产前筛查幻灯片1复习过程.ppt

Click to edit Master title style.,*,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ab,c,lt,产前筛查原理,1,目录,广义筛查,3,“,理论体系,”,和必要条件,4,5,什么是产前筛查,6,背景和发展史,7,8,神经管畸形（,ONTD）,10,21,三体综合征,13,18,三体综合征,17,筛查要素,20,术语,29,2,人群筛查,筛查:,筛查指在外表正常的人群中识别出某个疾病的,高危人群,，然后对这个高危人群作进一步的诊断，或在一定条件下直接做预防工作。,3,筛查理论,筛查项目,对于改善人群的总体健康状况非常重要,必须有效,用于筛查的费用与长期治疗的费用相比要更经济,需要完整的筛查要素,标本收集，实验检测，咨询，随访,4,筛查-筛查项目的必要条件,项目,要求,1.,疾病,充分了解,2.,发病率,已知,3.,疾病病程,十分了解，可提供治疗方案,4.,经济价值经济有效,5.,仪器 容易获得和安装,6.,社会伦理对于阳性结果的随后处理方案能够被所有参,与筛查的各方接受,7.,平等性平等的途径接受筛查服务,8.,实验,简便快速,9.,筛查效果评估,患者和正常人的检测值的分布已知，重叠区,小，临界值确定,(,Wald,Leck,2000;Antenatal&Neonatal screening),5,什么是产前筛查,?,6,产前筛查,-,背景,产前筛查,关键词,:,产前的,出生前的,围生期的,在孕期筛查胎儿的疾病或异常，如,NTD,开放性神经管缺陷,唐氏综合征,(21-,三体),爱德华氏综合征,(18-,三体),妊娠期,(40 周,):,0-13周=孕早期,14-26周=孕中期,27-40周=孕晚期,7,产前筛查-发展史,1933发现孕妇年龄与唐氏综合征（,DS）,有关,1959,发现,DS,是由于第21号染色体多了一条成为三体,造成的,1966,第一次成功地从羊水细胞的染色体分析中发现,DS,1970,用孕妇年龄进行,DS,的产前筛查,1972,羊水,AFP,浓度升高和,NTD,1977,基于,AFP,浓度升高筛查,NTD,1983,基于,AFP,血清浓度降低筛查,DS,1988,基于,AFP,hCG,和,uE3“,三联实验”筛查,DS,1990,发现,DS,胎儿颈部透明带厚度（,NT）,增加,1991,孕早期,DS,孕妇体内,PAPP-A,浓度降低,1992,孕早期,DS,孕妇体内,Free hCG,浓度升高,1992,孕中期,DS,孕妇体内,Inhibin-A,浓度升高,1997,基于年龄、,NT、PAPP-A and-hCG,的,DS,筛查,8,生化指标的产前筛查,-,现状,不同地区的妇女接受产前筛查的比例各不相同：从,0,到 100%,如：加利福尼亚,100%,瑞典约,2-5%,发展中国家 0%,孕中期筛查是应用最广的筛查,正在应用的不同标志物的联合筛查,孕中期筛查,-,应用更广,AFP+hCG,AFP+hCG+uE3,AFP+Free hCG,AFP+Free hCG+uE3,AFP+Free hCG+uE3+Inhibin A,孕早期筛查,-,正在进行前瞻性研究，将成为常规筛查,PAPP-A+Free hCG,PAPP-A+Free hCG+NT,9,产前筛查,-,开放性神经管缺陷,（,ONTDS）,ONTD,开放性神经管缺陷,神经管是发育成大脑和脊髓的胚胎结构,95%,的,NTDs,是偶然发生的,基因和环境因素可能产生影响,开放性脊柱裂,基于不同人群，发病率为,1:1000-2000,胎儿发育过程中脊髓周围的骨在闭合中出现缺陷,可能是开放性的,脊髓部分暴露,可能是闭合性的,脊髓上覆盖了皮肤,开放性的和非开放性的恶性程度相差很大，会伴有严重的先天性智力和躯体障碍,10,产前筛查,-,开放性神经管缺陷,（,ONTDs）,无脑畸形,一种严重的先天畸形，大脑和关颅骨发育非常不全,在出生后的头几天内死亡,只有开放性神经管缺陷能进行生化指标筛查,hAFP,渗入羊水中进入母血循环,16-18,周的开放性脊柱裂孕妇体内,hAFP,浓度为正常孕妇的4倍,服用维生素,B,和叶酸,（,0.4,mg/,天）,能降低,NTD,s,的发生,11,产前筛查,-,开放性神经管缺陷,（,ONTDs）,出生前发现脊柱裂的益处：,保健专家能提供父母以信息和支持,分娩要事先安排,可以事先安排剖宫产,严重脊柱裂的婴儿通常在出生后24至48小时内进行外科手术,脊柱裂儿童治疗后通常能成为正常个体,70%,以上会有正常智力，但有一些儿童确实有学习问题,(,March of Dimes Birth Defects Foundation,2000,Spina Bifida),12,产前筛查-,唐氏综合征,出生发病率,:1/700,病因为染色体异常,-,通常为第21号染色体发生三体造成的,偶然发生,(95%),遗传,(1%),嵌合型,DS(,罕见),并非每个细胞都是三体型,;,部分细胞为21号染色体三体型,多余的21号染色体,88%,来自于母源,9%,来自于父源,3%,来自于合子有丝分裂之后,13,产前筛查-唐氏综合征,以下症状与,DS,有关,发育迟缓,(,通常,IQ 50),先天性心脏缺陷,(46%),消化系统畸形,(7%),听力损伤,视力损伤,(70%,严重,3%),白血病,(3%),60,岁以前出现痴呆的临床症状,(66%),大脑出现与早老性痴呆病有关的病理学变化,(,所有的成人,DS,),(Brookes ME,Alberman E.1996;Am J ment Retard 1997;101(4):400-12),14,产前筛查,-,唐氏综合征,寿命从大约9岁（1929）增加到50-60岁,大部分,DS,儿童需要进行心脏外科手术,护理的负担很大,1/3,在21岁以前需要全天照料*,74%,在21岁以前不能全天单独一人,*,43%,在21岁以前不能单独留在家中超过1小时,*,(,From Carr,J Child Psychol Psychiat 1988),15,产前筛查-爱德华氏综合征,爱德华氏综合征,(18-,三体),出生发病率,1:6000-8000,预产期存活率,16%,存活到孕中期,5%,存活到预产期,总是在出生后一年内死亡，通常只有几天存活期,可以筛查,年龄风险,hAFP,uE3 and hCG,水平在孕中期降低,16,产前筛查,产前筛查的重要事项,将正常孕妇与不正常孕妇区分开来,:,目的不是提供保证,总是有不确定性,:,会发生假阴性和假阳性的情况,不是 100%确定,咨询很重要,:,妇女在参加筛查前有权进行知情选择,17,产前筛查,产前筛查的目的,确定能够最大程度享受产前诊断的妇女人群,减少不必要的侵入性诊断的数量,如果在婴儿出生后需要外科手术或治疗，则可通过产前筛查进行预先安排,18,产前筛查-组成要素,建立项目时需要考虑的问题,信息,咨询和培训,方法学,风险计算,结果报告,随访,19,产前筛查,侵入性产前诊断 如：,羊膜腔穿刺,绒毛取样（,CVS）,0,5-1%,的流产风险,*年龄,*,生化标记物,*,超声波,截断值 如,:,1:250,20,产前筛查-确诊,确诊试验是,一种侵入性的染色体实验：,羊膜腔穿刺术,从子宫内抽取少量羊水,胎儿流产的风险随插入取样针的数量增加而增加,(,Canadian Med As J,115,739-46),绒毛取样,(,CVS),从胎盘和子宫壁的连接处取少量样品,经宫颈或经腹的,CVS,绒毛是胎盘的一小部分，由受精卵形成,绒毛是通过真空吸取的,21,产前筛查-确诊,羊膜腔穿刺术和,CVS,这些方法自身有导致胎儿流产或发生出生缺陷的风险,(0.5-1%),22,产前筛查,-,怎样做?,因此,怎样的非侵入性的筛查实验能发现高风险的孕妇,?,23,产前筛查,-,年龄风险,最基本的,DS,筛查项目是询问一个妇女的年龄,?,增加其它“标志物”是对此进行改进,24,产前筛查,产前筛查的基本术语和概念,25,产前筛查,-,术语,标志物,:,用于区分正常和非正常情况的生化方法或其它测量方法,标志物水平在正常情况和非正常情况下是不同的,26,产前筛查,-,术语,中位数,:,在一系列递增的数列中位于中间的那个数值,:,例:1,2,3,4,5,5,5,6,6,6,6,6,7,9,12,在这个数列中，中位数是,6,27,产前筛查-MoM,标志物浓度随孕周变化,孕周的估算方法有：,LMP，,即末次月经法,妊娠时间通常从末次月经的第一天开始计算，约为280天,CRL，,顶臀长度,孕早期,BPD，,双顶径,孕中期,“,MoM”,用来标准化结果,28,CRL 和 BPD,CRL,顶臀长度,从头顶部到臀部进行测量,用于孕7-13周,可以给出非常准确的孕周,BPD,孕13周以后测量头部两侧之间的距离 （双顶径）,从孕13周时的 2,.4,cm,增加到足月时的 9.5,cm,相同重量胎儿会有不同大小的头型,通常认为妊娠后期测量的值不太可靠,(,/CRL(cm),6.0 .45 6.5 .65,7.0 .92,7.5 1.3,8.0 1.5,8.5 1.9,9.0 2.2,9.5 2.7,10.0 3.1,10.5 3.6,11.0 4.1,11.5 4.7,12.0 5.2,12.5 6.0,13.0 6.5,13.5 7.4,14.0 7.9,www.ob-:病人,Free hCG,值:80,u/mL,Free hCG,中位数值:40,u/mL,病人,MoM:80/40=2,30,产前筛查-术语,检出率（,DR）:,通过筛查阳性结果检出的病例占所有病例的比例,例:,如果一个筛查项目在 100 个病例中找到了 70 个病,例，则其检出率为,70%,31,产前筛查-检出率,唐氏综合征,标志物,孕周,检出率,孕妇年龄,14-2230%,孕妇年龄,AFP 14-2237%,孕妇年龄,AFP,hCG 14-2259%,孕妇年龄,AFP,hCG,uE314-2269%,孕妇年龄,AFP,hCG,uE3,Inhibin A 14-22 76%,孕妇年龄,NT,free hCGb,PAPP-A11-1380%,(J of Med 1997;4:181-246 Wald,Kennard,Hackshaw,McGuire),(CUBS study,Aitken,Cameron,Connor,2000),32,产前筛查-术语,假阳性率,:,正常人群中筛查为阳性结果的所占的比例,例:,100,个人参加筛查，5个人为筛查阳性结果，实际上这5人,均正常，其假阳性率为,5%.,33,产前筛查-术语,注意,:,筛查阳性结果的人中只有一小部分人是真正的阳性,筛查阳性中真阳性的比例,(,OAPR)：,Odds of Being Affected,given a Positive Test Result,例:,1000,人参加筛查,检出率,70%,假阳性率,5%,人群发病率,1%:,10,人为真阳性,7,个真阳性病人会出现筛查阳性结果并获得检出,990,人是正常人，但其中50人会出现筛查阳性结果,OAPR is 7:57,34,产前筛查-术语,假阳性率和检出率的说明,真阴性,真阳性,筛查阳性,筛查阴性,A,C,D,B,检出率,DR(,灵敏度),假阳性率,FPR,A,A,+,C,B,B,+,D,35,产前筛查-血清标志物,标志物/合成位置,甲胎蛋白,(,AFP)/,胎儿肝脏,游离雌三醇,(,uE3)/,胎儿+胎盘,人绒毛膜促性腺激素,(,hCG)/,胎盘,总,hCG,游离,hCG,妊娠相关血浆蛋白-,A（PAPP-A）/,胎盘,抑制素-,A/,胎盘,水平,下降,下降,升高,升高,下降,升高,唐氏综合征孕妇,体内的血清标志物,36,产前筛查,影响结果解释的因素,孕妇年龄,唐氏综合征的风险与孕妇年龄有关,孕周,标志物的浓度随孕周的变化而变化,体重,孕妇体重增加，标志物浓度降低,种族,不同的人种有差别,双胞胎,标志物的浓度几乎会加倍,胰岛素依赖型糖尿病,标志物浓度降低,不正常出血,不良孕产史,不良妊娠结局的可能性增加,IVF,(,体外受精,),FPR,会更高,37,产前筛查-风险计算,需要知道,:,1.,年龄风险,2.,正常孕妇与异常孕妇的标志物浓度分布已知 （已公开的数据）,38,产前筛查-风险计算,最终的风险结果是通过整合年龄风险、生化标志物及超声标志物风险而得来的,手工计算非常复杂！,风险计算软件整合所有的数据，并以一个风险值作为最终的报告结果,1:250,是一个经典的截断值,例,:,风险,1:1000=,低风险,=,无进一步措施,风险,1:100=,高风险,=,产前诊断实验,39,产前筛查,早诊断，早干预,终止妊娠更“容易”,心理痛苦小,更充分的时间进行选择,是广大妇女的要求,通过,NT+,孕早期生化标志物的筛查，可得到,80%,检出率,(,Institute of Medical Genetics and Fetal Medicine Department;Aitken,Cameron,Connor:CUBS Study,2000),孕早期筛查,-,早期筛查正在被大众所接受,40,