咳嗽咳痰社区.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,咳嗽,泰山医学院医学院血液科,周 丽 教授,第一篇常见症状,第三章,1,.,咳嗽咳痰,概 念,咳嗽：,是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳痰：,是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。,2,.,咳嗽 呼吸道内分泌物排出。,发生机制,呼吸道内分泌物或异物,刺激,呼吸道粘膜,延髓咳嗽中枢,迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维,喉下神经、膈神经、脊神经,咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩,咳嗽咳痰,3,.,病因,咳嗽咳痰,呼吸道疾病,：,炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等 刺激咽喉或支气管粘膜 咳嗽反射。,胸膜疾病,：,胸膜病变（炎症刺激）,咳嗽,4,.,病因,咳嗽咳痰,中枢性因素：,冲动从大脑皮层发出 刺激延髓咳嗽中枢 引起咳嗽,心脏疾病：,心功能不全 肺淤血、肺水,肿 肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激 咳嗽,5,.,病因,普通感冒,急性咳嗽,鼻部相关症状,(,如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流,),，伴或不伴发热；,流泪；,咽喉部有刺激感或不适；,胸部体格检查正常。,流行性感冒,由流感病毒引起，为甲、乙、丙三型，一般在冬季流行。流行性感冒起病急、全身症状重，高热,2,3,天后出现干咳。,咽炎、扁桃体炎,溶血性链球菌或流感嗜血杆菌等可引起咽炎、扁桃体炎，可伴有咳嗽。,6,.,病因,急性咳嗽,急性气管一支气管炎,是病毒、细菌感染、物理、化学刺激或过敏反应引起的气管一支气管黏膜广泛急性炎症。,一般先有上呼吸道感染症状。咳嗽为刺激性及胸骨后“烧灼”样疼痛。早期痰不易咳出，,2,3,天后，痰由黏液性转为黏液脓性。咳嗽可为阵发性，也可终日咳嗽。病程一般,4,5,天。咳嗽可延长数周，气道反应性增高者可有哮鸣和气急。,诊断急性支气管炎必须是临床或胸片无肺炎表现，确认咳嗽不是感冒、哮喘或,COPD,急性发作而致。,严重疾病,有急性咳嗽的症状，可危及生命的严重疾病：肺炎、哮喘或,COPD,急性发作、肺栓塞、心衰等。,7,.,病因,亚急性咳嗽,急性呼吸道感染后，咳嗽可持续,3,8,周，而胸片正常。如果咳嗽,8,周，出现痉挛咳嗽伴有咳嗽后呕吐和,(,或,),百日咳特有的鸡鸣样吸气音，往往是百日咳，鲍特杆菌感染所致。,感染后咳嗽，感冒后咳嗽,感染后亚急性咳嗽与多种因素相关，如：上气道炎症引起的上呼吸道咳嗽综合征,(UACS),；短暂性气道高反应性、黏膜分泌物增多、清除功能受损；剧烈咳嗽导致的胃食管反流病,(GERD),。,8,.,病因,慢性咳嗽,胸部,x,线无明显异常的疾病,上呼吸道咳嗽综合征,(UACS),是慢性咳嗽最常见原因，占,40,(1),发作性或持续性咳嗽，白天为主，入睡后较少；,(2),鼻后滴流和,(,或,),咽后壁黏液附着感；,(3),有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史；,(4),检查可见咽后壁有黏液附着，鹅卵石样观；,(5),经针对性治疗后咳嗽缓解。如无禁忌治疗可选用配代抗组胺药及减充血剂，如马来酸氯苯那敏,(,具有抗胆碱能作用,),、酮替酚和盐酸伪麻黄碱。,9,.,病因,慢性咳嗽,胸部,x,线无明显异常的疾病,咳嗽变异性哮喘CVA,占慢性咳嗽的,24,。,CVA,是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一,(57%),或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性。,诊断标准：慢性咳嗽常伴有夜间刺激性咳嗽，支气管激发试验（给患者使用乙酰胆碱诱发支气管痉挛，前后各做肺功能检查）阳性或最大呼气流量,(PEF),昼夜变化率,20,，支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效，同时排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗原则与哮喘相同，治疗时间不少于,6,8,周。,10,.,病因,慢性咳嗽,胸部,x,线无明显异常的疾病,诊断标准：慢性咳嗽，以白天为主，,24h,食管,pH,监测,DemeesteI,积分,12,70,和或,SAP75,(,判定酸反流性，但不能反映反流情况，需作食管钡餐或,24,小时食管内压监测,),，排除,CVA,、嗜酸性粒细胞性支气管炎,(EB),、鼻后滴流综合征,(PND),，抗反流治疗后，咳嗽明显减轻或消失。无监测食管,pH,条件的，若高度符合,GERC,表现，可经验治疗。,(,奥美拉唑,20mgbid7d),胃食管反流咳嗽(GERC),75的患者咳嗽是其唯一表现。,GERC占慢性咳嗽的21。,11,.,病因,胸部,x,线无明显异常的疾病,慢性咳嗽,变应性咳嗽,(AC),慢性咳嗽为刺激性干咳，阵发性，有特应性的因素，油烟、灰尘、冷空气、讲话诱发；肺通气功能正常，激发试验阴性；皮肤过敏原测定阳性，血清总,IgE,或特异,IgE,增高；排除,CVA,、,EB,、,UACS,、鼻炎；抗组胺药及糖皮质激素有效。,慢性支气管炎,(ChB),成人慢性咳嗽咳痰史，每年累积或持续超过,3,个月，连续,2,年以上，排除其他呼吸或心血管疾病所致的慢性排痰性咳嗽可诊断为慢性支气管炎。咳嗽、咳痰一般晨起明显，咳白色泡沫痰或黏液痰。如突然出现排痰量增加、咳脓痰和或出现呼吸困难加重，为慢性支气管炎急性加重。当,FEV1,FVC90%,肺肿瘤,确诊肺癌的患者中，,65,有咳嗽，,25,有咳痰，但肺癌仅占慢性咳嗽病因的,0,2,。怀疑肺癌或有肿瘤肺转移者，应行胸片和,(,或,),胸,CT,。怀疑气道肿瘤，胸片正常也应行气管镜检查。,咽喉功能不全,咽喉功能不全所致的误吸性咳嗽,是吞咽异常所致。导致咽喉功能不全的疾病中急性脑血管意外,33,，颈椎手术,40,。进食时咳嗽提示误吸。高危患者应进行吞咽功能评估。意识障碍是误吸高危因素，患者意识改善前不能经口进食。有吞咽困难可进行透视，纤维内镜检查吞咽功能。,15,.,病因,慢性咳嗽,胸部,x,线有异常改变的疾病,慢性间质性肺疾病,是一类以肺间质广泛病变，不同程度的炎症浸润,(,淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等,),，肺间质纤维化和结构破坏为特征的疾病。包括特发性肺纤维化,(IPF),、肺结节病、过敏性肺炎等。慢性咳嗽可能是其症状或合并症之一。,80,的,IPF,引起或合并咳嗽。应排除其他原因，如,UACS,、哮喘、,GERD,等。,肺结核,慢性咳嗽是活动性肺结核常见的症状，但不是慢性咳嗽最常见原因。结核高危患者慢性咳嗽时应考虑结核，同时除外其他原因。怀疑肺结核，应连续,3,次痰查抗酸杆菌，并行胸部,X,线或胸,CT,。一些患者仅为单纯性支气管内膜结核，主要症状为慢性咳嗽，气管镜检查是确诊的主要手段。,真菌病和寄生虫,流行区的不明原因咳嗽患者应作相关病原学检查以明确诊断。,16,.,诊断思路,持续时间,是急性还是慢性发病,急性咳嗽,，常见于：普通感冒、流行性感冒、咽炎、扁桃体炎、急性气管一支气管炎、肺炎、哮喘或,COPD,急性发作、肺栓塞、心衰等。,慢性咳嗽,，常指,8,周以上的咳嗽。,胸部,X,线无特殊阴影,，常见原因为：上呼吸道咳嗽综合征,(UACS),、咳嗽变异型哮喘,CVA,、,胃食管反流咳嗽(GERC)、变应性咳嗽(AC)、鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎EB、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、心理性咳嗽。,胸部,X,线有异常改变,，常见原因为：慢性支气管炎,(ChB),、支气管扩张、肺肿瘤咽喉功能不全、慢性间质性肺疾病、肺结核、真菌病和寄生虫,17,.,咳嗽咳痰,诊断思路,咳嗽的性质,急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。,常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。,干性咳嗽,湿性咳嗽,18,.,咳嗽咳痰,咳嗽的时间与规律,咳嗽常由于吸人刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。,咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘,(,变异性哮喘,),等。,突发性,发作性,诊断思路,19,.,咳嗽咳痰,痰的性质和痰量,粘液性痰,浆液性痰,脓性痰,是由于气道长期受刺激的结果。见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等,见于支气管哮喘、肺泡细胞癌肺水肿。,见于化脓性细菌性下呼吸道感染,诊断思路,20,.,痰的性质和痰量,血性痰,是由于呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗人肺泡所致,粉红色乳状痰,灰绿色,/,红砖色痰,铁锈色痰,（肺炎球菌）,（金葡菌）,（克雷伯杆菌）,诊断思路,21,.,咳嗽咳痰,痰的性质和痰量,恶臭痰,诊断思路,黄绿色或翠绿色痰,铜绿假单胞菌,痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出,真菌,大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物,棘球蚴病,(,包虫病,),22,.,咳嗽咳痰,咳嗽咳痰伴发热,咳嗽伴胸痛,咳嗽咳痰伴体重减轻,咳嗽伴咯血,伴随症状,感染性呼吸道炎症等,胸膜炎、气胸等,结核、肿瘤等,结核、肿瘤、炎症等,诊断思路,23,.,咳嗽咳痰,咳嗽伴哮鸣音,咳嗽伴呼吸困难,心肺疾患、气胸、胸腔积液等,支哮、气道异物、心性哮喘等,咳嗽咳痰伴杵状指（趾）,支扩、肺脓肿、肿瘤等,诊断思路,伴随症状,24,.,诊断思路,临床检查,胸部,x,线,注意有无肺部炎症、气胸、胸腔积液及心脏外形的变化。,血液、血清学检查,常,规做白细胞计数及分类，必要时做嗜酸粒细胞直接计数，血,C-,反应蛋白、血清冷凝集试验、支原体、衣原体及军团菌抗体等。,支气管镜检查,怀疑是支气管肺癌或气管异物等引起的咳嗽时应考虑做气管镜检查。,25,.,诊断思路,临床检查,肺功能检查,通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断,CVA,。,食管,24hpH,值监测,确定有无胃一食管反流,(GER),，是目前诊断,GERC,最为有效的方法。,咳嗽敏感性检查,通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。咳嗽敏感性增高常见于,AC,、,EB,、,GERC,。,26,.,诊断思路,临床检查,其他检查,变应原皮试,(SPT),和血清特异性,IgE,测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。,痰的检查结果,细菌学检查,包括革兰染色、抗酸染色查结核菌或培养及敏感试验，为诊断和治疗提供依据。,细胞学检查,除检查有无恶性细胞外，应注意有无嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞数量增加,27,.,处理,轻度咳嗽有利排痰，不需用镇咳药。过度的咳嗽如影响睡眠，防治病变恶化，减少消耗可适量使用镇咳药。湿性咳嗽，使用祛痰药较好，在不得不使用镇咳药时，需与祛痰药并用。单纯干咳，可积极使用镇咳药。,处理原则,28,.,处理,镇咳药,中枢性镇咳药,直接抑制延髓咳嗽中枢的镇咳药物称为中枢性镇咳药，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为,依赖性,和,非依赖性,镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等。中枢性镇咳药适用于干咳或痰量不多的剧烈咳嗽。有呼吸衰竭表现的病例，不要用中枢性镇咳药。,29,.,处理,镇咳药,中枢性镇咳药,1,可待因,(,磷酸可待因,),对延脑咳嗽中枢有选择性抑制作用。口服后约,20,分钟起效，作用持续,2,4,小时。适用于各种原因的干咳，并有止痛作用，对胸膜炎干咳伴有胸痛尤为适用。此药能抑制支气管腺体分泌，故有少量痰时宜与祛痰药合用。对支气管平滑肌有轻度收缩作用，对,COPD,患者慎用。,反复使用可产生成瘾性。,用法：成人，口服,15,30mg,次，每日,3,次。或磷酸可待因糖浆,10ml,次，每日,3,次，必要时可皮下注射,15,30mg,次。治疗量不良反应少见。偶有呕吐、头痛及便秘。,2,右美沙芬,(,美沙芬，右甲吗喃,),镇咳作用与可待因大体相等，无镇痛作用，,无成瘾性。,口服后,15,30,分钟起效，作用维持,3,6,小时。用法：成人口服,10,20mg,次，每日,3,4,次。糖浆，,10,20ml,次，每日,3,4,次。不良反应少见，偶有头晕、食欲缺乏及嗳气等。孕妇忌用。,30,.,处理,外周性镇咳药,镇咳药,苯丙哌林,(,磷酸苯哌丙烷，哌欣,),阻断由肺一胸膜的牵张感受器刺激而产生的肺迷走神经反射。并具有罂粟碱样平滑肌解痉作用。兼有中枢镇咳作用。口服后,15,60,分钟起作用，作用维持,4,7,小时。毒性小，无抑制呼吸作用，无成瘾性，不引起便秘。适用于各种原因引起的咳嗽。用法：成人口服,20mg,次，每日,3,次。服后偶见口干、胃部烧灼感、乏力、头晕和药疹。服时不可嚼碎，否则可引起口腔麻木,。,31,.,处理,镇咳药,其他药物及方法,普通感冒或流感引起的咳嗽，很多抗感冒药含有止咳成分，如日夜百服宁、泰诺、酚麻美敏片等。“哮喘变异性咳嗽”即以咳嗽症状为主的哮喘，给予支气管扩张剂、抗过敏药及吸入皮质激素可有显著效果。食道反流引起的咳嗽，应用,H,：受体拮抗剂,(,如雷尼替丁,),或胃肠动力促进剂,(,如多潘立酮等,),。,ACE,阻断剂引起的咳嗽，换用其他药物。,32,.,处理,祛痰药,咳嗽伴有排痰困难者应使用祛痰药。,恶心性祛痰药,口服这类药物刺激胃黏膜感受器，引起轻度恶心，通过胃一肺迷走神经，促进支气管腺体分泌增加稀化痰液，使痰易于咳出。,1,氯化铵,口服后刺激胃黏膜，本品祛痰作用并不强，大剂量可引起恶心、呕吐及支气管痉挛，主要用作祛痰合剂的组成成分。适用急、慢性支气管炎和肺部感染患者痰黏稠不易咳出者。此外，本品尚有酸化体液、尿液的作用。用法：片剂,O,3,0,6g,次，每日,3,次。或,10 9,6,溶液,10ml,次，每日,3,次，饭后服用。剂量过大可引起恶心、呕吐、胃痛等症状。,2,含氯化铵合剂,异丙嗪伤风止咳露、复方喷托维林糖浆等。,3,植物药,吐根、远志、桔梗及竹沥等也属恶心反射作用为主的祛痰药，多为合剂组成成分。,33,.,处理,祛痰药,黏痰溶解药,1,溴己新,主要作用于支气管腺体，促使黏液分泌细胞的溶酶释出，从而使黏液中粘多糖降解，降低痰黏稠度。其黏痰溶解作用较弱。适用于慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张和矽肺等。,用法：,8,16mg,0,次，每日,3,次。,偶有胃肠道症状及过敏反应。胃溃疡患者慎用。,2,乙酰半胱氨酸,有较强的黏液溶解作用。使痰液液化而易咳出。近年本品的抗氧化治疗作用受到重视，用于,COPD,及肺纤维化的治疗。适用于大量黏痰阻塞而引起的呼吸困难，如手术后、急性和慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺气肿等引起的痰液黏稠、咳痰困难。,用法：推荐使用泡腾片，,600mg,次，每日,1,2,次。,本药可降低青霉素、四环素、头孢菌素类的抗菌活性，使用时应间隔,4,小时，交替使用。,34,.,处理,祛痰药,黏痰溶解药,3,羧甲司坦,(,化痰片,),直接作用支气管腺体，促使唾液粘蛋白分泌增加，减低黏液黏稠度。适用于慢性支气管炎、哮喘等疾病引起的痰液黏稠，咳痰困难者。,用法：片剂，,0,25,0,75g,次，每日,3,次。偶有轻度头晕、恶心、胃部不适、腹泻、消化道出血等。溃疡病患者慎用。,4,盐酸氨溴索,(,沐舒坦,),为溴己新的衍生物。促进支气管腺体分泌增加，使黏液理化特性正常，促进纤毛运动，使痰易于排出，为,黏膜润滑剂,型。用于急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、哮喘及手术前后的咳痰困难。,用法：片剂，口服,30,60mg,次，每日,3,次。糖浆，,10ml,次，每日,3,次。雾化吸入，,15,30mg,次，每日,3,次。静脉注射，每日,1,2,1,6mg,kg,，分,2,3,次注射。使用时可以在,2,3,分钟内缓慢推注，也可以与葡萄糖溶液、生理盐水和林格氏液一起滴注。可有上腹不适、食欲缺乏、腹泻、皮疹。,35,.,处理,祛痰药,黏痰溶解药,5,舍雷肽酶,(,达先,),为蛋白分解酶，有缓激肽分解功能及纤维,蛋白凝块溶解功能，有利于黏液性脓痰液的去除而达到止咳祛痰作用。并有消除组织肿胀作用，用于外科。用于支气管炎、哮喘、麻醉后咳痰困难者。,用法：,5,10mg,次，每日,3,次。偶有过敏、肝功异常、食欲缺乏及腹泻、凝血机能异常。过敏者禁用。,6,吉诺通,(,稀化粘素,),为桃金娘科树叶的标准提取物，是一种脂溶性挥发油。具有溶解黏液、刺激腺体分泌、稀释呼吸道黏稠分泌物、促进纤毛摆动，有助痰液排出。适用于急、慢性鼻窦炎和支气管炎。,用法：,300mg,次，每日,3,4,次，餐前,30,分钟，温净水服用。,36,.,处理,祛痰药,吸入药物,1,氯化钠溶液,O,9,氯化钠溶液与组织等渗，雾化吸人后无刺激性，常用,3,5ml,雾化吸人，湿化气道或作为其他药物的溶剂吸人。,1,8,5,氯化钠溶液是有效的黏液促动剂。雾化吸入后使液体从血管和组织中析人气道，使痰黏稠度降低，并因其容量增加，诱发咳嗽。对于无痰者可用此法诱发咳嗽，留取痰标本。常用量,O,5,2ml,次，每日不超过,10ml,。,2,碳酸氢钠溶液,2,7,5,碳酸氢钠溶液吸人后，使气道黏液呈碱性，降低黏痰的吸附力，加强内源性蛋白酶活性与纤毛运动。其高渗作用，使痰液稀释，易于咳出。,常用量：,2,5ml,次，每日,3,4,次。,2,溶液无刺激性，,5,7,5,溶液有一定刺激性。气管切开或气管插管患者吸痰后可滴人，每次,5,10ml,。碱性环境可使支气管舒张剂破坏加快，并避免同时吸人。但乙酰半胱氨酸在碱性条件增加效果，可同时使用。,37,.,处理,有可能危及生命的疾病，如哮喘、,COPD,急性加重、肺栓塞等，伴有急性咳嗽症状，缺乏必要急救条件，在做初步诊断后应转至有抢救条件的医疗机构。,慢性咳嗽，怀疑咳嗽变异性哮喘、食管反流性咳嗽、非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎、慢性间质性肺疾病、肺结核等，需要进一步明确诊断，可转至有相应各科的医院机构。,转诊指征,38,.,39,.,4/5/2025,40,.,