岗位职责目录

1、企业负责人岗位职责
2、质量管理员岗位职责
3、处方审核员岗位职责
4、药品采购员岗位职责
5、药品收货员、验收员岗位职责.
6、药品养护员岗位职责
7、营业员岗位职责

肥东国一大药房有限公司操作程序目录

1、质量文件管理程序.
2、首营企业审核程序
3、首营品种审核程序
4、药品采购、验收、销售程序
5、不合格药品控制程序
6、药品拆零销售程序
7、处方审核、调配、核对操作程序
8、国家有专门管理要求的药品销售操作程序
9、药品陈列及检查操作程序
10、计算机系统的操作和管理程序

肥东国一大药房有限公司设施设备情况表

营业场所及辅助、办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
90
无此项
无此项

药品储存用 仓 库
仓 库 面 积
备 注
仓 库
总面积
冷 库
面 积
阴凉库
面 积
常温库
面 积
特殊管理药品专库面积

无此项
无此项
无此项
无此项
无此项
营业场所设施设备
柜台7节、壁柜16节、货架2组、温湿度计1个、粘鼠板1个、消防栓2个、灭蝇灯1个、电脑1台、阴凉柜1台、空调1台、
其 他
中药饮片
分装室面积
无此项
配送中心配货
场所面积
无此项
运
输
车
辆
和
设
备
运　输　车　辆
符合药品特性
要求的设备
车型：　　　　　　　　数量：
无此项
车型：　　　　　　　　数量：
车型：　　　　　　　　数量：

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