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第三十章　肝脏疾病病人的护理

　　【大纲】
1.解剖生理概要
（1）解剖 （2）生理
2.原发性肝癌
（1）病因病理 （2）临床表现 （3）辅助检查
（4）鉴别诊断 （5）治疗要点 （6）护理措施
3.肝脓肿
（1）细菌性肝脓肿
1）病因病理 2）临床表现 3）辅助检查
4）治疗要点 5）护理措施
（2）阿米巴性肝脓肿
1）病因病理 2）临床表现 3）治疗要点
第一节　解剖生理概要

　　（一）解剖
　　肝脏——人体最大的实质性器官。

　　肝脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带（含门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂）。

　　第一肝门——门静脉、肝动脉和肝总管。
　　第二肝门——肝静脉汇入下腔静脉处。

　　肝小叶——肝脏结构和功能的基本单位。
　　肝细胞索之间为肝窦——肝脏的毛细血管网。

　　血供——双重：
　　1.门静脉（70%～75%）——汇集来自肠道的血液，供给肝脏营养。
　　2.肝动脉（25%～30%）——含氧量高，供给肝脏所需氧量的40%～60%。

　　（二）生理
　　1.分泌胆汁——经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。

　　2.影响三大物质代谢
　　①糖——维持血糖浓度恒定。
　　②脂肪——维持各种脂质浓度和比例。
　　③蛋白质——合成，如白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。
　　3.灭能作用——雌激素和抗利尿激素。
　　4.其他：参与维生素代谢、合成凝血物质、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和调节血液循环。
　　5.两点强调
　　①常温下一次阻断入肝的血流以不超过10～20分钟——肝细胞对缺氧非常敏感。
　　②肝细胞内有多种氨基转移酶——血中氨基转移酶含量升高——提示肝功能受损。
第二节　原发性肝癌

　　（一）病因、病理
　　1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等。
　　2.病理：
　　①大体——结节型、巨块型和弥漫型。
　　②组织学——肝细胞型、胆管细胞型和混合型。

　　转移
　　①血行——经门静脉系统在肝内转移；肝外转移依次见于——肺、骨、脑。
　　②淋巴——肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。
　　③直接蔓延或腹腔种植转移。
　　（二）临床表现
　　1.早期：缺乏典型表现，多数在普查或体检时发现。

　　2.进展期：肝区疼痛；累及横膈时右肩背部牵涉痛。
　　3.中、晚期：
　　肝脏进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。
　　癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。
　　恶病质——发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦。
　　4.并发症
　　A.肝性脑病
　　B.上消化道出血
　　C.癌肿破裂出血
　　D.继发性感染
　　E.癌旁综合征——低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。
　　（三）辅助检查
　　1.定性
　　血清甲胎蛋白（AFP）——普查，如呈持续阳性，或定量＞500μg/L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝细胞癌。
　　2.定位（注意不同检查——不同直径。）
　　B超——首选——直径2～3cm或更小病变。
　　动态显像和放射性核素断层扫描（ECT）——1～2cm。
　　CT和MRI——1.0cm左右，并显示与周围脏器和血管的关系。
　　选择性肝动脉造影、数字减影肝血管造影（DSA）——仅0.5cm。
　　（四）鉴别诊断——大幅度精简TANG
　　1.肝脏良性肿瘤 2.肝包虫病 3.继发性肝癌　

　　1.肝脏良性肿瘤　常见有肝海绵状血管瘤、肝囊肿等。通常病程长，发展缓慢、临床症状不明显，病人全身情况好，无肝硬化病史，AFP阴性。借助B超检查、CT检查以及肝动脉造影等可鉴别诊断。
　　2.肝包虫病　好发于牧区，有牛、羊、犬等接触史。病程迁延，但全身情况好；B超检查示肝脏内有液性暗区，Casoni试验和补体结合试验常阳性，而AFP为阴性。
　　3.继发性肝癌　系人体其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏而发生的肿瘤。病人先有肝外原发性癌肿的表现，但也有部分病人即使已出现继发性肝癌的症状，但原发癌灶仍未被发现。继发性肝癌AFP多为阴性。继发性肝癌已属晚期，大多无手术指征，预后较差。
　　（五）治疗原则
　　1.手术——肝切除术。
　　小肝癌的手术切除率高达80%以上，术后5年生存率可达60%～70%。主要术式有肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等。
　　手术不能切除的肝癌，可视病情单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、冷冻、激光、微波、射频等方法，有一定疗效。肝移植因远期疗效不理想一般不考虑。
　　2.其他：放疗、免疫治疗、基因治疗。
　　（六）护理措施
　　术前护理　护士通过与病人的交流和沟通，鼓励其表达出自己的想法和担忧。鼓励家属与病人共同面对疾病，增强应对能力，树立战胜疾病的信心，积极参与和配合治疗。协助做好各项检查，全面评估病人身体状况，做好术前常规准备。
　　1.术后护理
　　（1）常规：术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽。不鼓励病人早期活动——防止术后出血。接受半肝以上切除者，间歇给氧3～4日。饮食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，必要时提供肠内、外营养支持或补充白蛋白等。做好腹腔双腔引流管的护理，应警惕腹腔内出血。
　　体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量。
　　（2）肝动脉插管化疗病人的护理
　　①为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液冲洗导管。
　　②消化道反应及血白细胞减少（＜4×109/L，暂停化疗）。
　　③拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时，防止局部形成血肿。
　　2.并发症的预防和护理
　　（1）癌肿破裂出血——尽量避免致腹内压骤升的动作。
　　（2）肝性脑病。
　　（3）上消化道出血：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张导致——饮食以少粗纤维的软食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物；纠正出凝血异常。
　　3.健康教育
　　（1）可适量活动，但切忌过量、过度运动。
　　（2）伴有腹水、水肿者，严格控制入水量，限盐。
第三节　肝脓肿

　　一、细菌性肝脓肿
　　最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。
　　常为多发性，以左外叶最多见。

　　（一）病因、病理
　　胆道感染——最主要的途径和最常见的病因。

　　其他：血液循环、门静脉、淋巴入侵、开放性伤口直接入侵。
　　（二）临床表现
　　1.最常见的早期症状——寒战和高热，多为弛张热，全身脓毒血症症状明显。
　　2.肝区持续性胀痛或钝痛，可伴有右肩牵涉痛或胸痛。
　　3.非特异性消化道症状：如恶心、呕吐、食欲不振。
　　4.体检：
　　肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。
　　5.并发症
　　A.向上——膈下脓肿；
　　B.向下——脓胸或心包积液；
　　C.穿破入腹腔——腹膜炎；
　　D.穿破血管壁（少数）——上消化道大出血。
　　（三）辅助检查
　　1.实验室
　　血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。肝功能轻度异常。
　　2.影像学
　　X线——肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。
　　B超、CT、MRI。
　　（四）治疗原则
　　1.非手术：
　　①抗菌药。
　　②单个较大的脓肿——B超引导下穿刺抽脓，或经穿刺置管、持续冲洗引流，并注入抗生素。
　　2.手术：脓肿较大，或已穿入胸腹腔，或慢性脓肿——切开引流甚至肝叶切除术。

　　（五）护理措施
　　病情观察加强对生命体征和腹部体征的观察。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎者或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救。
　　营养支持提供肠内、外营养支持。
　　高热和疼痛的护理。
　　【引流管护理】
　　A.每日更换引流瓶；
　　B.每日用生理盐水冲洗脓腔。
　　C.当脓腔引流液少于10ml时——拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药至脓腔闭合。

　　二、阿米巴性肝脓肿

　　（一）病因、病理
　　肠道阿米巴感染的并发症，阿米巴滋养体经肠壁溃疡破损处的门静脉侵入肝脏。
　　单发、大脓肿，好发于肝右叶。
　　（二）临床表现
　　发热、肝区疼痛和肝大。

　　细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史
胆道感染或其他化脓性疾病
阿米巴痢疾
症状
急骤严重，全身脓毒血症症状明显，有寒战、高热，多为弛张热
较缓慢，病程较长，症状较轻，不规则发热或高热、盗汗
血液化验
白细胞及中性粒细胞明显增加，细菌培养（+）
白细胞可增加。血清学阿米巴抗体（+）
粪便检查
（-）
部分可找到阿米巴滋养体
脓液
黄白色
棕褐色，镜检——阿米巴滋养体。
诊断性治疗
抗生素有效
抗阿米巴药物有好转
脓肿
较小，多发性
较大，单发，肝右叶
　　（单选题）

　　（三）治疗原则
　　1.以非手术治疗为主，包括应用抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹等），治疗期间应严密观察药物的不良反应。因依米丁毒性大，可引起心肌损害、血压下降、心律失常等，目前基本不再采用。加强支持治疗，纠正贫血及维护肝功能。

　　2.手术治疗
　　（1）经皮肝穿刺置管闭式引流术：病情重、脓腔较大者，在抗阿米巴治疗同时，可在B型超声引导下多次穿刺抽脓或留置导管作闭式引流。
　　（2）手术切开引流：适用于：①经抗阿米巴药物治疗及穿刺抽脓，而脓腔未缩小或高热不退者；②巨大脓肿（直径大于10cm）或脓肿位置表浅者；③脓肿合并细菌感染；④脓肿已穿破胸、腹腔或邻近脏器；⑤脓肿位于肝脏左外叶，有穿破心包的危险；或误伤腹腔脏器的危险。为防止继发二重感染，阿米巴肝脓肿手术引流后采用闭式引流。护理措施参照细菌性肝脓肿。
　　【实战演习】
　　肝癌的临床表现中，下列哪项属于晚期（　）。
　　A.腹胀、乏力
　　B.食欲减退
　　C.肝区疼痛
　　D.右肩部牵涉痛
　　E.肝区明显的肿块
　　[答疑编号7]

【正确答案】E

　　肝癌病理大体形态分型最常见的是（　）。
　　A.肝细胞型
　　B.肿块型
　　C.结节型
　　D.弥散型
　　E.巨块型
　　[答疑编号7]

【正确答案】C

　　原发性肝癌的常见并发症不包括（　）。
　　A.肝性脑病
　　B.癌旁综合症
　　C.消化道出血
　　D.急性胰腺炎
　　E.感染
　　[答疑编号7]

【正确答案】D

　　与原发性肝癌发病无关的因素是（　）。
　　A.肝硬化
　　B.病毒性肝炎
　　C.肝脓肿
　　D.黄曲霉素
　　E.酗酒
　　[答疑编号7]

【正确答案】C

　　患者，男性，40岁。乙型肝炎病史10年，2年前拟诊肝硬化。近1周来出现腹胀及巩膜黄染，腹水检查为血性渗液。为明确诊断，下列哪项检查最为重要（　）。
　　A.尿胆红素及尿胆原检查
　　B.肝功能检查
　　C.血AFP检查
　　D.肝B超检查
　　E.肝活检
　　[答疑编号7]

【正确答案】C

　　原发性肝癌患者突然腹部剧痛，并出现腹膜刺激征，考虑为（　）。
　　A.肝癌腹膜移位
　　B.肝癌结节破裂
　　C.急性胃穿孔
　　D.急性胆囊炎
　　E.急性胰腺炎
　　[答疑编号7]

【正确答案】B

　　原发性肝癌最有效的治疗方法是（　）。
　　A.ERCP
　　B.免疫
　　C.放射
　　D.冰冻
　　E.手术
　　[答疑编号7]

【正确答案】E

　　以非手术治疗为主的肝脏疾病是（　）。
　　A.肝腺瘤
　　B.阿米巴性肝脓肿
　　C.原发性肝癌
　　D.肝海绵状血管瘤
　　E.肝包虫病
　　[答疑编号7]

【正确答案】B

　　直径0.5cm的肝癌首选的检查方法是（　）。
　　A.选择性肝动脉造影
　　B.MRI
　　C.CT
　　D.B超
　　E.放射性核素断层扫描
　　[答疑编号7]

【正确答案】A

　　原发性肝癌患者不适宜手术的指征是（　）。
　　A.明显腹腔积液、黄疸
　　B.无严重肝硬化
　　C.肝功能代偿好
　　D.肿瘤未超过半肝
　　E.肿瘤未侵犯第一肝门
　　[答疑编号7]

【正确答案】A

　　肝癌术前护理错误的是（　）。
　　A.术前2～3天口服抗生素
　　B.配血
　　C.训练床上排尿排便
　　D.术前1天用肥皂水清洁灌肠
　　E.给予心理支持
　　[答疑编号7]

【正确答案】D

　　男性，72岁，肝癌肝叶切除术后第1天，病人感腹痛、心慌、气促，出冷汗，血压12/8kPa，首先应考虑（　）。
　　A.胆汁性腹膜炎
　　B.肠梗阻
　　C.肝断面出血
　　D.膈下脓肿
　　E.阑尾炎
　　[答疑编号7]

【正确答案】C