安全生产事故案例分析详解.doc

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2012年《安全生产事故案例分析》第一篇前言第一部分课程特点第二部分大纲分析第三部分复习技巧第二篇背景知识与例题第一部分危险性分析第二部分安全保障第三部分安全监察第四部分应急管理第五部分事故查处第一编前言第一部分课程特点自从2004年注册安全工程师开始考试以来，《案例》课程一直是困扰着考生，也是影响通过率关键课程。这是由于本门课程的特点所决定的，特点如下：一、复习无门《安全生产事故案例分析》考试涉及到《法规》、《管理》和《技术》三门课程，其内容方方面面，既有基础知识，又有专业技术，怎样复习？如同大海捞针……？二、重点难寻考试历经7年，年年《案例》题型变化不定，考试重点行业变化无常，时而是火灾，时而是爆炸，时而矿山，时而冶金，有时又是危化、建筑或机械加工，面对这些多变的题型和行业，怎样才能丰富自己，从容面对……？三、考分难得有多少考生曾经 “蒙着复习”、“蒙着答题” ，复习中不知对错的记忆着什么……，考试中答完题后不知对错，结果是“答是答了，也还没少些写，就是不得分”，考题的得分点在哪里？考生在苦苦的寻求…… 第二部分大纲分析一、以往《案例》考试大纲回顾在2005年、2006年和2008年分别对注安考试大纲进行过修订，当时只是进行了小范围的增加和完善。 2008年《案例》考试大纲要求：危险有害因素辨识和控制措施案例分析应急预案案例分析安全生产事故案例分析所以，以往将《案例》考试的范围定义为三方面：危险辨识、应急预案、事故查处。二、2011年《案例》考试大纲的变化 2011年在2008年的基础之上上，依据国家出台的一些新的安全生产法律法规和标准，综合考虑广大考生及专家意见，国家安全生产监督管理总局组织有关专家对大纲进行了第4次修订。 2008版的考试大纲是考查考生了解、熟悉、掌握相关知识，而2011版的考试大纲是考查考生掌握、运用相关政策和规定，分析、判断、解决安全生产实际问题的能力。对于《案例》来讲，考试内容不仅有所调整和增加，而且还有对考生的要求深度上也有深度上的变化，很值得注意。 2011年《案例》考试大纲不仅扩充了原来三个方面的相关内容，而且还新增加了二个方面，最终考试内容扩展为5个方面。 2011年《案例》考试大纲变化如下：危险性分析=危险辨识+重大危险源+安全检查+隐患排查+安全评价+技术措施 ①危险有害因素辨识、危险化学品重大危险源辨识、安全生产检查、安全生产事故隐患排查治理、安全评价、职业病危害评价、安全技术措施计划案例分析；安全保障=机构配置+人员配备+制度建设+安全培训+特设管理+相关方管理 ②安全生产管理机构设置和人员配备、安全生产规章制度制定和修订、安全培训、特种设备安全管理和相关方管理案例分析；安全监察=安全许可+“三同时”监管+安全标准化+安全文化 ③安全生产许可、建设项目安全设施“三同时”监督管理、安全生产标准化建设和达标、安全文化建设和评价案例分析；应急管理=体系建设+预案编写+预案演练+应急过程 ④应急体系建设、应急预案的制定和演练、应急准备与响应、应急处置和事后恢复案例分析；事故查处=事故报告+调查分析+事故处理+统计分析 ⑤生产安全事故的报告、调查、分析和处理、生产安全事故统计分析案例分析。第三部分复习技巧一、收集信息、掌握新知二、吃透大纲、掌握教材三、熟记法条、掌握尺度四、了解重点、掌握热点五、分析试题、掌握方向一、收集信息、掌握新知社会是一个信息社会，信息的重要性对于每个人来说都是不言而喻的。如果你已经真正下定决心准备报考注册安全工程师，那么，要根据国家规定的考试科目，在考试大纲的指引下，开始着手搜集课程的有关资料和信息。特别是《安全生产法及相关法律知识》和《安全生产事故案例分析》这两门课程，它们的内容是动态的、发展的。因为命题人员肯定会挑新的、重要的知识内容来出考题。因此，准备应试，应该重视这样的变化和发展。二、吃透大纲、掌握教材能否抓住复习重点，最根本的是能否吃透考试大纲。在了解和吃透考试大纲知识内容要求的基础上，以教材为基础，认真阅读教材，全面、深入地掌握教材内容。复习到一定程度时，可以只看目录，在脑子里像放电影一样地回忆知识点，还没记住的再翻看内容。三、熟记法条、掌握尺度不仅《安全生产法及相关法律知识》考试的内容，还有其它科目，都是以法律条款为考试的内容，有还可能在基本法律基础知识方面考虑一些常识性知识内容。从考试教材中可以看出，大多是对法条的阐述和解释，甚至教材的章节也是按照法条的章节来安排的。所以，熟记法条，就可以做到“有法可依”，更易于把握教材中的“精髓”，抓住重点，掌握尺度。掌握相关的国家和行业标准内容也是掌握其知识内容的重点体现。所以，熟记法条和标准是必要的。《安全生产事故案例分析》课程，也有法律法规和国家政策标准的特点，事故案例分析的每一步都离不开法规。四、了解重点、掌握热点注册安全工程师考试的试题，尤其是《安全生产事故案例分析》的简答题和分析论述题，一般与安全事故的典型案例、当年的热点事故有关，这些题目的分值较大，所以应给予足够重视。一般来说，重点、热点、典型问题与国内国际重大事故，法律的制定、实施、修改，国内改革实践有密切联系。所以，在复习时应注意关心近年事故案例，重视安全生产体制变化，了解学术新观点，尤其是热点问题和案例。五、分析试题、掌握方向不同年份的考试题由于都会由不同的专家出题，因此都会表现出专家组的风格，如：有的试卷注重基础知识，往往能直接从教材中找到答案；有的会注重理论深度，题目出得较深，需要有本专业较深的理论功底才能答好；有的注重理论联系实际，突出理论的应用，所以与实际工作联系较多；有的考题则有一定的“新、奇、怪”的特点等。在复习过程中，应当尽力找到历年的试题，认真分析试题的风格特点。在分析时要注意题型、题量、考试范围、分值分布、考试重点（历年考试试题重复较多，重复的知识就是重点）以及它们的变化，这样就能抓住命题趋向，有针对性地复习。同时，历年真题不仅能够为应考人员指明复习方向，而且也是最好的模拟试题。复习到一定程度后，可以试答一下真题，测试自己对知识的掌握程度。第二篇背景知识与例题《安全生产事故案例分析》背景知识第一部分危险性分析第一单元危险有害因素辨识 ——《管理》第四章第三节第二单元危险化学品重大危险源辨识 ——《管理》第二章第三节，附录一第三单元安全生产检查 ——《管理》第二章第十一节第四单元安全生产事故隐患排查治理 ——《管理》第二章第十一节 ——《法规》第六章第八节第五单元全评价 ——《管理》第四章 ——《法规》第六章第十一节第六单元职业病危害评价 ——《管理》第五章第三节、 ——《法规》第三章第五节，第六章第六节第七单元安全技术措施计划 ——《管理》第二章第七节第一单元危险有害因素辨识第一单元危险有害因素辨识 ——《管理》第四章第三节一、危险、有害因素的分类二、危险、有害因素辨识方法三、危险、有害因素的识别危险、有害因素的定义：危险因素——是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。有害因素——是指能影响人的身体健康，导致疾病，或对物造成慢性损害的因素。通常情况下，二者并不加以区分而统称为危险、有害因素。危险、有害因素主要指客观存在的危险、有害物质或能量超过一定限值的设备、设施和场所等。一、危险、有害因素的分类危险、有害因素分类的方法多种多样，安全评价中常常按下列方法进行分类： “导致事故的直接原因” “参照事故类别” “职业健康” （一）按导致事故的直接原因进行分类《生产过程危险和有害因素分类与代码》(gb/t 13861-2009)，将生产过程中的危险和有害因素分为4大类 1.人的因素 (1)心理、生理性危险和有害闪素 (2)行为性危险和有害因素 2.物的因素 (1)物理性危险和有害因素 (2)化学性危险和有害冈素 (3)生物性危险和有害因素 3.环境因素 (1)室内作业场所环境不良 (2)室外作业场所环境不良 (3)地下（含水下）作业环境不良 (4)其他作业环境不良 4.管理闲素 (1)职业安全卫生组织机构不健全 (2)职业安全卫生责任制未落实 (3)职业安全卫生管理规章制度不完善 (4)职业安全卫生投入不足 (5)职业健康管理不完善 (6)其他管理因素缺陷 1 人的因素 11 心理、生理性危险和有害因素 1101 负荷超限 110101 体力负荷超限 110102 听力负荷超限 11010 3 视力负荷超限 11019 9 其他负荷超限 1102 健康状况异常 1103 从事禁忌作业 1104 心理异常 110401 情绪异常 110402 冒险心理 110403 过度紧张 110499 其他心理异常 1105 辨识功能缺陷 110501 感知延迟 110512 辨识错误 110599 其他辨识功能缺陷 1199 其他心理、生理性危险和有害因素 12 行为性危险和有害因素 1201 指挥错误 120101 指挥失误 12010 2 违章指挥 120199 其他指挥错误 1202 操作错误 120201 误操作 120202 违章作业 120299 其他操作错误 1203 监护失误 1299 其他行为性危险和有害因素 2 物的因素 21 物理性危险和有害因素 2101 设备、设施、工具、附件缺陷 210101 强度不够 210102 刚度不够 210103 稳定性差 210104 密封不良 210105 耐腐蚀性差 210106 应力集中 210107 外形缺陷 210108 外露运动件 210109 操纵器缺陷 210110 制动器缺陷 210111 控制器缺陷 210199 设备、设施、工具、附件其他缺陷 2102 防护缺陷 210201 无防护 210202 防护装置、设施缺陷 210203 防护不当 210204 支撑不当 210205 防护距离不够 210299 其他防护缺陷 2103 电伤害 210301 带电部位裸露 210302 漏电 210303 静电和杂散电流 210304 电火花 210399 其他电伤害 2104 噪声 210401 机械性噪声 210402 电磁性噪声 210403 流体动力性噪声 210499 其他噪声 2105 振动危害 210501 机械性振动 210502 电磁性振动 210503 流体动力性振动 210599 其他振动危害 2106 电离辐射 2107 非电离辐射 210701 紫外辐射 210702 激光辐射 210703 微波辐射 210704 超高频辐射 210705 高频电磁场 210706 工频电场 2108 运动物伤害 210801 抛射物 210802 飞溅物 210803 坠落物 210804 反弹物 210805 土、岩滑动 210806 料堆（垛）滑动 210807 气流卷动 210899 其他运动物伤害 2109 明火 2110 高温物质 211001 高温气体 211002 高温液体 211003 高温固体 211099 其他高温物质 2111 低温物质 211101 低温气体 211102 低温液体 211103 低温固体 211199 其他低温物质 2112 信号缺陷 211201 无信号设施 211202 信号选用不当 211203 信号位置不当 211204 信号不清 211205 信号显示不准 211299 其他信号缺陷 2113 标志缺陷 211301 无标志 211302 标志不清晰 211303 标志不规范 211304 标志选用不当 211399 其他标志缺陷 2114 有害光照 2199 其他物理性危险和有害因素 22 化学性危险和有害因素 2201 爆炸品 2202 压缩气体和液化气体 2203 易燃液体 2204 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品 2205 氧化剂和有机过氧化物 2206 有毒品 2207 放射性物品 2208 腐蚀品 2209 粉尘与气溶胶 2299 其他化学性危险和有害因素 23 生物性危险和有害因素 2301 致病微生物 230101 细菌 230102 病毒 230103 真菌 230199 其他致病微生物 2302 传染病媒介物 2303 致害动物 2304 致害植物 2399 其他生物性危险和有害因素 3 环境因素 31 室内作业场所环境不良 3101 室内地面滑 3102 室内作业场所狭窄 3103 室内作业场所杂乱 3104 室内地面不平 3105 室内梯架缺陷 3106 地面、墙和天花板上的开口缺陷 3107 房屋基础下沉 3108 室内安全通道缺陷 3109 房屋安全出口缺陷 3110 采光照明不良 3111 作业场所空气不良 3112 室内温度、湿度、气压不适 3113 室内给、排水不良 3114 室内涌水 3199 其他室内作业场所环境不良 32 室外作业场地环境不良 3201 恶劣气候与环境 3202 作业场地和交通设施湿滑 3203 作业场地狭窄 3204 作业场地杂乱 3205 作业场地不平 3206 航道狭窄、有暗礁或险滩 3207 脚手架、阶梯和活动梯架缺陷 3208 地面开口缺陷 3209 建筑物和其他结构缺陷 3210 门和围栏缺陷 3211 作业场地基础下沉 3212 作业场地安全通道缺陷 3213 作业场地安全出口缺陷 3214 作业场地光照不良 3215 作业场地空气不良 3216 作业场地温度、湿度、气压不适 3217 作业场地涌水 3299 其他室外作业场地环境不良 33 地下（含水下）作业环境不良 3301 隧道/矿井顶面缺陷 3302 隧道/矿井正面或侧壁缺陷 3303 隧道/矿井地面缺陷 3304 地下作业面空气不良 3305 地下火 3306 冲击地压 3307 地下水 3308 水下作业供氧不当 3399 其他地下作业环境不良 39 其他作业环境不良 3901 强迫体位 3902 综合性作业环境不良 3999 以上未包括的其他作业环境不良 4 管理因素 41 职业安全卫生组织机构不健全 42 职业安全卫生责任制未落实 43 职业安全卫生管理规章制度不完善 4301 建设项目“三同时”制度未落实 4302 操作规程不规范 4303 事故应急预案及响应缺陷 4304 培训制度不完善 4399 其他职业安全卫生管理规章制度不健全 44 职业安全卫生投入不足 45 职业健康管理不完善 49 其他管理因素缺陷（二）参照事故类别进行分类参照《企业职工伤亡事故分类标准》(gb 6441-1986)，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类。 1.物体打击指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体，造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击。 2.车辆伤害指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、下落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故。 3.机械伤害指机械设备运动（静止）部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害。 4.起重伤害指各种起重作业（包括起重机安装、检修、试验）中发生的挤压、坠落（吊具、吊重）、物体打击等。 5.触电包括雷击伤亡事故。 6.淹溺包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺。 7.灼烫指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤（酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤）、物理灼伤（光、放射性物质驯起的体内外灼伤），不包括电灼伤和火灾引起的烧伤。 8.火灾 9.高处坠落指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故，不包括触电坠落事故。 10.坍塌指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌、堆置物倒塌等，不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌。 11.冒顶片帮 12.透水 13.放炮指爆破作业中发生的伤亡事故。 14.火药爆炸指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、储存中发生的爆炸事故。 15.瓦斯爆炸 16.锅炉爆炸 17.容器爆炸 18.其他爆炸 19.中毒和窒息 20.其他伤害（三）按职业健康分类参照卫生部颁发的《职业危害因素分类目录》，将危害因素分为10类：粉尘放射性物质化学物质物理因素生物因素导致职业性皮肤病的危害因素导致职业性眼病的危害因素导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素职业性肿瘤的职业危害因素其他职业危害因素等。二、危险、有害因素辨识方法常用的危险、有害因素辨识方法有：（一）直观经验分析方法直观经验分析方法适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的系统，不能应用在没有可侠参考先例的新开发系统。 1.对照、经验法对照、经验法是对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。 2.类比方法类比方法是利用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素。（二）系统安全分析方法系统安全分析方法是应用系统安全工程评价方法中的某些方法进行危险、有害因素的辨识。系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经验的新开发系统。常用的系统安全分析方法有：事件树事故树三、危险、有害因素的识别（一）厂址从厂址的工程地质、地形地貌、水文、气象条件、周围环境、交通运输条件及自然灾害、消防支持等方面分析、识别。（二）总平面布置从功能分区、防火间距和安全间距、风向、建筑物朝向、危险有害物质设施、动力设施（氧气站、乙炔气站、压缩空气站、锅炉房、液化石油气站等）、道路、储运设施等方面进行分析、识别。（三）道路及运输从运输、装卸、消防、疏散、人流、物流、平面交叉运输和竖向交叉运输等几方面进行分析、识别。（四）建（构）筑物从厂房的生产火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、占地面积、防火间距、安全疏散等方面进行分析、识别。从库房储存物品的火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、占地面积、安全疏散、防火间距等方面进行分析、识别。（五）工艺过程 1.对新建、改建、扩建项目设计阶段危险、有害因素的识别 (1)对设计阶段是否通过合理的设计进行考查，尽可能从根本上消除危险、有害因素。 (2)当消除危险、有害因素有困难时，对是否采取了预防性技术措施进行考查。 (3)在无法消除危险或危险难以预防的情况下，对是否采取了减少危险、危害的措施进行考查。 (4)在无法消除、预防、减弱的情况下，对是否将人员与危险、有害因素隔离等进行考查。 (5)当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，对是否能通过联锁装置来终止危险、危害的发生进行考查。 (6)在易发生故障和危险性较大的地方，对是否设置了醒目的安全色、安全标志和声、光警示装置等进行考查。 2.安全现状综合评价可针对行业和专业的特点及行业和专业制定的安全标准、规程进行分析、识别。针对行业和专业的特点，可利用各行业和专业制定的安全标准、规程进行分析、识别。例如，原劳动部曾会同有关部委制定了冶金、电子、化学、机械、石油化工、轻工业、塑料、纺织、建筑、水泥、制浆造纸、平板玻璃、电力、石棉、核电站等一系列安全规程、规定，评价人员应根据这些规程、规定、要求对被评价对象可能存在的危险、有害因素进行分析和识别。 3.根据典型的单元过程（单元操作）进行危险、有害因素的识别典型的单元过程是各行业中具有典型特点的基本过程或基本单元。这些单元过程的危陷、有害因素已经归纳总结在许多手册、规范、规程和规定中，通过查阅均能得到。这类方法可以使危险、有害因素的识别比较系统，避免遗漏。（六）生产设备、装置对于工艺设备可从高温、低温、高压、腐蚀、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况等方面进行识别。对机械设备可从运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作等方面进识别。对电气设备可从触电、断电、火灾、爆炸、误运转和误操作、静电、雷电等方面进行识别。另外，还应注意识别高处作业设备、特殊单体设备（如锅炉房、乙炔站、氧气站）等危险、有害因素。（七）作业环境注意识别存在各种职业危害因素的作业部位。（八）安全管理措施可以从安全生产管理组织机构、安全生产管理制度、事故应急救援预案、特种作业人员培训、日常安全管理等方面进行识别。第二单元危险化学品重大危险源辨识 ——《管理》第二章第三节，附录一一、重大危险源基础知识 “重大危害”(major hazards) “重大危害设施(国内称为重大危险源)”(major hazard installations)。国国家标准《危险化学品重大危险源辨识》(gb 18218-2009)中将“重大危险源”定义为：长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学物品的数量等于或超过临界量的单元。单元指一个(套)生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个(套)生产装置、设施或场所。二、危险化学品重大危险源的辨识标准及方法《危险化学品重大危险源辨识》(gb18218-2009)，此标准自2009年12月1日实施。单元内存在危险化学品的数量等于或超过附录一中表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况： 1.单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。 2.单元内存在的危险化学品为多品种时，则按下式计算，若满足该式，则定为重大危险源： q1/q1+ q2/q2+…+qn/qn≥1 式中： q1 ，q2，…，qn——每种危险化学品实际存在量，单位为吨； q1 ，q2，…，qn——与各危险化学品相对应的临界量，单位为吨。第三单元安全生产检查 ——《管理》第二章第十一节一、安全生产检查的类型二、安全检查的内容三、安全检查的方法四、安全检查的工作程序五、提出整改要求六、整改落实七、信息反馈持续改进安全生产检查—— 是生产经营单位安全生产管理的重要内容，其工作重点是辨识安全生产管理工作存在的漏洞和死角，检查生产现场安全防护设施、作业环境是否存在不安全状态，现场作业人员的行为是否符合安全规范，以及设备、系统运行状况是否符合现场规程的要求等。一、安全生产检查的类型二、安全检查的内容安全生产检查的内容包括软件系统和硬件系统：软件系统主要是查思想、查意识、查制度、查管理、查事故处理、查隐患、查整改。硬件系统主要是查生产设备、查辅助设施、查安全设施、查作业环境。安全生产检查具体内容应本着突出重点的原则进行确定。对于危险性大、易发事故、事故危害大的生产系统、部位、装置、设备等应加强检查。一般应重点检查：易造成重大损失的易燃易爆危险物品、剧毒品、锅炉、压力容器、起重设备、运输设备、冶炼设备、电气设备、冲

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