作业场所职业病危害申报表.doc

申报登记号： 年度第 号
申报日期： 年 月 日

作业场所职业病危害申报表

申报单位（盖章）

申报日期

国家安全生产监督管理总局
制订
国家煤矿安全监察局
申报承诺书

申报单位郑重承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）

申报单位（盖章）

年 月 日

一、申报单位基本情况
单位名称

建厂（矿）时间

单位注册地址

邮政编码

作业场所地址

邮政编码

法定代表人

联系电话

注册类型

职业卫生管理机构

行业分类

职业卫生负责人

联系电话

年末职工人数

填报类别
第一次申报

变更申报

生产工人数

变更原因

接触职业病危
害因素人数

申报人

联系电话

接触职业病危害
因素女工人数

注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
主要中间品
主要产品、副产品
名称
年用量
单位
名称
年产量
单位
名称
年产量
单位

注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（）、吨/年（）或立方米/年（m3）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。

22 / 20
主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）

三、作业场所职业病危害因素汇总表
序号
职业病危害因素名称（代码）
作业场所
名称
职业病危害
因素来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触人数
作业场所
浓（强）度
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数
有（名称）
无
有（名称）
无
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

填表部门

填表人

审核人

填表日期
年月日
职业病危害因素检测机构

检测日期
年月日
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
序号
职业病危害因素
接触职业病危害人数
职业卫生培训人数
体检人数
职业病人数
调离岗位人数
总人数
女工数
1

2

3

4

5

6

7

8

9

合 计

填表部门

填表人

填表日期

培训机构

体检日期

体检机构

培训日期

《作业场所职业病危害申报表》填报说明

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
一、基本情况
【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
表1 企业注册类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
160
股份有限公司
120
集体企业
170
私营企业
130
股份合作企业
190
其他企业
140
联营企业
200
港、澳、台商投资企业
150
有限责任公司
300
外商投资企业
【行业分类】按4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。
表2 变更原因代码表
代码
申报变更原因
1
采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变
2
采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变
3
采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变
4
改建、扩建、技术改造、技术引进项目
5
用人单位名称改变
6
法定代表人改变
7
年度申报数据改变
8
其它原因（此栏请具体说明）
二、生产基本情况
【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
三、职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。

表4 职业病危害因素分类表代码检索表
职业病危害因素
代码范围
生产性粉尘
1～14
化学
毒物
金属及其化合物
1～16
类金属及其化合物
17～21
刺激性气体
22～30
窒息性气体
31～35
酸、碱
36～40
有机溶剂
41～53
苯的氨基硝基化合物
54～65
酚、醇、醚类化合物
66～73
多环芳烃类化合物
74～82
油类、合成树脂
83～93
农药及药物
94～103
其他
104～112
物理性因素
1～9
生物性因素
1～5

表5职业病危害因素分类表
代码
粉尘
7
钡及其化合物
1
矽尘
8
钒及其化合物
2
煤尘（游离2含量<10%）
9
铀及其化合物
3
石墨尘
10
铬及其化合物
4
炭黑尘
11
镍及其化物（不含羰基镍）
5
石棉尘
12
四乙基铅
6
滑石尘
13
羰基镍
7
水泥尘（游离2含量<10%）
14
氧化锌
8
云母尘
15
有机锡
9
陶瓷尘
16
磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)
10
铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）
17
磷化锌
11
电焊烟尘
18
磷化铝
12
铸造粉尘
19
氰化钠、氰化钾
13
棉尘
20
砷及其化合物（不含砷化氢）
14
其他粉尘
21
氟及其化合物(不含氟化氢)
代码
化学毒物
22
甲醛 
1
铅及其化合物（不含四乙基铅）
23
氮氧化合物
2
汞及其化合物
24
碳酰氯（光气）
3
锰及其化合物
25
二氧化硫
4
镉及其化合物
26
氨气
5
铍及其化合物
27
氯气
6
铊及其可溶性化合物
28
硫酸二甲酯
29
甲苯-2,4-二异氰酸酯()
72
醚类化合物
30
一甲胺
73
氯甲醚
31
硫化氢 
74
多氯联苯
32
磷化氢（膦）
75
氯化萘
33
一氧化碳
76
多氯萘
34
砷化三氢（胂）
77
醌
35
氰化氢
78
蒽醌
36
氟化氢
79
吖啶
37
硫酸
80
菲
38
硝酸
81
荧光素
39
盐酸
82
荧光增白剂
40
氢氧化钠
83
油彩
41
苯
84
柴油
42
甲苯
85
煤油
43
二甲苯
86
蒽油
44
正己烷
87
木酚油
45
汽油
88
松节油
46
二硫化碳
89
润滑油
47
二氯乙烷
90
焦油
48
三氯甲烷（氯仿）
91
环氧树脂
49
氯乙烯
92
尿醛树脂
50
氯丙烯
93
酚醛树脂
51
三氯乙烯
94
有机磷类农药
52
氯丁二烯
95
氨基甲酸酯类农药
53
四氯化碳
96
拟除虫菊酯类农药
54
苯胺
97
杀虫脒
55
甲基苯胺
98
溴甲烷
56
异丙基苯胺
99
六氯苯
57
对硝基苯胺
100
氯丙嗪
58
对硝基氯苯/二硝基氯苯
101
氯噻嗪
59
二苯胺
102
酚噻嗪
60
二甲基苯胺
103
异丙嗪
61
联苯胺
104
聚氯乙烯
62
硝基苯 
105
丙烯酰胺
63
二硝基苯(全部异构体)
106
丙烯腈
64
二硝基甲苯
107
肼类化合物（含肼）
65
三硝基甲苯
108
二甲基甲酰胺
66
苯酚
109
沥青
67
对苯二酚
110
焦炉逸散物
68
多氯酚（含五氯酚）
111
肥皂添加剂
69
硫氯酚
112
合成清洁剂
70
甲醇
代码
物理因素
71
乙醇
1
高温
2
噪声
9
电离辐射（α、β、γ、χ射线等,
包括放射性物质可能产生的各种射线）
3
局部振动
代码
生物性因素
4
高气压
1
炭疽
5
低气压
2
森林脑炎病毒
6
高湿
3
布鲁式杆菌
7
紫外线
4
嗜热性放线菌
8
激光
5
寄生虫类：螨、羌、蚤
【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
表6 作业场所职业病危害接触状况代码表
接触方式
代码
类别
设备状态
11
全密闭
12
半密闭
13
敞开式
操作方式

14
自动化
15
机械化
16
手工操作
是否隔离
17
隔离操作
18
非隔离操作
19
其它
【作业场所职业病危害浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为，粉尘和化学物质为3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：（最高容许浓度）、（短时间接触容许浓度）或（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。
【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。

作业场所职业病危害申报回执

申报登记号：年度第号
单位：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）： 联系方式：

安全生产监督管理部门
（专用印章）
驻地煤矿安全监察机构
经办人：
年 月 日
注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执

申报登记号：年度第号
单位：
你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）： 联系方式：

安全生产监督管理部门
（专用印章）
驻地煤矿安全监察机构
经办人：
年 月 日
注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
样表

申报登记号： 2006年度第 10 号
申报日期：2006 年 6 月 10日

作业场所职业病危害申报表

申报单位（盖章）××县××建材有限责任公司

申报日期 2006年6月10日

国家安全生产监督管理总局
制订
国家煤矿安全监察局

申报承诺书

申报单位郑重承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）吴××

申报单位（盖章）

2006年6月10日

一、申报单位基本情况
单位名称
××县××建材有限责任公司
建厂（矿）时间
1971年6月
单位注册地址
××县××镇××路××号
邮政编码
552101
作业场所地址
××县××镇××村
邮政编码
552100
法定代表人
吴××
联系电话
130×××××××
0857-7××××27
注册类型
110
职业卫生管理机构
厂部办公室
行业分类
3110
职业卫生负责人
郭×
联系电话
0857-7××××2×
年末职工人数
178
填报类别
第一次申报
√
变更申报

生产工人数
114
变更原因

接触职业病危
害因素人数
134
申报人
郭×
联系电话
0857-7××××2×
接触职业病危害
因素女工人数
60
注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
主要中间品
主要产品、副产品
名称
年用量
单位
名称
年产量
单位
名称
年产量
单位
石灰石
66000

水泥
60000

煤
12000

硅石
3000

石膏
1200

矿渣
4200

注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（）、吨/年（）或立方米/年（m3）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）

堆场
矿渣

④
石灰石
破碎
碎石库

②③④
①②④
③

粘土库
烘干
粘土

熟料库
机立窑（煅烧）
微机预加水成球
生料库
生料磨
微机配料

①③

煤库
烘干
煤

②
②
②④

微机配料
出厂
成品库
包装
水泥库
水泥磨
硅石

④

混合料库
破碎

铁矿

石膏库
堆场
石膏

注：职业危害因素名称：①煤尘；②水泥尘；③高温；④噪声。

序号
职业病危害因素名称（代码）
作业场所
名称
职业病危害
因素来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触人数
作业场所
浓（强）度
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数
有（名称）
无
有（名称）
无
1
煤尘（2）
均化车间
均化
12
14
18
25
12
4.03() 12.73()
除尘器

防尘口罩

窑头车间
供料
12
14
18
10
0
3.53()
5.73()
除尘器

防尘口罩

2
水泥尘（7）
窑炉车间
生料煅烧
12
14
18
15
0
3.03()
5.33()
除尘器

防尘口罩

熟料车间
熟料冷却、熟料磨粉
12
14
18
20
6
3.83()
6.93()
除尘器

防尘口罩

均化车间
水泥均化
12
14
18
10
6
2.83()
3.73()
除尘器

防尘口罩

包装车间
水泥包装
12
14
18
15
8
1.73()
4.23()
除尘器

防尘口罩

3
高温（1）
窑炉车间
供料、生料煅烧
12
14
18
15
0
29.5℃

√

√
熟料车间
熟料冷却
12
14
18
31
16
27.0℃

√

√
4
噪声（2）
原料车间
生料破碎、研磨
12
14
17
34
12
92.3
隔声墙

防护耳塞

均化车间
均化
12
14
18
10
0
91.3

√
防护耳塞

熟料车间
熟料冷却、磨粉
12
14
18
10
6
82.5

√

√
填表部门
厂部办公室
填表人
郭×
审核人
周××
填表日期
2006年6月6日
职业病危害因素检测机构
××县××检测中心
检测日期
2005年11月1日
三、作业场所职业病危害因素汇总表
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
序号
职业病危害因素
接触职业病危害人数
职业卫生培训人数
体检人数
职业病人数
调离岗位人数
总人数
女工数
1
煤尘
16
9
15
15
0
0
2
水泥尘
28
17
25
26
0
0
3
高温
27
13
25
20
0
0
4
噪声
22
15
22
22
0
0
5
煤尘＋高温
9
3
9
9
0
0
6
煤尘＋水泥尘＋噪声
10
0
10
8
1
1
7
水泥尘＋噪声
12
3
12
12
0
0
8
水泥尘＋高温＋噪声
10
0
8
10
0
0
9

10

合 计
134
60
126
122
1
1
填表部门
厂部办公室
填表人
郭×
填表日期
2006年6月6日
培训机构
××县××培训中心
培训日期
2005年12月6日
体检机构
××县××职业病防治医院
体检日期
2005年12月6日