原发性头痛的鉴别诊断ppt课件.ppt

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study,.,7,偏头痛,（,Migraine,）,偏头痛是一种常见的慢性反复发作的头部疼痛疾患，常为搏动性，可为钝痛；多为单侧也可为双侧；常伴恶心呕吐；少数有先兆,人群患病率约为,5%,10%,偏头痛多在青春期或儿童期,10-30,岁起病,中年期（,40-50,岁）达患病高峰,女性比男性多见,2-3,：,1,50-80%,患者有家族史（遗传因素相关）,8,ICHD-II,偏头痛分型,1,1.1,无先兆偏头痛,（最常见，约占,80%,）,2,1.2,有先兆偏头痛（,10%,）,1.2.1,伴典型先兆的偏头痛性头痛,1.2.2,伴典型先兆的非偏头痛性头痛,1.2.3,典型先兆不伴头痛,1.2.4,家族性偏瘫性偏头痛,1.2.5,散发性偏瘫性偏头痛,1.2.6,基底动脉型偏头痛,3,1.3,常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征,1.3.1,周期性呕吐,1.3.2,腹型偏头痛,1.3.3,儿童良性发作性眩晕,9,4,1.4,视网膜性偏头痛,5,6,1.6,很可能的偏头痛,1.6.1,很可能的无先兆偏头痛,1.6.2,很可能的有先兆偏头痛,1.6.3,很可能的慢性偏头痛,1.5,偏头痛并发症,1.5.1,慢性偏头痛,1.5.2,偏头痛持续状态,1.5.3,无梗死的持续先兆,1.5.4,偏头痛性梗死,1.5.5,偏头痛诱发的癇样发作,ICHD-II,偏头痛分型,10,1.1,无先兆偏头痛,诊断标准,A.,至少,5,次,发作符合标准,B-D,B.,头痛发作持续,472,小时（未治疗或治疗不成功）,C.,头痛,至少具备以下特点中的,2,条,：,1.,单侧,2.,搏动性,3.,疼痛程度为中度或重度,4.,日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动（如散步或爬楼梯）,D.,在头痛期间,至少具备以下中的一条,：,1.,恶心和,/,或呕吐,2.,畏光和畏声,E.,不归因于其它疾患,11,偏头痛的先兆,定义,:,头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状,机制,:,皮层扩散性抑制,(CSD),临床表现,:,主要是视觉,体感,运动或言语的异常。视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点、亮线等,;,感觉异常为面,-,手分布,持续时间,:5-20,分钟,不超过,60,分钟,12,13,偏头痛发作的诱因,85%,患者诉有诱因：,环境因素：,天气、冷风、太阳、噪杂环境、不流通空气,饮食因素：,酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸盐食物、药物,生理因素：,情绪改变、压力、精神紧张、劳累、睡眠不足、月经期,14,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标,保持健康的生活方式,寻找并,避免各种诱因,充分利用非药物干预手段,(,按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等,),药物干预包括：,急性期治疗和预防治疗,15,偏头痛急性期治疗,目的,:,缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能,药物,:,非特异性治疗,:NSAIDs,（,阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛,）,;,巴比妥类,;,阿片类；用于预防的药,特异性治疗,:,麦角类（,二氢麦角胺、麦角胺咖啡因,）,;,曲坦类（,舒马曲普坦、佐米曲普坦,）,选用方法：分层法,阶梯法,使用时机：尽早,止吐和促进胃动力药（,异丙嗪、胃复安,）,使用频率：不宜多,避免药物滥用,16,偏头痛急性期治疗,NSAIDs,和止吐剂有很好疗效,17,偏头痛急性期治疗,各类曲坦类药物均有很好的研究证据,18,偏头痛,预防性,治疗,适应症：,近,3,月内,平均每月发作,2,次或头痛日超过,4,天,急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗,每周至少使用止痛药物,2,次以上,特殊类型的偏头痛,患者的倾向,月经性偏头痛,19,偏头痛,预防性,治疗,原则：,排除止痛药物的滥用,循证地选择疗效确切且不良反应少的药物,从小剂量开始,逐渐加量,4-8,周评估疗效,坚持,3-6,月的疗程,确立正确的预防期望,20,偏头痛,预防性,治疗,偏头痛预防性治疗的药物选择,钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多),受体阻断剂(普萘洛尔证据多),抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多),抗抑郁剂(阿米替林证据多),5-HT拮抗剂(苯噻啶),其他:维生素B2,肉毒素A注射,中药,ACEI,镁,紧张型头痛,Tension-type headache,22,紧张型头痛,（,Tension-type headache,）,属于原发性头痛，,1988,年以前曾称：,紧张性头痛（,Tension headache,）,肌肉收缩性头痛（,Muscle contraction headache,）,精神性头痛、心因性头痛,应激性头痛,23,紧张型头痛,（,Tension-type headache,）,是双侧枕部或全头部紧缩性/紧束样/紧箍样或压迫性头痛,约占头痛患者的40%，高于偏头痛，,是神经内科门诊中,最常见,的慢性头痛；,随着生活节奏的加快，社会压力的增大，其患病率逐渐升高，在普通人群终生发病率达30,78,24,临床表现,年龄,/,性别,：,典型病例多在,20,左右发病，年龄增长，患病率增加；,女,男（,6,：,4,）,部位,：通常为,双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可；,性质,：,持续性,钝痛,，紧束感、压迫感（头顶重压）、沉重感、胀满感，枕颈部发紧僵硬感,程度,：,轻或中度，生活、工作不受影响,病程,：大多较长，可持续数十年，常反复发作,体检,：,头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉舒适,25,临床表现,部位,：通常为,双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可；,26,诊断标准,分型,（,IHS,2004,）,偶发性发作性紧张型头痛,频发性发作性紧张型头痛,慢性紧张型头痛,很可能的紧张型头痛,根据,触诊,颅周肌肉是否有压,/,触痛，每型又分为：,与颅周肌肉紧张有关的,与颅周肌肉紧张无关的,27,诊断标准,共同点,（,HIS,2004,）,A,：,符合,B,D,，至少,10,次发作；,B:,头痛持续,30min,7d,；,（如为慢性：数小时或呈持续性不缓解）,C,：,至少有下列,4,项中的,2,项头痛特征（,2/4,）：,部位：双侧头痛,性质：压迫性或紧箍样（非搏动性）,程度：轻或中度,加重因素：日常活动（行走、爬楼梯）不会加重,D,：符合,下列,2,项：,无恶心和呕吐,无畏光、畏声，或不超过,1,项,E,：不能归因于其他疾病,28,诊断标准,不同点,（,IHS,2004,）,紧张型头痛,平均每月发作,每年发作,偶发性发作性,1d,12d,频发性发作性,1d，15d,3月以上,12d,180d,慢性,15d,3月以上,180d,29,病因与发病机制,不清,紧张？,周围性,疼痛机制,肌肉,紧张（职业因素、姿势不良）颅周肌肉,/,肌筋膜收缩,发作性,紧张型头痛；,心理,紧张应急、紧张、抑郁,持续性,颈部及头皮肌肉收缩,中枢性,疼痛机制,脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质功能结构异常,慢性,紧张型头痛（转为慢性形式后常没有明显的心理因素）,30,治 疗,许多治疗药物与偏头痛相同。,急性发作期,：,对乙酰氨基酚（扑热息痛0.51g，4h后可重复用），阿司匹林（0.30.6g,4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢麦角胺；,预防性治疗,：（频发性发作性和慢性）,三环类抗抑郁药（阿米替林），,5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林,50mg qd,，氟西汀,20mg，qd晨服，,帕罗西汀,2040 mgd,-1,西酞普兰,20mg，晨服或晚服,）,，及黛力新、路优泰（,300mg,tid,）等,肌松剂:巴氯芬,10mg bid-tid,，,妙纳,片（乙哌立松,50,mg,tid2-3w,）,中药：头痛宁胶囊，,罗通定片,非药物疗法：心理疏导，松弛治疗，物理治疗，,生物 反馈，针灸,31,参考文献,紧张型头痛诊疗专家共识组,.,中华神经科杂志，,2007,，,40,（,7,）：,496,李大年,.,紧张型头痛发病机理和治疗的研究进展,.,临床神经病学杂志，,2000,，,13,（,4,）：,251,于生元等,.,紧张型头痛的研究进展,.,武警医学，,2008,，,19,（,2,）：,541,蒲传强,.,紧张型头痛,.,中国现代神经疾病杂,2005,，,5,（,4,）：,222,于学英,.,紧张型头痛研究新进展,.,继续医学教育，,2006,，,6,：,31,丛集性头痛,(,cluster headache),33,丛集性头痛,属原发性头痛，罕见,表现为一侧眼眶周围剧烈疼痛，,有反复密集发作的特点，,伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂，以及头面部出汗等自主神经症状,常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月,34,病因与发病机制,不清,三叉神经血管复合体参与：,发作期脑静脉血中,CGRP,（降钙素基因相关肽）明显增高,下丘脑神经功能紊乱,（后部灰质）,：,昼夜节律性（视交叉上核）,同侧颜面部的自主神经症状,35,临床表现,年龄,/,性别,：,平均发病年龄,25,岁，,男,女,（,4-9.5:1,）,家族史,：,部分患者有,(5%),部 位：,一侧眶周、眶上、球后或额颞部,（,三叉神经眼支分布区,）,性质,:,尖锐、爆炸样，非搏动性,程度,:,剧痛，极重，,焦躁，击头，撞墙,十分痛苦,36,临床表现,发作频度：,成串发作（群集性），,隔日一次8次/d数周数月（2w-3m）,发作时间：,春or/,秋，几乎于每日同一时间（日周期）,（常在晚上睡中疼醒）,持续时间：,15min3h,先兆症状：,无，突然发生,伴随症状：,同侧颜面部的自主神经症状,（结膜充血、流泪、等副交感神经亢进症状；,瞳孔缩小、眼睑下垂等Horner征）,少有恶心、呕吐,37,诊断标准,A,符合,B-D,至少发作过,5,次,B,重,/,极重度，单侧眼眶、眶上及,/,或颞部疼痛，持续,15min,3h,（若不治疗）；,C,头痛侧至少伴随以下症状之一：,结膜充血、流泪；,鼻充血堵塞、流涕；,前额及面部出汗；,瞳孔缩小或,/,和眼睑下垂；,眼睑水肿；,躁动不安,D,发作频度：隔日一次,8,次,/d,数周数月（,2w-3m,）,E,不能归因于其他疾病,38,分 型,丛集性头痛,丛集期持续时间,无痛间歇期,发作性,（,episodic,）,7,365d2,次,1mon,慢 性,（,chronic,）,1y,1mon,39,治 疗,急性发作期,：,吸氧疗法,：首选，,70%,有效，,吸入,纯氧,（,7-10ml/min,10-20 min,）,5-HT,1B/D,受体激动剂,：,舒马曲普坦,（英明格）,6mg iH/,喷鼻吸入,佐米曲普坦,喷鼻吸入,片,2.5mg,服药间隔,2h,10mg/24h,二氢麦角胺,：,iv,，,（心脑血管病、高血压禁忌）,4-10%,利多卡因,：,1ml,经患侧鼻孔滴入，,1/3,可获缓解,40,治 疗,预防性治疗,维拉帕米（异搏定）：,120mg，tid-qid，,有效率达85%,锂制剂,：,开始剂量为300mg/d，在预期头痛发作开始之前数小时服用；数日后增至300mg bid（平均剂量），也可减少至150mg bid；一般用量为小剂量300,900 mg/d,糖皮质激素,：泼尼松20-60mg/d，第2w逐渐减量停药,其他,：托吡酯，,丙戊酸,，吲哚美辛，褪黑素等,41,参考文献,匡培根.中国疼痛医学杂志.2002，8（1）：39,李大年.,42,鉴别诊断,临床特点,原发性头痛的共同特点：,反复发作,发作间期无症状,临床综合征（,IHS,标准）,体格检查正常,无器质性原因,除外,:,药物滥用头痛,43,鉴别诊断,临床特点,鉴别诊断,44,鉴别诊断,紧张型头痛与偏头痛,可转化、共病、重叠、交叉,45,鉴别诊断,病史是关键,病史最重要,主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响,EEG,、,TCD,不推荐为常规诊断检查,收集病史的关键：,时间：起病、频率、持续时间,特点：部位、程度、性质,原因：易感,促发,加重,缓解及家族史,反应：发作时的活动及其限制，药物,发作间期：感觉、担心,患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断,儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显,46,鉴别诊断,体检,体检对患者的保证,注意查眼底,推荐查血压,注意查头颈肌压痛,查下颌和咀嚼活动,查脑膜刺激征,47,鉴别诊断,神经影像学检查,出现以下指征考虑影像学检查：,异常的神经系统检查发现,头痛频率或程度的急剧加重,头痛的性质发生变化,50,岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛,多种治疗无效的头痛,有头晕或麻木等其他症状,48,头痛诊断流程,详细的病史,和体检,警示表现,考虑原发性,表现不典型,?,原发性头痛,排除继发头痛,再排除继发头痛,49,50,病例,1,38,岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续三年，以前为每月,1-5,天的偏头痛发作，现每月有大于,15,天的偏头痛发作，,以前用舒马普坦，隔日服用但最近,6,个月每周,2,次，无其他急性止痛药使用情况！,CM,Sun-Edelstein,C.,M.E.Bigal,et al.(2009).Chronic migraine and medication overuse headache:clarifying the current International Headache Society classification criteria.,Cephalalgia,29,(4):445-452.,51,病例,2,38,岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续三年，以前为每月,1-5,天的偏头痛发作，现每月有,10,天的偏头痛发作，,隔天用舒马普坦有,2,年的时间，无其他急性止痛药使用情况！,M,MOH,52,病例,3,38,岁 女性，三年来，反复发生轻中度紧箍样头痛，以前为每月,1-5,天的发作。近,1,年来，每天头痛。,以前用头痛粉，隔日服用，但最近,6,个月每天服用一次，无其他急性止痛药使用情况！,CTTH,53,病例,4,38,岁，男性，发作性头痛史,6,年，约,1-2,年发作,1,次，常在春天发病，间隔,8,周复发，这次头痛已,10,天，为针刺样严重头痛，位于左眼周围和左侧前额，伴结膜充血、左眼流泪、流清鼻涕。每次发作持续,45,分钟左右。头痛发作时不停地走来走去，有时甚至重击头部。典型的头痛每天出现两次，一次是在下午，另一次则是在凌晨两点将其从睡眠中痛醒！,CH,54,亲近自然,远离头痛,