肠易激综合征(1)备课讲稿.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠易激综合征(1),中国,IBS,诊治共识意见,发布于,2003,年,诊断标准,推荐采用目前国际认同的,1999,年提出的,IBS,罗马,诊断标准。,过去,12,个月至少累计有,12,周,(,不必是连续的,),腹痛或腹部不适，并伴有以下,3,项症状中的,2,项：,腹痛或腹部不适在排便后缓解；,腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变；,腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变。,诊断标准,以下症状不是诊断所必备，但属,IBS,的常见症状，这些症状越多则越支持,IBS,的诊断：,排便频率异常,(,每天排便,3,次或每周排便,3,次排便,粪便性状异常,块状便,/,硬便或,松散便,/,稀水便,排便费力,排便急迫感、排便不尽感、排黏液,分型,根据临床症状，,IBS,可分为腹泻为主型、便秘为主型和腹泻便秘交替型,3,个亚型。,腹泻为主型：符合下列症状、项中之,1,项或以上，而无、项；或有、项中之,2,项或以上，可伴、项中之,1,项，但无项。,便秘为主型：符合下列症状、项中之,1,项或以上，而无、项；或有、项中之,2,项或以上，可伴、项中之,1,项。,腹泻便秘交替型：下列症状交替出现。,分型依据的症状：每周排便,3,次；块状或硬便；稀烂便或水样便；排便费力；排便急迫感。,IBS,罗马,分型,IBS,伴便秘,(IBS-C),硬或块状便,25%,，同时糊状或水样便,25%,IBS,伴腹泻,(IBS-D),糊状或水样便,25%,，同时硬或块状便,25%,IBS,混合型,(IBS-M),硬或块状便,25%,，同时糊状或水样便,25%,IBS,未定型,(IBS-unsubtyped),不符合上述各种分型标准者,硬或块状便：,Bristol,分级,12,级；糊状或水样便：,Bristol,分级,67,级,肠易激综合征的一些解释,IBS,是,一个综合征或一组症状,与几种常见的焦虑疾病有关,影响大肠和小肠,IBS,不是,感染、炎症、恶性疾病,精神疾病,不会导致结肠炎,肠易激综合征是一个疾病吗？,疾病,Disease,：不舒服或紊乱。,-,牛津字典,疾病定义：能够客观确定的身体功能的紊乱；,按上所述：肠易激综合征是一个疾病。,N.J.Talley,，,1999,IBS,知多少？,我国医生调查,IBS,患者诊断,/,误诊百分比,Base(response):80,IBS,患者误诊为慢性胃炎的百分比最高,大多数医生缺乏,IBS,诊断和亚型的知识；,大多数医生很容易将,IBS,与,FMD,联系起来；,仅有少部分医生知道,IBS,的诊断标准，或者诊断、治疗时结合,IBS,亚型,IBS,诊断方式的百分比,知道,Manning,或,Rome,标准,知道,IBS,亚型的医生的百分比,No,Yes,根据症状进行排他性诊断，不知道,Manning,或,Rome,标准,IBS,知多少？,我国医生调查,IBS,知多少？,我国医生,IBS,亚型正确诊断率,IBS,亚型准确诊断的百分比,Base(response):80/29/24/24,C-IBS,患者被准确诊断的百分比是最低的,IBS,的流行病学,地理分布,11%,19%,23%,F:M=2:1,16%,8.5%,7%Manning,12%Rome,I,11%Rome,9%,Brazil,尼日利亚,30%,IBS,的性别分布,西方国家,IBS,女性高于男性,（,2-3,F,：,1M,）,中国、印度、斯里兰卡男性可能更多,发病率差异较大：标准、人群、研究方法有关,Drossman,杨云生,et al,.,IBS,发病率的年龄分布,15,34,岁,13.5%,35,44,岁,13.0%,45,岁以上,9.4%,Ref:Novartis Data,儿童较少,通常在成年的早期出现,随着年龄增加，发病率下降,可持续终生,IBS,在不同职业的分布,学生,13.6%,1,知识分子,10.5%,2,士兵,9.5%,工人,8.5%,农民,6.3%,3,1,or 2 vs 3,p 0.05,潘国宗,et al.2000,IBS,的危险因素,明显关系的因素,对生冷食物、水果、饮酒、天气、疲劳、心理刺激、感染腹泻、,IBD,、腹部手术,etc,无明显关系的因素,NSAID,、年龄、性别、体重、饮用水、教育水平、接触宠物,Locke GR,et al.2000,IBS,医疗费用,现代医学强调卫生经济、生活质量,其它功能性疾病,8%,IBD,14%,IBS,费用:,19%,肝病,11%,酸相关疾病,10%,胰胆疾病,8%,GERD,17%,NUD,8%,其它,5%,Russo et al,1999,IBS,USA:,消化病诊断费用比例,IBS,：诊断费用,在美国是消化科医师诊断最多的疾病,一般门诊中第四个最常见的消化疾病,我国：慢性胃炎、肝炎、慢性结肠炎（,IBS,）、,GI,肿瘤、,GERD,等,Everhart&Renault,杨云生,et al,.,IBS,：就诊状况,多数人不就诊,约,10,50%IBS,去医院,西方女性病人去医院多,我国男、女差别不大，男性似乎多于女性,社会、文化因素可能影响就诊,IBS,：经济负担,直接损失,-,就诊费,-,诊断检查,-,药物,间接损失,-,误工,Drossman et al,1993,；,Wells,et al,1997,IBS,病人与无功能性胃肠病的人比较,误工多,3,倍,更经常的太累而不能工作,更频繁的就诊,IBS,：间接损失,由于,IBS,而改变,百分比,US,百分比,UK,失去工作或辞职,12%,17%,改变工作,9%,18%,改变日程或计划,8%,9%,减少工作时,15%,19%,影响提拔晋升,16%,26%,在家工作,12%,11%,Hahn,et al,1999,IBS,：罗马,诊断标准,(2006),病程至少,6,个月，近,3,个月满足诊断标准,反复发作的腹痛或不适，近,3,月内至少每月有,3,天出现症状，合并有以下两个或更多的表现：,排便后症状改善,发作时伴排便频率改变,发作时伴有大便性状（外观）改变,排便频率异常,每周,3,次排便或,每天,3,次排便,粪便性状异常,块状便,/,硬便或,松散便,/,稀水便,排便费力,排便急迫感、排便不尽感、排黏液,IBS,：警惕性表现,(Red flags or card),直肠出血,体重下降,持续腹泻,近来发生的持续腹胀,贫血,发热,50 years,以上病人刚发病,肠癌或,IBD,家族史,Heaton Paterson,et al,1999,肠镜检查,大便检查,血检查,影像检查,进一步检查,诊断步骤,在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病的基础上作出,IBS,的诊断。,检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济和精神负担。,诊断步骤,详细的病史询问和细致的系统体格检查：这一项至关重要,“报警症状和体征”，包括如发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症状和体征时,新近出现持续的大便习惯,(,频率、性状,),改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄,40,岁者，应将结肠镜检查或钡剂灌肠,X,线检查列为常规检查。,无上述情况、年龄,40,岁、一般情况良好、具有典型,IBS,症状者，粪便常规,(,红、白细胞、隐血试验、寄生虫,),为必要的检查。可视情况选择相关检查；也可先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择进一步检查。,诊断步骤,实验室和器械检查：根据临床表现和需要鉴别的器质性疾病选择相关检查。,科研病例选择，下列项目为基本的必备检查：,血、尿、粪,(,红、白细胞、隐血试验、寄生虫,),常规，粪便细菌培养；,血生化,(,血糖、肝、肾功能检查,),、血沉；,结肠镜检查或钡剂灌肠,X,线检查；,腹部,B,超检查。,随诊：有助于发现隐匿的器质性疾病。,肠易激综合征诊断流程,IBS,罗马诊断标准,诊断性筛选：,三大常规、血沉、血生化、甲状腺功能等,器质性疾病征象,或大于50岁症状新发作,或症状严重改变,完成诊断性检查,无器质性疾病征象,或年龄小于50岁慢性复发性症状,以主要症状为基础诊断,未发现明显异常,Am J Med 1999,107:20s-6s,治疗,治疗目的是消除患者的顾虑，改善症状，提高生活质量。,治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。,注意治疗措施的个体化和综合运用。,一般治疗,告知患者,IBS,的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。,通过详细询问病史，了解患者求医原因,(,如恐癌心理,),，进行有针对性的解释：,力求发现诱发因素,(,如饮食因素、某些应激事件等,),，并设法予以祛除；,提供膳食和生活方式调整的指导建议，可能有助于缓解症状；,对失眠、焦虑者适当给予镇静剂。,在整个诊治过程中建立良好的医患关系，取得患者的信任是,IBS,治疗的基础，轻症患者可能因此而不需要更多的进一步治疗。,针对主要症状的药物治疗,对症状明显者，可酌情使用药物控制症状，常用药物包括以下几种。,解痉剂：腹痛可以使用抗胆碱能药，如阿托品、普鲁本辛、莨菪碱等，但应注意不良反应。也可以使用相对特异性肠道平滑肌钙离子拮抗剂，如匹维溴铵。,止泻药：腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但应注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。,针对主要症状的药物治疗,导泻药：便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。,常用的有容积形成药，如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇,(PEG4o00),、乳果糖或山梨醇。,肠道动力感觉调节药：新近报道,5-,羟色胺,(5-HT),受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛和腹胀有效，适用于便秘为主型,IBS,患者。,抗抑郁药：对腹痛症状重且上述治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可试用抗抑郁药。,IBS,：药物治疗,治疗尚无金标准,尚无一种药物能治各型,IBS,药物治疗特殊症状,Drugs,便秘,腹泻,腹痛或,腹部不适,腹泻型,IBS,一线治疗,饮食治疗，止泻药物,二线治疗,一线疗效不好时，加用小剂量抗抑郁药物,腹泻型,IBS,止泻治疗,洛哌丁胺,2mg-4mg Bid-qid,外周阿片肽受体,激动剂直接抑制肠肌收缩，减慢肠蠕动。,复方苯乙哌啶,1-2#Bid-Tid,苯乙哌啶,2.5mg,和硫酸阿托品,0.025mg,的复方，中枢及抗胆碱副作用强高于洛哌丁胺,阿洛斯琼（,Alosetron,）,1mg,，,2/,日,5-HT,3,受体拮抗剂。减慢小肠、结肠的转运时间，提高内脏的痛觉感觉阈值，减少小肠分泌和对水电解质的吸收。缓解腹泻、腹痛、腹部不适或里急后重等症状。,腹泻型,IBS,药物治疗,思密达,3g/,袋,3g Bid-Tid,八面蒙脱石，在肠黏膜表面形成弥散，收敛作用，降低通透性，降低肠腔有害刺激，固定肠道菌群。,得舒特,50mg Tid,匹维溴铵,四价氨的复合物。口服后,90,的得舒特不吸收，在结肠中通过局部作用，阻断钙通道直接影响于平滑肌。,D-IBS,及腹痛有效率约,80%,。,耐受性良好，老年病人和青光眼或前列腺肥大的肠易激综合征患者均可安全使用。,腹泻型,IBS,药物治疗进展,Ondansetron(,昂丹司琼,),、,Oranisetron(,格拉司琼,),具有止吐作用，抑制内脏敏感性，能明显提高,IBS,患者对直肠扩张的感 受阈值。对,IBS,止泻效果未肯定。,利达脒,Lidamidine,）,一种,2,肾上腺素受体激动剂，具有抑制肠道分泌、止泻作用，抑制肠平滑肌收缩，并能够减弱,IBS,的直肠疼痛感觉。对,5-HT,、,PG,引起的腹泻具有较强的抑制作用。胶囊：,2mg/,粒，,4-8mg bid-qid,。,Cilansetron(,西兰司琼）,5-HT,3,受体拮抗剂，治疗腹泻型,IBS,。国外已通过,2,期。,腹泻型,IBS,药物治疗,白陶土（,kaolin,）高岭土,15-30g/,次,吸附刺激因子，减少电解质渗出，保护肠道。,罂粟花“大烟壳”：即阿片生物碱,5-15g/,次 煎服,提高胃肠平滑肌张力，减少肠蠕动，作用小肠,受体。,固本益肠丸,0.32/,丸,8,粒,Tid,腹痛与腹部不适为主治疗,一线药物,解痉剂：舒丽启能,(,曲美布丁,),；得舒特,(,匹维溴铵,),；斯莫纳,(,阿尔维林,),；斯巴敏,(,奥替溴胺,),二线药物,抗胆碱，小剂量抗抑郁药。,三线治疗,上面治疗效果，建议催眠疗法，有时有效。,腹痛与腹部不适为主治疗,得舒特,50mg Tid,阻断钙通道直接影响平滑肌。腹痛有效率约,70%,。,抗胆碱能药,东莨菪碱,0.3-0.6mg/,次；,654-2,片,10mg tid,；阿尔维林,60,120mg tid,舒丽启能（曲美布丁）,100-200mg Tid,斯巴敏（奥替溴胺）,40mg/30#40mg bid-tid,肠道平滑肌,Ca,2+,拮抗剂、,NK2,受体拮抗剂。抑制肠痉挛降低肠道敏感性。口服后,95%,以上不吸收，其他系统副作用少于,5%,。腹痛有效率,65%,，腹胀有效率,49%,。,安全范围大，动物,80mg/kg,没有血液及生化异常。,腹痛与腹部不适治疗新进展,丁螺环酮（,Buspirone,）,作用于海马回,5-HT,1,受体及多巴胺受体，抗焦虑药物，具有增加痛觉的阈值，降低胃和结肠对容量扩展刺激的反应。小量临床试验显示对,IBS,腹部感觉异常具有一定的作用。,5mg Tid,，需进一步验证。,氰肽氟苯胺（,Citalopram,）,是一种抗抑郁症的药物。属于,5-,羟色胺再摄取抑制剂，但通过抑制钙离子通道能够影响肠道平滑剂的松弛，因此对功能性腹痛或,IBS,可能具有治疗作用,非多托秦（,Fedotozine,）,主要作用,受体族。通过作用外周感觉神经末梢、肠道的传入纤维，发挥其抗伤害感受。能够减弱因肠道扩张引起的感觉，,30mg 3/,日能够提高,IBS,患者的感觉阈值，缓解,IBS,病人的腹痛及腹胀。,腹痛与腹部不适治疗新进展,亮丙瑞林（,leuprorelin,或,Leuprolide,）,一种促性腺激素释放激素类似物。剂量每,4,周,7.5mg,，显示治疗组功能性肠病患者症状改善。且只有,7.5mg,治疗组腹痛、腹胀、早饱、恶心显著改善。,可乐定（,Clonidine,）,一种,2,肾上腺素能受体激动剂，主要用于抗高血压及偏头痛。在,0.3mg,情况下，可乐定可降低胃和结肠对扩张的刺激反应，也能够提高,IBS,患者直肠的顺应性，但可乐定对胃肠或结肠的通过时间没有显著影响。,便秘型,IBS,治疗,一线治疗,生活方式：定时排便，体育活动，良好睡眠等,饮食治疗：如蔬菜、水果、饮水等。,二线治疗,动力性泻剂，膨胀性泻剂、容积泻剂、润滑性泻剂。,三线治疗,刺激性泻剂、蒽醌类泻剂、抗抑郁药,动力性泻剂治疗,C-IBS,泽马克（,Tegaserod,）,6mg 2/,日,新型高选择性,5-HT,4,受体激动剂，增加肠段的神经递质,CGRP,、,P,物质释放，刺激蠕动反射，加快小肠及近端结肠排空，明显缓解,C-IBS,的腹痛、腹胀和便秘。,西沙必利,30mg/,日以下 安全,5-HT,4,受体激动剂，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱促进全胃肠运动,得舒特,30mg Tid,结肠局部作用，阻断钙通道直接影响于平滑肌。腹泻有效率约,60%,。,舒丽启能,100-200mg Tid,膨胀性泻剂治疗慢性,C-IBS,或,A-IBS,为一些植物性及半合成纤维素。肠内很少为消化吸收。亲水，吸水膨胀成糊，增加大便含水量软化大便，大便体积增大，反射增加肠蠕动。口服,12h,后起作用。副作用为胃肠胀气感，肠道肌肉神经病变运动障碍、机械梗阻禁用,糠（,bran,）即麸皮。,1,汤匙,tid,内含,20%,不消化的纤维素，在肠内吸水膨胀。因是食物，对肠道没有损害。,甲基纤维素或羧甲基纤维素,4-6g/,日,bid-qid,类似糠麸，半合成纤维素衍生物。,车前子类,1,茶匙,bit-tid,含植物黏液即半纤维素，在肠道结合水增加排便。,舒粒通,润滑性泻剂,润滑肠壁，软化大便，较刺激性泻剂作用弱，用于不宜用膨胀泻药者。,液体石蜡,矿物油，肠中不消化、不吸收，可阻止水分吸收软化大便。长期应用干扰钙磷、脂溶维生素吸收。,甘油（开塞露,50%,甘油,+,山梨醇）,10-20ml,肛口局部使用,润滑，刺激直肠肠壁反射排便，一般,30min,内起作用。,植物油 如橄榄油、花生油、香油等,10-20ml,肛口局部使用,润滑，刺激直肠肠壁反射排便,蜂蜜,5-10ml/,次 口服,容积性或渗透性泻剂治疗便秘,-IBS,乳果糖,10g/15ml 6,袋,/,盒,15-30ml/,天,本品为双糖，在大肠内被细菌分解，形成乳酸及醋酸。吸收差导致容积性排便排气，同时酸化肠道，常用于肝性脑病。,拉克替醇,5g/,袋,10g tid 12,袋,/,盒,山梨醇及半乳糖构成的双糖，原形进入结肠分解为乙酸、丙酸及丁酸，酸化肠道及使结肠渗透压升高。,福松,1,袋,/,次 加水,500ml 1-2,袋,/,天,10g/,袋,10,袋,/,盒,聚乙二醇（,INN,）,4000,，渗透性轻泻剂。,容积性泻剂口服增加小肠内渗透压，阻止水重吸收和水分移出肠壁,刺激性泻剂治疗,C-IBS,双苯甲烷类,酚酞：,50-100mg bid-tid,；口服在肠道遇胆汁或碱性肠液分解，主要刺激结肠黏膜促进蠕动。作用慢而持久，,6h,后起作用，可持续,3-4d,，用于慢性便秘,比沙可啶（便塞停）：,5-10mg qd,；刺激肠壁、抑制肠壁,Na,+,-K,+,-ATP,酶阻止水、电解质吸收而导泻,蒽醌类：含蒽醌的植物如大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌在大肠中分解，刺激大肠神经丛加强蠕动，抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶阻止水电解质吸收。只影响大肠。,大黄,1-5g/,次,4h,后可排出软便。,番泻叶,0.15-0.3g/,次，开水泡服或煎服。含有番泻苷、大黄酸等。结肠中分解，作用结肠壁神经丛促进蠕动。,6h,后引起腹泻。,又称接触性泻药，主要刺激大肠、小肠蠕动，起到治疗便秘目的。作用快，常临时用药，可引起结肠黑变病。,C-IBS,药物治疗进展,普卡比利（,Prucalopride,）,5-HT4,受体全部激动剂，强烈的收缩近端结肠，加速结肠的通过时间。明显增加便秘病人的肠道运动，对于腹痛的作用尚不显著，作用有待进一步的研究。,氯谷胺（,Loxiglumide,）,为胆囊收缩素（,CCK,）受体,-A,拮抗剂，选择性作用外周,CCK-A,受体，加速胃的排空和结肠转运时间。增加慢性便秘的肠道运动。临床应用显示,400mg 3/,日 能明显改善,IBS,病人的感觉及大便异常的症状。,中药治疗,C-IBS,四磨汤,消帮安,麻仁丸,泻剂应用与注意事项,动力性药物 最常用,注意心血管及其他副作用，如西沙必利对心脏，药物耐受性等。,膨胀性泻剂 常用于,C-IBS,不能排除结肠动力或肌肉神经病变者慎用或禁用。,刺激性药物 可用于,C-IBS,长期应用可损伤肠壁内神经丛等，加重便秘。,酚酞类药物可致过度腹泻、腹痛，,5%,左右的过敏。,蒽醌类药物可致结肠黑变病。短者可,3,天出现结肠镜下变化。,容积或渗透性泻剂 较少用于,C-IBS,作用一般快、导泻强。不适于初始、体弱者应用，开始剂量宜小剂量试用。不适于慢性长期的,C-IBS,。（福松、乳果糖需另考虑）,润滑性泻剂 可用于,C-IBS,，效果有限。,长期应用可致脂溶性维生素、钙磷吸收障碍。,A-IBS,药物治疗,抑制,K+,通道，引起去极化，促进平滑肌收缩、运动增加。,作用肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素释放，增加运动节律。,运动低下状态,运动亢进状态,双向调节,舒丽启能,（曲美布丁）,100,mg/20#，100-200mg Tid,抑制,Ca,+,通道，抑制平滑肌收缩、运动减少。,作用胆碱能神经,K,受体，抑制已酰胆碱释放，改善运动亢进状态。,A-IBS,药物治疗,得舒特,50mg Tid,腹痛、腹泻、便秘均有一定效果。,糠（,bran,）即麸皮。,1,汤匙,tid,内含,20%,不消化的纤维素，在肠内吸水膨胀。因是食物，对肠道没有损害。,甲基纤维素或羧甲基纤维素,4-6g/,日,bid-qid,类似糠麸，半合成纤维素衍生物。,微生态制剂与,IBS,IBS,是一种功能性肠病，肠道微生物是否存在异常尚未肯定,IBS,肠道微生物在某些情况下可能发生异常。腹泻型,IBS,可能因肠道运动增强、电解质的分泌丢失，肠道内容物营养成分变化等使肠道微生物发生改变。,腹泻型,IBS,有时应用微生态制剂可缓解其腹泻症状。,常用的制剂如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、地衣芽胞杆菌、粪肠球菌等制剂。,对于其它亚型,IBS,是否有效，尚需临床验证。,抑郁治疗,百忧解,黛安神,安慰剂,联合用药,根据药物作用机制及病人病情症状选择结合用药。,谢谢,58,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,