大连市危险废物市内转移年度计划备案表.doc

大连市危险废物市内转移年度计划备案表 编号：DL
单位名称（盖章）： 申请日期： 年 月 日
单位地址
大连金泰表面工程科技有限公司
法人代表

联系人

电 话

邮 编

环保管辖区域

主要产品及原辅材料情况
主要产品产量
原辅材料消耗量
产品名称
单 位
数 量
材料名称
单 位
数 量

危险废物产生情况
废物名称
类别编号
废物来源
形 态
危险特性
主要有害
成分
产生量
(吨/年)

危险废物转移计划
废物名称
类别编号
转移频次
单次转移量(吨/次)
运输单位
接收单位

辖管环保部门意见（盖章）：

经办人： 日期：

注：1、本表一式2份，申请单位、辖管环保部门各存1份。 2、填写空间不够，可自行调整表格。
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