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甲状腺CT诊断鉴别相沙理论
甲状腺病变CT诊断及鉴别

腺瘤
1.增强后病变内强化程度高于周围甲状腺组织，对腺瘤类病变诊断非常重要，
2.平扫密度均匀，此点有别于结节性甲状腺肿，也是腺瘤与结节性甲状腺肿唯一的区别。
3.腺瘤样病变往往细胞及微小滤泡增生显著，极少出现明显坏死情况

结节性甲状腺肿
1.病变平扫显示欠清晰，而增强后显示清晰。
2.密度不均匀，符合结节性甲状腺肿的不均匀的滤泡上皮增生与复旧表现，病变内见多发斑片状低密度区，较平扫清晰，符合结节性甲状腺肿内出血坏死的表现。
3.结节性甲状腺肿；小的病变，如果是乳头状癌的话，增强后应该消失，而该病变显示，提示其为结节性甲状腺肿，内含纤维化或坏死。
4.结节性甲状腺肿伴囊变，主要是依靠其密度不均匀，以及增强后病灶由平扫的模糊到增强后的清晰，相沙系列应该有所解释！而至于较小的病灶，CT的分辨率显然不及超声，超声可以发现2-3mm的病灶，甚至可以达到定性的价值！这是CT永远不及的地方！！！我们的日常CT中，对于5mm以下的病变，能够显示出来的并非100%，主要靠病灶的位置、是否存在基础病变（如桥本等）等！这也是大家对CT认同较低的原因吧
5.结节性甲状腺肿的主要原因是增强后钙化环内仍为较低密度，提示内为坏死区，钙化往往是结界边缘或内部分隔钙化，故呈结节状或细长条状、弧状
6.CT和超声并非能够对PTC做出百分百的准确性就行了

甲状腺乳头状癌癌
1. 病变周围甲状腺边缘中断征象（笔者又称之为咬饼征），
2. 微钙化钙化，基础是沙粒体，沙粒体的直径约70微米，而我们CT所见的钙化多用毫米计算，二者并非一一对应，而一个细钙化是由多少枚沙粒体构成还没有权威文献报道。

3. 较大环状钙化，但钙化环不规则，提示恶性可能大，病变与临近甲状腺边界不清，尤其是增强后，增强后钙化环内部明显强化而与周围甲状腺相似。增强后钙化周围的低密度影（软组织瘤体）较平扫范围缩小等征象均提示甲状腺乳头状癌的诊断。
4. 甲状腺乳头状癌一个非常大的特点是增强后类似磨玻璃状表现，
增强后磨砂玻璃状强化，换句话说，增强后病灶范围缩小了，边缘不清晰了
假包膜型，非常少见，仔细的园友看得出病灶边缘的包膜较模糊，另外，如果是结节性甲状腺肿的话，甲状腺内侧缘不会出现中断征象

5. 岛征，病变周围为坏死性病变。
6.甲状腺癌淋巴结转移强化也非常明显，在一定程度上保留了甲状腺富血管的特点，故转移淋巴结明显强化

甲状旁腺

需要观察患者的PTH和血钙的情况，笔者非常支持他们的提议，笔者遇到类似病例首先也是明确是否存在PTH和血钙情况，而一旦二者均为正常，基本可以排除甲状旁腺病变，因为甲状旁腺病变无功能的时候基本没有，广泛棕色瘤形成

诊断鉴别
1.环形钙化：环形钙化对良性病变的诊断具有一定的价值，但并非意味着是环形钙化就是良性病变，关键在增强后部分环状钙化周围较平扫清晰，对良性病变的诊断具有较高特异性。
2.腺瘤性甲状腺肿的环状钙化与甲状腺乳头状癌的环状钙化之间无统计学差异，另外，大量的文献报道认为，环状钙化在滤泡细胞癌发病率不低，故不能简单的对环状钙化加以定论。
3.如果您看到一个病变强化程度高于周围甲状腺组织，哪怕仅仅是一点点，那么至少可以排除最为常见的甲状腺乳头状癌
4.病变局部与甲状腺之间具有线状低密度影，即笔者所谓的低密度线征，需要与甲状旁腺病变相鉴别，但需要注意的是：如果一个病变的强化程度高于甲状腺，而此时您再考虑为甲状旁腺病变的话，您对的概率只有0/170，
5.高强化征象对良性病变的价值非常非常大，犹如我们日常中的宪法一样，一旦出现类似情况，即使别的表现再支持恶性，我们都应该考虑到其为良性的可能性大
6.增强后强化显著而高于周围甲状腺组织，提示其为腺瘤性病变；
7.病变内存在大量坏死，并且坏死边缘锐利，符合良性肿瘤的坏死形态，符合结节性甲状腺肿伴腺瘤形成。
8.平扫边界如此清晰的结节，而增强上仍然能够清晰显示，提示病变内存在坏死或玻璃变性等因素，但总体来说提示其内血供极少，符合结节性甲状腺肿表现；如果此为乳头状癌，增强后基本上不能显示，因小于1.0cm的甲状腺癌基本不出现坏死情况。也就是说，一旦确定病灶内含有坏死，并且直径＜1.0cm，您可以立刻排除微小乳头状癌
9.强化程度高于周围甲状腺组织的高强化征象特异性极高，基本100%提示良性病变中的腺瘤性甲状腺肿、腺瘤或结节性甲状腺肿伴上皮样增生

滤泡性甲状腺病变：腺瘤、腺瘤性甲状腺肿、滤泡细胞癌等均属于此类，临床及影像学鉴别甚为困难。笔者目前正对此病变进行总结，共计120余例，目前还没成文，故暂时不宜讨论太多，但有一点可以确定，近70%的病变增强后强化程度高于周围甲状腺组织！！！有园友对笔者的“增强后强化程度高于周围甲状腺组织”的定论提出质疑，笔者表示理解，虽然经典教科书说是腺瘤强化程度低于周围甲状腺组织，但我们需要考虑的是我们扫描的时间是否相同（50s），我们所用的造影剂速率是否相同（）2-3ml/s，我们所用的机器是否相同（16层），不可忽视扫描参数而简单的拿笔者的结论与权威的教科书相比

甲状腺滤泡细胞癌：滤泡细胞癌与甲状腺腺瘤很难鉴别，甚至在显微镜下也很难确定，故病理学者喜欢用滤泡性病变、生物学行为活跃或不定来描述腺瘤性病变。病变往往呈圆形，如相沙系列6和相沙微小癌的PPT里的滤泡细胞癌，淋巴结转移少见，一旦发生转移，表现也同原发灶相似，见PPT。病变坏死常发生于中央，类似星芒状或假囊状，强化较明显，与甲状腺边界清晰

无论是甲状腺本身还是甲状腺病变，除了囊性病变、淋巴瘤、桥本外，往往强化均很显著，据笔者经验，甲状腺CT平扫正常可以为70-140HU，增强后可以达150-230HU，如此大的跨度，很难以用肺癌的20-60这样小的阈值来限定，而一旦强化程度跨度过大，如40-110HU，则价值可想而知；另外，甲状腺癌与结节性甲状腺肿之间的重叠区域过多，故强化程度意义并非很大！笔者在研究甲状腺初期曾经尝试过阈值问题，但后来放弃了，认为根本没必要！故在笔者的甲状腺系列中，仅仅考虑是否高于周围甲状腺和是否等低于甲状腺，以及是否无强化三个档次！显然，高于甲状腺的高强化为腺瘤，无强化提示结节性甲状腺肿可能大，当然要排除囊变的乳头状癌，等于或低于周围甲状腺阈值过宽，虽然以癌多见，但鉴于结节性甲状腺肿的基数过大，很难与癌进行分开。如果您感兴趣其强化程度，笔者改天测量告知您！

髓样癌：起源于甲状腺滤泡旁细胞，因其位于甲状腺中上极，故髓样癌不会发生于甲状腺下极，常与甲状旁腺腺瘤、嗜铬细胞瘤、垂体瘤、胰腺神经内分泌瘤等组合成MEN1和MEN2系列（多发神经内分泌瘤病），故一旦双侧确定为髓样癌，相关肾上腺、甲状旁腺、胰腺、垂体等需排除病变可能，另外，髓样癌可以引起CEA升高，导致外科医生反复检查胃肠道而无功而返，此时，我们可以提示是否为甲状腺髓样癌。
低分化癌：高度恶性，易广泛浸润周围软组织及器官，包括器官、食管等，本例以多发转移为主，而周围侵犯似乎不明显，并且病变形态相对较规则，故暂时不考虑低分化癌可能。
淋巴瘤：常继发于桥本，而桥本常密度弥漫性减低

甲状腺病变的影像病理诊断与细针穿刺技术
学习要点：良性结节的超声表现包括有完整的光环，绝大部分为囊性，无血管，甲状腺增大伴多发结节。可疑恶性征象包括微钙化，突出甲状腺轮廓，颈部淋巴结增大，横断面上高度大于宽度的椭圆形结节，并呈明显的低回声。
其他可疑恶性征象有，无完整的光环，轮廓不规则，有实性成分，中央区血管增多等。恶性结节至少平均显示 2 至 3 个以上征象。
微钙化代表结节内的砂粒体，表现为直径小于 1mm 的半透明的无声影的回声光斑；而大钙化为大于 1mm 的强回声光斑且伴有声影。微钙化是典型乳头状甲状腺癌的表现，而大钙化代表的恶性的可能性小，但也可见于乳头状癌和髓样癌。
19% 的甲状腺癌会发生淋巴结转移，尤其是乳头状癌和髓样癌，滤泡状癌转移少见。淋巴结的异常表现包括囊变、微钙化、正常结构消失等。其中 70% 的乳头状癌淋巴结转移为囊性。
相对于边缘血管来说，在结节中央区域血管丰富提示恶性可能性更大，而前者一般是良性炎性病变的表现，但也有少数见于恶性病变。
细胞学报告的 Bethesda 系统
在 2007 年提出的 Bethesda 系统是用于细胞学报告的六分类系统。
6 个类别如下（括号中为恶性风险的百分比）：无诊断（1%-4%），良性（0%-3%），未定性（5%-15%），滤泡状新生物或滤泡状腺瘤（15%-30%），可疑恶性（60%-75%），恶性（97%-99%）。
在所有 FNAB 报告中，6 个类别的诊断所占百分比分别为：7%-10%，60%-70%，3%-6%，6%-12%，3%-5%，3%-8%。但在超声引导的 FNAB 报告中，恶性所占比例较大，与病例的选择偏倚有关。
甲状腺良性病变
良性滤泡结节
良性滤泡结节主要由胶质成分和不同比例的良性形态的滤泡细胞构成，包括结节性甲状腺肿，腺瘤样或增生结节，胶质结节，结节性 Graves 病及大滤泡型腺瘤。FNAB 无法区别不同类型的良性滤泡结节。
腺瘤样或增生性结节是一种非肿瘤性病变，主要由滤泡、胶质和不同比例的纤维构成。一般无完整的包膜（图 6），少数可为实性，一般发生在结节性甲状腺肿的基础上。

图 6 66 岁老年男性，甲状腺腺瘤。（a）横断面超声图像显示 2.4cm 大小的实性结节，边界清楚，有完整的光晕。（b）123I 核素显像显示甲状腺内的热结节及周围组织相对的放射性减低。（c）FNAB 的样本在显微镜下看到在胶质背景下（箭头）成片的滤泡细胞（箭），无堆积现象。
胶质结节是一种良性病变主要由胶质和少许的滤泡细胞构成（图 7）。在超声图像上，胶质结节表现为囊性，内有线状强回声班和“彗星尾”征，是浓缩的胶质钙化所致（图 8）。

图 7 74 岁老年女性，偶然发现左侧甲状腺胶质结节。（a）轴位 T2 加权图像显示 2.2cm 大小的边界清楚的高信号结节（箭）；（b）FNAB 的样本在显微镜下看到大量的胶质成分和稀疏分布细胞。

图 8 胶质结节 横断面超声图像显示无回声的囊性结节（*），有薄壁，边缘光整，轻微的后方回声增强。注意悬浮在其内的线样强回声（箭）。这些都是良性的超声征象。
甲状腺炎
甲状腺炎可分为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（包括自身免疫性和桥本氏甲状腺炎），de Quervain（亚急性或肉芽肿性）甲状腺炎，急性（感染性）甲状腺炎，Riediel（纤维性）甲状腺炎，或其他少见类型的甲状腺炎。在这些亚型中，慢性淋巴细胞性甲状腺炎最常见。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎由慢性炎性细胞，包括淋巴细胞，浆细胞，生发中心和呼特勒细胞构成。抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白的增高提示桥本氏甲状腺炎的可能。
治疗目的在于纠正激素水平，因为大部分病人都有甲状腺功能减低。某些研究认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病人发生甲状腺癌的风险较高。
在超声中，桥本氏甲状腺炎表现为不均匀的回声结构，和弥漫性增多的血管（图 9）。但也可表现为一个或多个结节。

图 9 53 岁女性，慢性淋巴结细胞性甲状腺炎伴甲状腺肿大。（a）超声图像显示弥漫性回声不均的甲状腺实质伴异常增多的血流。（b）FNAB 样本在显微镜下见大量的淋巴细胞背景（箭头）中巢状的滤泡细胞（箭）及大量的呼特勒细胞。
滤泡状腺瘤
滤泡状腺瘤是一种良性的肿瘤样滤泡新生物，有完成的包膜。一般表现为正常甲状腺组织背景下的实性结节。
如上面提到的，在 FNAB 细胞学报告中，诊断为滤泡新生物或可疑滤泡新生物（代表可能是滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌）占 6%-12%。PET 无助于鉴别滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌（图 10）。当 FNAB 不能排除为恶性时需进行手术切除。

图 10 67 岁老年男性，滤泡腺瘤。轴位 PET/CT 图像显示 5cm 大小的肿块伴明显的 FDG 浓聚。FNAB 细胞学诊断为滤泡状腺瘤，但恶性不能排除，需要对手术切除的样本进行组织学分析以确定滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌。
FNAB 细胞学报告为滤泡状腺瘤时，有 70%-85% 的可能是腺瘤，而有 15%-30% 的可能为腺癌。切除术后诊断为滤泡腺癌的病人预后一般较好。
呼特勒细胞瘤认为是一种变异的滤泡状腺瘤，其中超过 75% 的细胞是嗜酸性细胞或呼特勒细胞。呼特勒腺瘤见图 11。认识呼特勒细胞的特点很重要，因为可以避免与良性巨噬细胞、副甲状腺细胞，甲状腺髓样癌和嗜酸性变的乳头状癌混淆。

图 11 53 岁男性，呼特勒细胞腺瘤。（a）横断面超声显示 1.5cm 大小的极低回声结节（箭）。（b）FNAB 样本在显微镜下见丰富的颗粒状细胞质（箭）和圆形的细胞核以及中度的红细胞大小不等症。要注意的是，没有看到胶质成分和淋巴细胞。这个结节在 2.5 年的超声随访中保持稳定，而确诊为良性。
FNAB 报告中大约 60%-70% 的结节为良性的滤泡结节或甲状腺炎。这些结节推荐采用临床随访。
FNAB 报告为良性的结节的恶性风险为 0%-3%。未达到超声穿刺标准的良性结节推荐进行 12 个月的临床随访以确保其大小的稳定。如果这些结节在 1-2 年内是稳定的，随后的超声检查可间隔 3-5 年一次。
甲状腺恶性病变
在 FNAB 报告中大约 3%-7% 的结节为恶性，另有 3%-5% 报告为可疑恶性。以上提到，FNAB 报告的恶性结节和可疑结节的恶性风险分别为 97%-99% 和 60%-75%。大多数恶性病变为原发性甲状腺癌，而淋巴瘤和转移极少见。乳头状癌是最常见的病理类型。
在原发甲状腺癌中，乳头状癌和滤泡状癌预后相对较好，髓样癌预后中等，而未分化癌预后最差。继发性的恶性甲状腺病变包括转移和淋巴瘤，其预后取决于原发肿瘤的类型。
乳头状癌
乳头状癌是一种新生物，典型表现为排列成乳头形态的滤泡细胞及明显的核异质（图 12，13）。在原发性甲状腺恶性肿瘤中占 80%。当 FNAB 诊断为乳头状癌时，需进行全甲状腺切除（因为它有多灶性的特点），术后可采用 / 或不采用放射性碘消融。

图 12、13 （12）60 岁男性，乳头状腺癌伴非功能性甲状腺肿。（a）超声长轴图像显示在甲状腺左叶看到一个 2.4cm 的实性结节，边界不清，有微钙化（箭），两者均为可疑征象。同时看到一个带有声影的粗大钙化（箭头）。（b）超声长轴图像显示在甲状腺右叶看到三个结节：一个 1.1cm 实性结节（左），一个 1.2cm 的实性结节（中），一个 2.3cm 的混合性结节（右），符合 FNAB 的超声标准。（c）FNAB 样本在显微镜下见左叶结节的细胞核特点符合乳头状腺癌，包括浅色的细胞核。粉状的染色质、微核仁、纵向的凹槽，及细胞质内的假包涵体（箭）。（13）50 岁女性，乳头状腺癌。123I 核素显像显示在甲状腺左叶上部摄取减低（箭），表现为冷结节。
要注意的是，当 FNAB 报告为可疑乳头状癌时 ，可先行一侧叶切除，术中进行冰冻切片评估，若确诊为乳头状癌，则需切除剩下的部分。乳头状癌的预后一般较好（10 年生存率为 93%）。预后不良的因素包括年龄大于 45 岁，和肿瘤处于进展期。
全身 131I 显像有助于评价术后病变的复发情况（图 14，15）。
图 14，15 （14）24 岁男性，乳头状腺癌，行甲状腺切除术后。全身 131I 显像显示没有甲状腺组织的残留。图像上显示的生理性浓聚区为鼻咽（箭头），胃（黑箭），膀胱（白箭）。（15）44 岁男性，乳头状癌，行甲状腺切除及放疗后。全身 131I 显像显示放射示踪剂浓聚在颈部和下方的胸骨柄（黑箭），高度提示转移可能。同时在右上臂也有一个浓聚区，可能是衣服上的污染。有两处生理性的浓聚为鼻咽部（箭头）和膀胱（白箭）。
滤泡状癌
滤泡状癌是一种恶性新生物主要由滤泡细胞构成，伴有包膜、血管侵犯。在甲状腺原发恶性肿瘤中占 11%。FNAB 将滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌均报告为滤泡新生物或可疑滤泡新生物（图 16）。
图 16 41 岁女性，滤泡增生。FNAB 样本在显微镜下见微小滤泡（箭）及小团状的滤泡细胞，堆积、重叠，符合滤泡增生的表现。值得注意的是，需要对手术切除的样本进行组织学分析以确定是滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌。
以上提到，滤泡新生物在活检报告中占 6%-12%，而其中 15%-30% 为恶性。在男性病人和老年人中，滤泡状癌的发生概率更高；且结节越大恶性可能越大。但也有少数病例，最终的组织学诊断为未见乳头状癌伴滤泡样结构。
主要的治疗方法是全甲状腺切除术，术后可采用 / 或不采用放射性碘消融。侵袭性不明显的，可行一侧叶切除或峡部切除。滤泡状癌的预后较好，10 年生存率为 85%。预后不良的因素包括病人年龄大于 45 岁及肿瘤处于进展期。
呼特勒细胞癌是一种变异的滤泡状癌，其内超过 75% 的细胞为嗜酸性细胞或呼特勒细胞，占甲状腺原发癌的 3%。
呼特勒细胞癌治疗方法滤泡状癌有所不同，因为呼特勒细胞癌具有局部转移的倾向，因此需要扩大范围的手术。呼特勒细胞癌的预后中等，10 年生存率为 76%，低于滤泡状癌。
未分化癌可考虑为变异的滤泡状癌，因为其常常孤立生长且核的表现具有高度恶性（图 17）。
图 17 81 岁男性，颈部 CT 发现甲状腺右叶肿物，为未分化癌。（a）横断面超声图像显示极低回声的 5.4cm 大小的实性结节，边界不清，未见正常的甲状腺组织。（b）FNAB 样本在显微镜下见细胞大小不一，核深染，有细胞凋亡，坏死背景，和少量的胶质。
未分化癌
未分化癌是一种高度恶性的肿瘤，具有高级别癌的特征（图 18）。占甲状腺原发恶性病变的 2%，且预后差。5 个月至一年的生存率仅有 20%。因未分化癌对周围组织大范围的侵犯，因此往往无法手术。未分化癌不摄取碘，因此，放射性碘消融术和 131I 核素显像不能使用。

图 18 未分化癌。 FNAB 样本在显微镜下见高度的多形性，不典型，及大量的细胞核不规则的单个细胞（箭），巨大的核仁，和坏死的背景，细胞学表现符合未分化癌。
髓样癌
髓样癌是来源于分泌降钙素的甲状腺神经内分泌 C 细胞的恶性肿瘤（图 19）。它占甲状腺原发恶性病变的 4%。如同未分化癌，髓样癌不摄取碘，因此放射学碘消融术和 131I 核素显像不能使用。
图 19 36 岁女性，髓样癌。（a）横断面超声显示 2.6cm 大小的实性结节，一侧边界不清，突出甲状腺包膜外。结节的高度大于宽度，呈明显的低回声。（b）FNAB 样本在显微镜下见大量的孤立的类浆细胞（箭）伴丰富的紫色细胞质，散在的红色颗粒，和离心性分布的细胞核。小图中高亮显示的圆形是染色质具有神经内分泌功能的特征，为髓样癌的特点。
髓样癌约 80% 的病例为散发，20% 是家族性遗传。常见是 2a 型多发内分泌腺瘤病。主要治疗方法包括全甲状腺切除。预后中等，10 年生存率为 75%。
淋巴瘤
甲状腺原发淋巴瘤是淋巴细胞恶性克隆增生形成。约占甲状腺恶性病变的 1%-5%。非何杰金氏淋巴瘤发生在甲状腺罕见，一般见于有长期的甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎病史的老年女性 。
最常见的甲状腺原发淋巴瘤是结外边缘带的 B 细胞淋巴瘤（粘膜相关的淋巴组织淋巴瘤），再次是弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。淋巴瘤病人的典型表现是气管、食道的压迫症状。
肿瘤一般为实性结节，超声为低回声及 CT 为低密度（图 20）。治疗方法身体其他部位的淋巴瘤相同。粘膜相关的淋巴结组织淋巴瘤预后好而弥漫大 B 细胞淋巴瘤预后差。

图 20 原发性甲状腺淋巴瘤，54 岁女性，有长期的结节性甲状腺肿病史，近一个月来进行性颈部肿大。（a）超声长轴图像显示弥漫性增大和异常回声不均的甲状腺，无正常甲状腺组织间隔。有血管及包膜侵润性表现。（b）轴位 CT 图像显示弥漫性增大的甲状腺，无正常甲状腺组织。注意支气管变窄和侧方邻近肌肉的侵润，以及轻度增大的左侧颈部淋巴结（*）。（c）FNAB 样本在显微镜下见大的不典型淋巴细胞伴不规则细胞核，粗大的染色质，及明显的核仁，少量的细胞质。细胞学表现符合淋巴瘤。
转移瘤
甲状腺转移瘤包括从远处器官的转移和相邻组织肿瘤的直接侵犯（图 21）。转移瘤占甲状腺恶性病变活检的 5.5%，一般来源于肺癌，乳腺癌或肾细胞癌。治疗方法其他器官的转移瘤相同，治疗及预后取决于原发恶性病变类型。

图 21 63 岁男性，肺癌转移。在 CT 分期中发现甲状腺结节。二重超声图像显示甲状腺内 3cm 大小的低回声结节，伴周围和中央丰富的血流信号。
介入
超声引导 FNAB 的准确率（68%）高于采用触摸方式的 FNAB（48%）。基于超声和临床表现的活检适应症的指南箭见表。在机构中，我们采用多方面资源综合的检查流程（图 22），有助于确定何时需要进行甲状腺结节活检及采用何种活检技术。
基于超声和临床表现的FNAB适应症指南
超声/临床表现
FNAB 适应症
实性结节

实性结节伴可疑超声表现，特别是微钙化
≥1cm
实性结节无可疑超声表现
≥1.5cm
混合性囊实性结节伴可疑超声表现
≥1.5cm
混合性囊实性结节无可疑超声表现
≥2cm
海绵状结节
≥2cm
单纯囊性无任何以上提到的特征
不需要FNAB
实性部分较初次超声检查增大＞50%
FNAB指证
可疑颈部淋巴结
FNAB淋巴结有/无结节
多发结节

有正常的组织间隔
FNAB用于四个以上的可疑结节，若无可疑结节，可以考虑对最大的结节进行活检
无正常组织间隔
不需要FNAB
快速弥漫性增大的甲状腺
FNAB用于排除未分化癌，淋巴瘤，或转移
临床上高风险的甲状腺癌人群
对于该类人群，FNAB适应症标准可降低 （如，临界值＞0.5cm可疑实性结节）
在儿童期或青少年期有放射性暴露史

PET上FDG浓聚结节

年龄＜15或＞45，特别是男性

具有一侧叶切除的甲状腺癌病史

直系亲属中有甲状腺癌患者

具有与甲状腺癌相关的个人史（家族性腺瘤样息肉病，卡奈氏综合征，Cowden综合征，或II型多发性内分泌腺瘤（赛普尔综合症）

图 22 基于超声特征的诊断流程图

图 23 超声引导定向穿刺活检流程图
学习要点：理解多发结节不一定是良性的非常重要，要小心确定每个可疑结节。如果有多个可疑结节，超过 4 个则应考虑 FNAB。如果无可疑结节，并有正常的组织间隔，可对最大的结节行 FNAB。
如果甲状腺增大并有多个表现相似的结节，无任何超声可疑征象或正常的组织间隔，FNAB 则不用考虑，因为以上是良性结节性甲状腺肿的表现。
技术细节
病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利超声观察整个甲状腺。放射医师一般站在病人胸部位置，超声检查使用高频探头，频率为 10-12-MHz 的线性阵列转换器，探查合适的进入结节的路径（图 24）。

图 24 FNAB 示意图，展示在甲状腺的横断面上超声探头和活检针的平行位置。
嘱咐病人在 FNAB 过程中不要吞咽或说话，减少甲状腺的移动。颈部用酒精或碘伏消毒、晾干。消毒铺巾覆盖在操作区域周围，超声探头表面覆盖消毒透明袋，探头放在可以看到结节的最佳位置。
用 25G 针，大约 5-10ml 的 1% 可多卡因氟氯酸溶液进行局部麻醉，在连续的超声引导下，采用 27G 针，针的长径平行或垂直探头，进行 FNAB 检查。
每个结节的操作总共六步：前三步采用无抽吸的毛细管技术（图 25），后面采用连接 10ml 的注射器，持续的 0.5-1ml 的抽吸（图 26）。对于实性结节应对周围的多个区域进行取样增加诊断结果的可靠性。

图 25 FNAB 的毛细管技术。（a）图片显示活检针平行探头的位置。注意无注射器与针头相接。针尖位于左侧甲状腺结节的低回声区。

图 26 FNAB 定向技术（a）图片展示活检针位置，位于超声探头的旁边。用 10ml 的注射器进行轻微的抽吸。（b）横断面超声图像显示针尖的位置，显示在结节的中心的强回声斑（箭） 。
对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节，实性部分是穿刺的目标，可提高诊断的有效性。如果彩色多普勒超声显示结节内有血流丰富的成分，也应成为穿刺的目标。
如果以前活检的样本的 FNAB 结果为无诊断或未定性，我们将进行联合 FNAB 和组织活检，使用 18 或 20G 的组织活检针，根据结节的大小会有 1-2cm 的移动。
每个样本会送给当地的细胞病理学团队进行初步的处理和充分的检查。活检完成后，进行人工加压包扎，皮肤清洁，解除病人的约束。未见有活检后并发症及住院的报道。
充分性
学习要点：一般来说，FNAB 的诊断已很充分，最低门槛是要求在所有的切片中，至少有六张能观察到有 10 个以上滤泡细胞。该要求一般用于有不典型囊性变的实性结节，实性结节伴炎症（如淋巴细胞性甲状腺炎）和大量的胶质（胶质结节）中。
无诊断的结果
FNAB 样本报告为无诊断是指由于取样不够 / 不充分 / 不满意，滤泡细胞或胶质的质量或数量有限，使得细胞学检查无法得出可靠的诊断。超声引导 FNAB 无诊断的概率是 7%-10%，低于触摸定位的 FNAB。
无诊断的概率随着结节的囊性比例而增加，与操作者的经验 4 倍以上的增加，随着局部定位准确性提高可降低一半。
若样本中只见囊性液体（有或无巨噬细胞）则往往被报告为无诊断，部分原因是可能是囊性乳头状甲状腺癌。但小 3cm 的单纯囊性病变可考虑参考超声的诊断。为了避免假阳性，学者们推荐可在初次活检 3 个月后再进行二次活检。
未定性的结果
FNAB 样本报告为未定性的诊断是指样本并没有完全满足可疑的标准但也没有足够的征象确定其为良性。发生的概率为 3%-6%。未定性的病变有 5%-15% 的可能为恶性，需要在 3 各月后再次活检。
FNAB 和组织活检
在初次 FNAB 结果为无诊断或未定性时组织活检可作为 FNAB 的辅助方法，因为联合检查的准确率和诊断效率更高。但要注意两者是不同的概念。准确率是统计学计算出来的实验参数，代表正确结果在全部结果中所占的比例（包括真阳性和真阴性）。
在二次活检中，联合 FNAB 和组织学活检的准确率是 94%，单独 FNAB 为 82%；联合 FNAB 和组织学活检的诊断效率是 87%，单独 FNAB 是 47%。
学习要点：我们建议对于初次 FNAB 无诊断或未定性的甲状腺结节采用联合 FNAB 和组织活检方法进行二次活检。
组织学活检还可以进行免疫组化检查以对肿瘤进行分类，尤其是髓样癌和转移瘤。
细胞学评估
在活检过程中及结束后，病理服务团队应该与放射学医师就取样进行交流。放射学医师懂得病理学专业名词，理解结论背后的含义很重要。
样本处理
就地对样本进行充分检查，在操作室使用涂片法，因为这是最快的评估方法。把细针内组织沉淀在玻片上，然后涂成薄层，晾干，然后进行 Diff-Quik 染色或用酒精固定后用巴氏染色。
另一种准备玻片的方法是，将细针内组织冲洗入细胞悬液内，做成细胞离心涂片、液体薄层玻片或细胞快块（在实验室）。在细胞学实验室将细胞离心涂片和液体薄层玻片进行巴氏染色。在组织学实验室对细胞块进行 HE 染色。淋巴瘤的样本则要用流式细胞分析。
细胞学表现
良性滤泡细胞大小均匀一致，有滤泡细胞核，大量的胶质，无任何癌的征象。但腺瘤样结节和滤泡状腺瘤、滤泡状腺癌容易混淆，要知道腺瘤样结节一般出现在多个结节的甲状腺肿背景，可能包膜无完整，常常为混杂的小滤泡和大滤泡结构。
滤泡状腺瘤一个典型的实性病变，甲状腺往往表现正常。滤泡腺瘤有着清楚的边界，完整的包膜，内为小滤泡或大滤泡结构。滤泡状腺癌可能表现类似滤泡状腺瘤，但在 FNAB 中提示有恶性的特征，可观察到包膜或血管的侵犯。
学习要点：滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌一般不能单独用 FNAB 进行鉴别，而报告为滤泡状新生物。组织学鉴别只能在手术切除的组织样本上使用，通过评价有无包膜 - 血管的侵犯来鉴别。
在大量的呼特勒氏细胞的背景下，淋巴细胞的有无有助于诊断淋巴细胞性甲状腺炎（有）或呼特勒细胞腺瘤（无）。淋巴细胞性甲状腺炎表现为大量混杂的淋巴细胞而无不典型表现。
乳头状腺癌表现为卵圆形细胞伴粉状的核染色质，核凹槽，和核内的假包涵体。在甲状腺髓样癌，可见多样的类浆细胞，离心状分布的细胞核以及更多的纺锤状的细胞，细胞核内呈点状、颗粒状的染色质，而髓样癌内的降钙素需要进行免疫组化染色才能观察到。
假阳性率
早期采用 Bethesda 分类系统的细胞学报告。FNAB 报告的假阳性率为 1%-3%。大多数假阳性发现为滤泡状腺瘤伴不典型细胞，偶见核的多形性而误诊为恶性。
假阳性还见于淋巴细胞性甲状腺炎被误诊为淋巴瘤或呼特勒细胞腺瘤。透明小梁性腺瘤、一般考虑为良性病变，会表现出乳头状癌的特征，包括细胞核、细胞质内包涵体，有时误诊为腺癌。
假阴性率
FNAB 样本的假阴性率是指报告为良性的的病例。发生概率为 0%-3%。但在超声引导的 FNAB 中下降到 0.6%。影响因素有几个方面，包括结节的组成成分，囊性退变，活检技术和样本的处理都可能造成假阳性的诊断。
这是只见巨噬细胞而无滤泡细胞的样本报告为无诊断的原因之一。因此，根据严格的样本标准可降低假阴性率但却会增加无诊断率。不熟练的活检技术也会造成假阴性诊断。而超声引导 FNAB 可降低取样的错误。
对于大的结节，取样错误率会降低但要注意获取多点结节周围的组织样本。虽然恶性病变的细胞较良性的多，但也会因为血液的污染或样本处理过程中的技术因素而导致假阴性。因此，如果一个结节报告是良性但超声有可疑征象，应进行二次 FNAB 活检。
结论
在日常临床工作中，放射学医师要面对不同的、偶然在 CT、MRI、或超声和核素显像中发现的甲状腺病变， 或可触及的甲状腺结节，或实验室检查结果提示甲状腺功能异常。放射学医师的角色是确定根据超声表现是否要对甲状腺结节进行 FNAB 或活检，采用何种 FNAB 技术。放射科医师要掌握甲状腺疾病的基础知识，懂得活检样本的处理，认识甲状腺病变的细胞学表现，才能多方面的理解甲状腺结节的临床管理。

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