面部颈部CT诊断学笔记.docx

第二章 五官、颈部、颌面部
第一节 眼部疾病诊断学
一、眼眶正常表现：
1.眼扫描规范
①.扫描时：患者的双侧眼球应固定在正中央，扫描过程中眼球不得有任何转动。
②.扫描基线：横断面一般取仰卧位，基线为听眶下线；冠状面一般取仰卧位，扫描基线为听眶下线的垂线。
2.眼球 由坚韧的球壁和球内容物组成。
①.球壁：不能分清某一层结构，但是可显示发生在这些结构的病变。
A.最内层为视网膜，占眼球后部2/3；
B.中间层后部为脉络膜，前部为睫状体和虹膜；
C.最外层后部为巩膜，前部为角膜。
②.球内容物：包括晶状体、玻璃体和房水。
A.晶状体在上表现为位于眼球前部的梭形高密度影，边缘清楚；
B.房水为位于晶状体前的低密度影，玻璃体为位于晶状体后的低密度影。
3.眼眶：眼眶由额骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨和蝶骨等七块颅面骨组成。
主要包括四个壁、两个裂和视神经管。
①.上壁：即前颅窝底，其前部由额骨水平板构成，后部由蝶骨小翼构成。
A.眶前部外上方有一浅窝为泪腺窝。
B.眶上缘中、内部1/3交界处有一切迹为眶上切迹。
②.下壁：大部分由上颌骨眶面构成，外侧前部为颧骨眶面，后部为腭骨眶突构成。
A.眶下缘骨质较厚，眶底骨质菲薄，故眶下壁较易发生爆裂骨折。
B.上颌骨眶面的内侧有一眶下沟，向前走行一段后变为眶下管，开口于眶下缘中央下方4，称为眶下孔，内有眶下神经通过。
③.内壁：前面由上颌骨额突和泪骨构成，后部为筛骨眶板（筛骨纸板）和蝶骨体。
A.眶内壁骨质菲薄，也较易发生爆裂骨折。
B.在眶前内下方上颌骨的泪前嵴和泪骨的泪后嵴共同构成泪囊窝，内为泪囊。
④.外壁：前部为额骨颧突和颧骨额突构成，后部为蝶骨大翼构成。
⑤.眶上裂：
A.内侧缘为蝶骨体，上缘为蝶骨小翼，下缘为蝶骨大翼。
B.内有三叉N眼支、动眼N、滑车N和外展N以及脑膜中A眶支、眼上V通过。
⑥.眶下裂：是由蝶骨大翼的下缘和上颌骨眶突构成的裂隙。
A.前方与颢下窝相通，后面与翼腭窝相通。
B.眶下裂内有眶下动脉、眼下静脉分支及三叉神经的上颌支通过。
⑦.视神经管：
A.是由蝶骨体及蝶骨小翼围成的骨性管道，长约68，直径约为45。
B.内有视神经和眼动脉通过。视神经管前与眶腔相通，后与中颅窝相通。
4.眼附属结构
①.视神经：
A.由视网膜节细胞轴突的神经纤维汇聚成视乳头并穿过巩膜构成视神经，在眶内向后行至眶尖通过视神经管经视交叉人脑。
B.视神经表面的视神经鞘为颅内脑膜的延续，最内层为软脑膜，中间层为蛛网膜，视神经鞘的最外层为硬脑膜。
C.软脑膜与蛛网膜之间有一腔为蛛网膜下腔，与颅内脑脊液相通，因此当各种原因引起的颅内压增高时常常也引起视神经鞘的蛛网膜下腔扩大和视乳头水肿。
C.视神经视神经直径约34，全长约为3550，分为三段:
a.第一段是眶内段长约为2030，
b.第二段为视神经管内段长约49，
c.第三段颅内段长约39。
d.视神经长度较视乳头至视神经管距离要长，因此钝性损伤时一般不会断裂。
②.眼外肌：附着在眼球壁上支配眼球运动的共有六条眼外肌包括四条直肌和两条斜肌。
A.四条直肌：上直肌、内直肌、下直肌和外直肌，两条斜肌：上斜肌和下斜肌。
B.四条直肌和上斜肌均起源于眶尖的总腱环（环），止于前部巩膜。
C.而下斜肌起源于眶底壁内侧泪骨后，止于眼球壁后外部。
D.内直肌和外直肌在横断面上显示较清楚，上直肌、下直肌、上斜肌和下斜肌在冠状面上显示较清楚。
E.此外，还有走行于眶上壁与上直肌之间的提上睑肌，起自总腱环上方，止于上睑皮下、睑板前面和上穹隆结膜，在冠状面上显示较清楚。
F.六条眼外肌共同组成一个椎形结构，尖端为总腱环，向前开口于眶缘，称为肌椎。
③.眶内脂肪：
A.从前方眶隔至眶尖均有脂肪组织充填，可将它分为两部分：一部分是位于肌锥内脂肪，另一部分是位于肌锥外脂肪。
B.脂肪在上呈明显低密度，值约为- 80。有利于清楚地显示眶内病变。
④.眶内血管：眼动脉从颈内动脉颅内段发出，行经海绵窦穿出脑膜在视神经下面与视神经一并进入视神经管和眶内。
⑤.眶内神经：
A.包括视N、动眼N、滑车N、外展N和三叉N的第1.2支以及交感N。
B.除视神经通过视神经管外，其他神经基本上都通过眶上裂进入眶内.
C.主要功能是支配眼外肌的运动和调节泪器的分泌等。
⑥.眶内淋巴：淋巴组织仅仅分布于眼睑、结膜和泪腺，其他结构无淋巴组织。
⑦.泪器：包括泪腺和泪道两部分。
A.泪腺位于额骨泪腺窝内，形如杏仁，被提上睑肌的韧带分为眶叶和睑叶。
a.眶叶在眶顶前外侧泪腺窝内。
b.睑叶在提上睑肌附着点之下，约为整个泪腺的1/3。
B.泪囊位于泪骨和上颌骨额突的泪囊窝内，大小约为12×3×5，鼻泪管与泪囊下端相连接，在上颌骨内的骨性管道下行，开口于下鼻道。
二、眼部先天发育性异常
1.眼眶畸形
单独的眼眶畸形并不多见，主要是颅面部发育异常并发的眼眶形态异常。
①.颌面骨发育不全 主要是下颌骨、颧骨和蝶骨发育不良，表现为颧骨隆突消失，颧弓发育不全，眶下缘骨质变薄、眶外壁局部骨质缺损或蝶骨发育不良。
②.颅面骨发育不全 主要表现为颅腔狭小，下颌骨发育不全，常有独眼畸形，眶顶发育不良和眶腔狭小。
2.眼肌发育异常
①.眼外肌缺如：能准确地显示眼外肌完全未发育。
②.眼外肌发育不良：在上表现为患侧眼外肌较对侧眼外肌细而薄，但是诊断时一定要保证双侧眼眶摆位对称，以免误诊。
③.先天性小眼球：眼球发育停滞所致。包括三种类型：单纯性小眼球、缺损性小眼球、并发性小眼球。
A.单纯性小眼球表现为眼球小，前房浅。
B.缺损性小眼球常伴球后囊肿。
C.并发性小眼球常伴各种其他先天异常，如永存原始玻璃体增生症。
三、眼部外伤
1.眼部异物
①.病理：眼部异物可分为金属异物和非金属异物，眼部异物可产生较多并发症如眼球破裂、晶状体脱位、眼球固缩、出血及血肿形成、视神经创伤、眼外肌创伤、颈动脉海绵窦瘘及眶内动一静脉瘘以及感染等。
②.临床表现：根据异物对眼部结构损伤的程度而有不同的临床表现。
A.眼球内异物的主要表现有视力障碍、眼球疼痛等；
B.眶内异物若损伤视神经则表现为视力障碍;
C.若损伤眼外肌则可出现复视、斜视和眼球运动障碍等。
③表现：可显示异物的种类和大小。
A.金属异物表现为异常高密度影，值2000以上，其周围见明显放射状金属伪影。
B.高密度非金属异物， 值300以上，多无明显金属伪影，包括沙石、玻璃和骨片等。
C.低密度非金属异物包括植物类、塑料类等，植物类影像与气体相似表现为明显低密度影，塑料类异物的值为0—20。
一般只能显示少数较大低密度非金属异物如木质异物，对于较小的木质异物或其他低密度非金属异物常常很难显示。
④.鉴别诊断：详细询问有无外伤史是鉴别诊断的关键。
A.眼球内钙斑：见于视网膜母细胞瘤、脉络膜骨瘤等，一般在上可显示肿块较易鉴别。钙斑也可见于创伤性病变的退行性改变如晶状体脱位后钙化、眼球内出血钙化等，它们与无金属伪影的高密度异物很难鉴别。
B.球后眶内钙化：常见于肿瘤如脑膜瘤，血管性病变如海绵状血管瘤、静脉曲张等，一般可见明确的肿块影容易鉴别。
C.眶内气肿：眶内木质异物与眼创伤的眶内气肿的密度相近，异物具有固定形状有助于鉴别。
2.眼眶穿通伤
①.概论：是指锐器通过眼球和眶壁之间损伤眶内组织，常合并其他颅面及颅脑损伤。
②.临床表现：
A.眼外肌是最常受损伤的结构，肌腱或肌腹全部或部分切断，表现为眼球运动障碍。
B.视神经损伤，视力即刻丧失，多数病例不可逆转。
C.眼球穿通伤，表现为视力丧失、眼球破裂、眼内容物脱出，最终引起眼球萎缩。
D.锐器如伤及眶尖部可发生眶上裂综合征，表现为眼球固定、瞳孔扩大、眼神经分布区感觉丧失。
E.锐器还可伤及海绵窦区、颈内动脉及邻近的神经和大脑颞叶，出现颈动脉海绵窦瘘、眼球运动障碍和感觉丧失以及颅内出血。
F.锐器通过副鼻窦可引起眶内气肿。
③表现：
A.全面地显示锐器损伤眼球、眼眶及其周围的副鼻窦、颅内的情况。
可显示眼外肌肌腱或肌腹完全或不完全切断，视神经完全或不完全离断。
C.眼球破裂表现为眼球变小变形，眼内容物明显减少，严重者不能看清眼球结构。
还可显示伴发的眼眶骨折，副鼻窦壁骨折，眶内血肿和气肿以及继发感染等。
3.眼眶骨折和视神经管骨折
眼眶骨折和视神经管骨折可导致复视、眼球运动障碍甚至失明等严重后果。
①.临床表现：
A.主要表现有复视、眼球运动障碍、视力下降甚至失明、眼球内陷、眼球突出、眼球固定、斜视等。
B.视神经管骨折的临床表现主要为视力明显下降，不少患者表现为失明。
②表现：眼眶骨折和视神经管臂折的征象包括直接征象和间接征象。
A.直接征象为眶壁或视神经管的骨质连续性中断、粉碎及移位改变。
B.间接征象最主要的是骨折周围的软组织改变包括眼肌增粗、移位及嵌顿、眶内容脱出或血肿形成并通过骨折处疝入附近副鼻窦内，其中眶内容疝人上颌窦或蝶窦内形如眼泪被形象地称为“泪滴征”。
C.诊断眼眶骨折或视神经管骨折时要注意不要把正常结构比如眶下壁的眶下孔、眶内壁的筛前、后动脉走行处以及眶壁正常曲折处误认为骨折。
D.还必须注意周围结构有无骨折或其他外伤。
四、眼眶炎性病变
1眼病
①.概论：大多数伴有弥漫性甲状腺肿，但也有很多眼病患者并无甲状腺功能亢进，甚至伴有甲状腺功能低下，这些患者称为甲状腺功能正常的眼病。
②.临床表现：
A.男女均可发病，中年女性居多。
眼病发作缓慢，上睑退缩（凝视）、迟落，部分人产生复视、眼球突出等症状。
眼病严重者眼球明显突出固定，角膜暴露，甚至出现角膜溃疡，视神经萎缩，视力明显减退。
D.伴有甲状腺功能亢进者可有甲亢表现和甲状腺激素异常。
③表现：
A.眼外肌增粗，典型的表现为眼外肌肌腹增粗，而其肌腱不增粗，其中下直肌最易受累，其次为内直肌、上直肌和提上睑肌，但也可同时累及眼外肌肌腹和肌腱。
B.增强扫描显示早期、中期眼病累及的增粗的眼外肌轻度至中度强化，到晚期眼外肌纤维化时则无强化。
C.大约90% 眼病患者在上表现为双侧异常，有的患者虽然临床表现为单侧，但在上显示为双侧病变。
D.少数眼病还可有眶内脂肪密度增高，泪腺增大和眼睑水肿等表现。
④.鉴别诊断：
A.肌炎型炎性假瘤：典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗，上直肌和内直肌最易受累，眶壁骨膜与眼外肌之间的低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失。
B.颈动脉海绵窦瘘：常有多条眼外肌增粗，眼上静脉增粗，增强后增粗的眼上静脉增强尤为明显，一般容易鉴别。
C.转移瘤：眼外肌有时可发生转移瘤，在上表现为结节状局部肿大且为多个结节。
D.淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别。
2.眼眶蜂窝组织炎和眼眶脓肿
①.概论：
A.眼眶蜂窝组织炎和脓肿是发生于眶内软组织或骨膜下急性化脓性炎症，可引起永久性失明及颅内蔓延，常被视为危症。
B.病原体多来自副鼻窦化脓灶及眼眶穿通伤治疗不及时。
②.临床表现：
A.炎症初起表现为发热畏寒、疼痛、水肿，继而发生眼球突出、眼球运动障碍、视乳头水肿、充血。
B.晚期可发生视乳头萎缩。如果炎症蔓延至眶尖、海绵窦可引起眶尖综合征，累及海绵窦者还可形成脓毒性海绵窦栓塞。
③.病理：
A.蜂窝组织炎可广泛累及眼部诸结构包括眼睑、眼球、眼外肌、肌锥内外脂肪、泪腺甚至海绵窦肿胀增厚，主要力中性粒细胞浸润。
B.眼眶脓肿包括骨膜下脓肿多为黄色脓液，周围可有较薄的脓肿壁。
C.发生骨髓炎时可见眶骨骨质破坏、骨膜反应和骨膜增厚。
④表现：
A.眼眶蜂窝组织炎表现为眼睑软组织肿胀，周界不清楚，眼外肌肿胀肥厚，泪腺增大，眶内低密度脂肪影为软组织密度影取代，部分患者还可伴有眼球壁增厚，病变与眼外肌等密度或呈略低密度，增强后病变明显强化，强化不均匀。
B.眶内脓肿包括骨膜下脓肿表现为圆形、椭圆形或梭形低密度影（与眼外肌密度相比），密度不均匀，增强后脓肿壁强化，中央不强化。
C.骨髓炎表现为眶骨骨质破坏，骨膜反应和骨质增厚，病变眶骨与正常眶骨骨质密度相比为明显低密度影，密度不均匀，破坏的眶骨周围可见不规则的软组织影。
同时还可显示邻近部位的炎症病变以及侵蚀眼眶的路径。
⑤.鉴别诊断：
A.脓肿临床表现多较典型，在上为低密度，增强后周围壁强化而中央不强化；
B.骨髓炎是骨质破坏与增生同时存在。
C.而转移瘤通常只是骨质破坏，偶可表现为成骨性改变。
五、眼球内病变
1.视网膜母细胞瘤
①.概述：视网膜母细胞瘤(简称)是婴幼儿最常见的眼球内恶性肿瘤，好发于2—5岁。
②.病理改变：
A.肿瘤位于视网膜，向玻璃体内或向视网膜下生长，呈团块状，大多呈灰白色，常有钙化和坏死。
B.根据生长方式可将其分为内生型、外生型、混合生长型、弥漫生长型和苔藓状生长型，以混合生长型最常见，后两型少见。
C.本病分为四期：一期肿瘤局限于视网膜。二期肿瘤局限于眼球。三期肿瘤局部扩散。四期远处转移，可转移到肺、骨和脑等器官。
③.临床表现：发病时瘤体小，且为婴幼儿，故早期无明显症状，当肿瘤增大到一定程度时，出现瞳孔区黄光反射，表现为白瞳症的特点。
④表现：
A.内生型和外生型表现为圆形或椭圆形肿块，与玻璃体密度相比为高密度，密度不均匀，约95%患者肿块内可有钙化，钙化可呈团块状、片状也可为多个斑点状，钙化是本病的特征性表现。
B.弥漫型相对少见，其表现为视网膜弥漫性增厚，肿块内一般无钙化。增强扫描后肿块轻度至中度强化。
C.视网膜母细胞瘤可伴有视网膜脱离，在上与肿瘤密度相似，视网膜脱离呈新月状，典型的呈“V”形，增强后视网膜下积液不强化，仅见脱离的视网膜强化，依靠此征象一般可鉴别肿瘤与视网膜脱离。
D.内生型主要从视网膜向玻璃体内生长，肿瘤较大时瘤组织或瘤细胞可脱落进入玻璃体内即玻璃体种植并可在玻璃体内扩散，此时肿瘤迅速生长，或呈团块状向周围扩展，或似海底珊瑚一样芽生，肿瘤可充满大部分或整个玻璃体腔，种植的肿瘤星小圆形或不规则的小椭圆形漂于玻璃体内。
常侵至眼球外，在上表现为眼球外不规则肿块，肿块与眼外肌等密度，肿块内无钙化。
侵犯视神经表现为视神经增粗，累及视神经管内段视神经时可导致视神经管扩大，进一步发展可累及视交叉、视柬、颅内脑实质甚至对侧视神经。增强后肿块明显强化。
可异位原发于颅内，典型的位于松果体或鞍旁，颅内异位一般同时有双侧眼球即单侧性。
H.3岁以下儿童如果大小正常的眼球内有钙化，首先要考虑，3岁以上儿童有些球内病变如视网膜星形细胞瘤、原发性持续性玻璃体增殖症()、病、脉络膜骨瘤、视网膜发育不良等也可有钙化，需与鉴别。
2.色素膜黑色素瘤
①.概述：是成人眼球内最常见的恶性肿瘤，主要发生于4050岁之间的成年人。色素膜黑色素瘤主要发生于眼球后极部．约85%发生于脉络膜。
②.病理：
A.色素膜黑色素瘤发生于色素膜内黑色素细胞或色素痣的恶变。
B.典型的、体积较小的黑色素瘤往往为一个结节状、界限清楚的黑色素性肿物，肿物早期位于膜下生长，随着肿物不断生长，瘤细胞侵透膜和通过膜破裂部位向视网膜下生长，呈一典型的蘑菇状肿物，肿物表面常有斑块状橘皮样色素沉着，周围往往引起继发性浆液性视网膜脱离。
C.本瘤一特点为瘤体内黑色素含量不等，故肿物外观的黑色素多分布不均，深浅不一。
D.极少数脉络膜黑色素瘤为弥漫性扁平状生长，此型肿瘤通常引起广泛视网膜脱离，容易侵及视神经和巩膜外。较大的黑色素瘤内可有坏死、囊变。
③.临床表现：
A.靠近周边部脉络膜或体积较小的肿瘤，其早期症状不明显。
B.位于眼球后极部或黄斑部的肿瘤早期就可出现视力下降、视野缺损、玻璃体漂浮物等症状。伴有广泛视网膜脱离视力明显下降甚至失明。
④表现：
A.虹膜、睫状体黑色素瘤一般较小在上很难显示。
B.脉络膜黑色素瘤在上表现为高密度（与玻璃体密度相比较）的实性肿块，增强后肿块轻或中度强化，如果肿块内有囊变坏死，则强化不均匀。
C.典型脒络膜黑色素瘤呈蘑菇状，基底宽颈细，不典型黑色素瘤可呈半球形或平盘状。
D.继发视网膜脱离常为半月形略高密度影（与玻璃体密度相比），增强后无强化。
3.眼球内转移瘤
①.最常累及色素膜，尤脉络膜。女多为乳癌、肺癌，男多为肺癌、肾癌或前列腺癌等。
②.临床表现：
A.视力下降或继发性青光眼症状。
B.眼底表现为多灶性或弥漫性、黄色或无色素性的脉络膜肿物，其表面有不均匀色素沉着或继发性视网膜脱离。
C.少数转移瘤可呈团块状或蘑菇状生长，类似于脉络膜黑色素瘤的形态。
③表现：多发或弥漫性眼球壁轻微增厚，增强后大多强化，常伴有视网膜脱离。首选。
六、视神经病变
1.视神经胶质瘤
①.概论：
A.起源于视神经内神经胶质，瘤细胞以星形细胞为多见。多发生于10岁以下儿童。
B.多为单侧性，发展缓慢，不引起血行和淋巴道的转移。多起自视神经孔附近，然后向眶内和颅内发展。
②.病理：
A.视神经胶质瘤色较灰红，视神经变粗呈纺锤形、梨形或圆柱形。
B.如果胶质瘤同时累及眶内、视神经管内视神经和视交叉，肿瘤呈哑铃形。
C.有些视神经胶质瘤伴有神经周围组织增厚，称为“蛛冈膜增生”。
D.视神经胶质瘤的增大不仅是肿瘤神经胶质增殖所致，也可以是黏液产物，反应性神经胶质增生，脑膜增生及扩张的血管内充血的结果。
③.临床表现：
A.可有视力下降、眼球突出，视力下降多发生于眼球突出之前。
B.肿瘤位于颅内者，可出现颅内压增高症状。
C.眼底检查常见较明显的视神经萎缩，视乳头水肿。
④表现：
A.视神经胶质瘤在上表现为视神经呈梭形增粗，增粗的视神经纡曲，肿瘤边界清楚。
B.较大的视神经胶质瘤可星球形或棒糖状，肿瘤压迫视神经蛛网膜下腔使肿瘤前端的正常视神经蛛网膜下腔扩大、视神经迂曲变形而在上表现为视神经增粗纡曲。而实际上此段视神经并未受肿瘤侵犯。
C.肿瘤的密度与脑白质的密度相等，增强扫描后多数肿瘤轻度至中度强化，少数胶质瘤可不强化。
D.有些视神经胶质瘤内有黏液样改变或囊性变，在上表现为低密度影，少数胶质瘤还可有小的钙化。
E.少数肿瘤周围可见略低密度影，增强扫描后显示更清楚，目前认为这是由于胶质瘤伴有神经周围组织比如脑膜细胞、成纤维细胞及星形细胞混合增殖而形成的“蛛网膜增生”。
F.视神经胶质瘤发生在视神经管内视神经时表现为视神经管内视神经增粗和视神经管扩大，视神经管可轻微扩大也可明显扩大，如果视神经管扩大不明显，则在上诊断较困难，此时须使用来诊断。
G.胶质瘤发生在视交叉表现为视交叉增粗呈梭形或球形，这在上显示较好而在上较差。
H.如果视神经胶质瘤同时累及眶内、视神经管内视神经和视交叉则在上可表现为“哑铃征”，此征象在上显示的效果较更好。
I.伴有神经纤维瘤病的患者可有双侧视神经胶质瘤，同时颅内也可能发生胶质瘤，这些在扫描和诊断时必须引起重视。
2.视神经鞘脑膜瘤
①.概述：
A.为起源于蛛网膜纤维母细胞或硬脑膜内面的内皮细胞的一种中胚叶性肿瘤，为良性肿瘤，但少数可恶变。
B.良性者生长缓慢，恶变后发展迅速。
C.多发生于中年，以女性居多，年龄越小，其恶性程度越高。
D.本病可原发于眶内，肿瘤可向前穿过筛板而进入眼球内，向后可进入视神经管内、视交叉甚至颅内。
B.肿瘤也可穿破硬脑膜而侵入眶内脂肪间隙。还有另外一型脑膜瘤即眶壁型脑膜瘤，详见眶壁肿瘤节。
②.病理：
A.视神经脑膜瘤为淡红色，有包膜，与周围组织有明显界限。
B.晚期肿瘤常充满眶内并可侵犯眶内组织而呈浸润性生长。
C.视神经脑膜瘤的组织学特征主要分为四种类型：上皮型、砂粒体型、纤维细胞型和脉管型。
D.恶性脑膜瘤主要为肉瘤型脑膜瘤，发展迅速，短期内可侵犯眶内组织和眶骨。
③.临床表现：
A.肿瘤一般呈渐进性生长，眼球逐渐向正前方突出，视力下降发生于眼球突出之后。
B.起源于视神经管的脑膜瘤常先有视野向心性缩小，源于眶尖的脑膜瘤常产生眶尖综合征。
C.原发于颅内的脑膜瘤生长缓慢，在肿瘤较大时方产生明显的头痛症状。
④表现：
A.一般表现为沿视神经生长的管形肿块，但也可呈梭形，还有极少一部分呈偏心性生长，视神经在肿瘤的一侧边缘俨如眶内肿瘤压迫视神经。
B.脑膜瘤的密度与眼外肌等密度，部分肿瘤内有钙化，钙化可为圆形、斑片状或线形，极少数钙化的形状较具特征性，在冠状面上显示为包绕视神经的环形钙化．有助于诊断。
C.增强后脑膜瘤明显强化呈高密度影，强化一般较均匀，而包绕于肿瘤内的视神经不强化而呈低密度影，在横断面表现为“双轨征”，在冠状面上表现为“袖管征”，此征象为脑膜瘤的特征性表现但不是特异性征象，视神经炎和视神经转移瘤也可有此征象。
D.视神经脑膜瘤可导致眶骨的骨质改变，可为增生也可为破坏性改变。
E.发生于视神经管内的脑膜瘤常表现为视神经管扩大，视神经管可发生骨质改变即增生或破坏。
F.视交叉或颅内脑膜瘤表现为视交叉增粗、颅内圆形或椭圆形肿块。
G.脑膜瘤恶性变表现为脑膜瘤广泛侵犯眶内组织和眶骨破坏性改变。
3.视神经炎
①.临床表现：视力迅速下降，消退也快。但有少数为慢性进行性脱髓鞘视神经病变，表现为缓慢进行不可逆性视力下降。
②表现：一般表现为视神经增粗，增粗不像肿瘤那样明显，无明显肿块征象，增强后视神经明显强化，部分可有“双轨征”的表现。本病常是多发性硬化一部分表现，后者可显示颅内或颈髓多个斑片状病灶。
七、眼眶的血管性病变
1.海绵状血管瘤
①.病理：
A.海绵状血管瘤是成人眶内最常见的良性肿瘤，发展缓慢，大多发生于2040岁。
B.海绵状血管瘤的肉眼形态为椭圆形或有分叶的实性肿瘤，呈暗紫红色，外有薄的纤维膜包裹，切面呈海绵状、多孔。
C.海绵状血管瘤境界清楚，有纤维性包膜包裹，一般不浸润眼外肌，肿瘤由大小不等的血管腔构成，内有红细胞。
②.临床表现：
A.为缓慢进行性眼球突出。
B.视力一般不受影响，少数肿瘤压迫视神经，可有相应的视野缺损。
③表现：
A.海绵状血管瘤大多使于肌锥内，其次位于肌锥外，有少数位于眶骨内或眼外肌内。
B.海绵状血管瘤一般为单个肿瘤，少数可有多个病灶。
C.肿瘤呈圆形或椭圆形，部分肿瘤有分叶，边界清楚，与眼外肌等密度，少数肿瘤密度不均匀，内有钙化。
D.增强扫描见肿瘤呈缓慢进行性强化，开始为小片状强化影，随后强化范围越来越大，最后肿瘤全部强化，这是由于海绵状血管瘤内有多个腔，造影剂逐个进入，此征象为海绵状血管瘤的特征性表现，有助于确诊。
E.海绵状血管瘤一般不累及眼球和视神经。
④.鉴别诊断：
A.神经鞘瘤：
a.典型的神经鞘瘤密度不均匀，内有囊变或坏死的低密度区。
b.增强后肿瘤立即强化，强化不均匀，内有不强化的低密度区。
B.局限性淋巴管瘤：
a. 肿瘤内密度不均匀，淋巴管腔内有出血在上为高密度或由于陈旧出血而表现为低密度。
b.增强后肿瘤立即强化有助于鉴别，有时与血管瘤很难鉴别。
2.淋巴管瘤
①.概述：
A. 眶内淋巴管瘤多发生于儿童期，肿瘤在生长期逐渐长大。
B. 无包膜不规则肿块，弥漫浸润性病变，由大小不等的淋巴管组成，管腔内常有清亮的淋巴液。
②.临床表现：
A.主要为眼球突出，而且波动性大。
B.若肿瘤内有自发出血可产生巧克力囊肿引起明显的眼球突出。
③表现：分为弥漫性和局限性:
A.弥漫性淋巴管瘤
a.表现为广泛累及眼睑软组织、肌锥内外结构的弥漫性肿块，周界不清楚，密度不均匀。
b.囊腔内若有新鲜出血，则为略高密度影，若为陈旧出血则为囊性低密度区（与眼外肌密度相比）。
c.少数淋巴管瘤内有钙化。
d.增强后一般不强化或仅有小部分区域强化，如果淋巴管瘤内有较大的血管，则可见条形的明显强化影。
B.局限性淋巴管瘤
a. 圆形或椭圆形肿块，边界清楚，肿瘤与眼外肌等密度，密度可均匀也可不均匀。
b. 增强后肿块轻度至明显强化，强化可均匀也可不均匀，有时与海绵状血管瘤较难鉴别。
④.鉴别诊断：
A.毛细血管瘤：
a.毛细血管瘤一般累及隔前结构而较少累及隔后结构，临床即可诊断。
b.增强后明显强化有助于与弥漫性淋巴管瘤鉴别。
c.但是如果毛细血管瘤同时累及隔后结构且淋巴管瘤也有强化时则影像上很难鉴别。
B.炎性假瘤：
a. 弥漫性炎性假瘤可广泛累及眼部结构与弥漫性淋巴管瘤很相似。
b. 但典型的淋巴管瘤内有较大的血管可有助于二者的鉴别。
3.毛细血管瘤
①.病理：
A.是婴幼儿时期最常见的良性肿瘤，可发生于身体任何部位，多见于体表。
B.眼部毛细血管瘤多发生于出生后3个月以内，在随后的3个月内增长较快，l岁以后稳定，且有自行消退倾向。
C.发生于皮肤的毛细血管瘤消退者较多，而发生于眶内的毛细血管瘤自发消退的较少。
D.毛细血管瘤由毛细血管和腔内的内皮细胞增殖而成，肉眼观肿瘤无包膜，实质呈灰白色颗粒状，易碎。
E.肿瘤与大循环相接通。
②表现：
A.肿瘤一般位于眼睑深层或眶前部隔前结构，常累及眶周结构如颞肌等，少数肿瘤可累及眶内。
B.肿瘤形状不规则，边界欠清。
C.大多数肿瘤与眼外肌等密度，密度不均，常有低密度区，少数为高密度，极少数有钙化。
D.增强扫描见肿瘤轻度至明显强化，强化不均匀，强化后可以较准确地显示肿瘤的真正范围。
③.鉴别诊断：
A.眶前部脑膜膨出：脑膜膨出可有筛板骨质缺损，脑膜膨出内为低密度，增强后无强化。
B.横纹肌肉瘤：横纹肌肉瘤生长速度较快而毛细血管瘤则为缓慢生长性病变。
八、眼眶肿瘤
1.皮样囊肿和表皮样囊肿
①.概述：
A.皮样囊肿和表皮样囊肿是在胚胎发育期间，小片胚胎表皮可能陷于软组织内或在眶骨的间隙内没有萎缩而是在眶周区域内形成的囊性病变。
B.皮样囊肿和表皮样囊肿大多发生于眼眶的颞上象限。
C.病变为圆形或椭圆形囊肿，内含黄色的脂质内容物，囊肿有薄壁。
D.囊肿与骨缝紧密相连，周围的骨质常有硬化边缘。
E.囊肿还可呈哑铃状，穿过蝶骨大翼进入颞窝内。
F.囊肿壁由角化的复层鳞状上皮构成，囊内有片状角化蛋白，若囊壁外层有皮脂腺及毛根，称为皮样囊肿，有时囊肿内可见汗腺甚至泪腺；如果囊肿无皮肤附件结构，则称为表皮样囊肿。
G.而畸胎瘤是含有三种胚胎组织构成的囊性肿块，严格来讲皮样囊肿和表皮样囊肿应属分化较好的畸胎瘤。
H.若囊肿发生破裂，则囊壁上皮可发生感染而被肉芽组织所替代。
②.临床表现：常在儿童时期就引起眼球突出，在眶缘可触及肿块。
③. 表现：
A.典型的皮样囊肿和表皮样囊肿表现为圆形或椭圆形肿块，肿块内为脂肪密度影，囊肿壁与眼外肌等密度。
B.少数皮样囊肿的内容物为实性，其密度与眼外肌密度可相等。
C.增强扫描示囊肿壁轻度至中度强化而中央无强化。
D.部分病例囊肿壁有钙化。
E.皮样囊肿和表皮样囊肿常位于眶骨缝，可引起眶骨骨质缺损，周围骨质常有硬化边缘。
2.神经鞘瘤
①.病理：
A.起源于眶内感觉神经，是由施万细胞形成的生长缓慢的良性肿瘤，近1/5患者伴有神经纤维瘤病。
B.神经鞘瘤边界清楚，具有完整纤维包膜，呈椭圆形或梭形，典型的神经鞘瘤肿瘤内有囊变或出血。
C.神经鞘瘤内有实性细胞区和疏松黏液样组织区，实性细胞区为主称为 A型，反之称为 B型。
②.临床表现：
A.神经鞘瘤可表现为缓慢渐进性无痛性眼球突出，常有复视和斜视。
B.如果肿瘤与视神经邻近，可压迫视神经导致视乳头水肿、视野缺损或视神经萎缩。
③. 表现：
A.边界清楚椭圆形或梭形肿块，与眼外肌等密度，肿瘤内散在圆形或椭圆形低密度区，少数肿瘤大部分为囊性低密度影。
B.增强后肿瘤实性区明显强化而砥密度区无强化，这是神经鞘瘤的典型表现，有相对特征性。
C.神经鞘瘤一般源于周围感觉神经而不累及视神经，对视神经无影响。
D.如果肿瘤位于视神经附近则可使视神经受压移位，有极少数神经鞘瘤可包绕视神经生长，与视神经脑膜瘤很难鉴别。
E.神经鞘瘤大多位于肌锥内，少部分位于肌锥外。
F.神经鞘瘤者最好来诊断。
3.神经纤维瘤
①.病理：
A.眶内神经纤维瘤可分为三型：丛状神经纤维瘤、弥漫性神经纤维瘤和局限性神经纤维瘤。
B.丛状神经纤维瘤是神经纤维瘤病的特殊病症。
C.弥漫性神经纤维瘤较少伴有神经纤维瘤病，
a.弥漫性神经纤维瘤是外周神经鞘成分的浸润性增生，可代替眶脂肪，可侵入眼外肌。
b.很多病变为实性，仅中度胶原化。
c.有的病变以黏液样为主，呈胶冻状外观，这种黏液样基质是透明质酸。
D.局限性神经纤维瘤
a.为限定性生长的病变。
b.局限性神经纤维瘤可有假包膜，无真正的神经束膜，由波形外周神经鞘细胞束构成.
c 病灶基质内有透明质酸和不等量胶原沉着。
②.临床表现：
A.丛状神经纤维瘤和弥漫性神经纤维瘤一般于10岁前出现。
B.弥漫性神经纤维瘤临床表现有眼球突出、斜视、视力下降，眼睑可触及肿块。
C.局限性神经纤维瘤多发生于20。50岁，主要为眼球突出和斜视等症状。
③表现：
A.丛状神经纤维瘤和弥漫性神经纤维瘤表现，其表现已在神经纤维瘤病节叙述，在此不再累述。
B.局限性神经纤维瘤：
a.边界清楚的椭圆形肿块或呈长扁形肿块，与眼外肌等密度，密度均匀或不均匀。
b.增强后肿块轻度至中度不均匀强化。
c.少数神经纤维瘤可发生恶性变，广泛侵犯眶内结构。
4.转移瘤
①.概述：
A.转移瘤是眶内常见病变，目前转移瘤的发生率有升高的趋势。
B.成人眶内转移瘤多发生于年龄较大的患者中，任何一侧均可发病，双侧少见。
C.原发癌可来自身体的任何部位，但较常见的为乳腺、肺，其次为胃、前列腺等。
②.临床症状：
A.转移瘤临床表现较重，主要为眼球突出、疼痛、眼球运动障碍、视力减退等。
B.儿童最常见转移瘤为神经母细胞瘤和肉瘤，症状迅速严重，主要为迅速发生的进行性眼球突出，伴有眼睑皮肤淤血。
③表现：
A.转移瘤可发生在眶骨、肌锥内外、眼外肌，也可为弥漫性，其中60%位于肌锥外，20%肌锥内，20%为弥漫性。
B.约有2/3患者同时伴有眶骨改变，眶骨改变大多为溶骨性改变，表现为骨质破坏。
C.少数比如前列腺癌可发生成骨性转移，表现为骨松质密度增高。
D.转移瘤可为多灶性局限性肿块，单发的圆形或椭圆形肿块，也可为眼眶弥漫性肿块。
E.肿块密度均匀也可不均匀，与眼外肌等密度，增强后轻至中度强化。
九、汨腺窝占位性病变
1.概述：
①. 泪腺窝占位性病变较常见，可分为两大类：泪腺上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤。
②. 非上皮性肿瘤包括炎性假瘤、淋巴瘤和淋巴瘤样增生。
2.泪腺良性混合瘤
①.概述：
A.是因病变组织中含中胚叶上皮成分和外胚叶的间质成分，近年称之为多形性腺瘤。
B.泪腺良性混合瘤较常见，绝大多数起源于泪腺眶部，极少数发生于泪腺睑部或异位泪腺。
②.病理：
A.肉眼形态为单个多叶性包块，周围常有被膜。
B.包块表面常可见多个小结节状突起，为瘤细胞浸润被膜所致。
C.切面可见软的黏液样区与纤维样组织。
③.临床表现：
A.典型症状为泪腺区无痛性包块，缓慢长大，病程较长，多累及单侧泪腺。
B.可有眼球向内下方突出，上睑可轻度肿胀或下垂，局部可扪及坚硬包块。
④表现：
A.为眼眶外上象限的椭圆形或圆形肿块，边界清楚，多数密度均匀，与眼外肌等密度。
B.较大的肿瘤内常有囊变或坏死表现为密度不均匀，内有低密度区，少数肿瘤内有钙化。
C.增强后肿块轻至中度强化。
D.眶骨改变为受压性改变或由于骨质吸收而呈现眶骨凹陷但无骨质破坏。
E.极少数发生在泪腺睑叶表现为眼睑部椭圆形或圆形肿块。
⑤.鉴别诊断
A.泪腺恶性上皮性肿瘤：肿瘤边缘多不规则，并常有眶骨破坏性改变。
B.泪腺窝非上皮性肿瘤：形态多不规则，一般呈长扁形，肿块常包绕眼球生长。
3.泪腺恶性上皮性肿瘤
①.综述：泪腺恶性上皮性肿瘤是眼部常见的恶性肿瘤，但一般不发生全身转移。
②.病理：
A.病理上泪腺恶性上皮性肿瘤分为恶性混合瘤、腺样囊性癌、腺癌、黏液表皮样癌和多形性低度恶性腺癌。
B.腺样囊性癌为最多见且高度恶性的肿瘤。
C.恶性上皮性肿瘤肉眼所见无完整包膜，肿瘤边缘多呈浸润性。
③.临床表现：泪腺窝迅速增大的包块，眼球突出，眼睑肿胀，伴明显疼痛。
④表现：
A.恶性上皮性肿瘤各型表现相似，肿瘤呈圆形或椭圆形，无完整包膜，边缘多不规则呈锯齿状改变。
B.肿瘤与眼外肌等密度，部分肿瘤内有囊变，少数可有钙化。
C.增殛后肿瘤中度至明显强化，强化不均匀。
D.泪腺恶性上皮性肿瘤多伴有眶骨破坏性改变，这个征象对诊断恶性上皮性肿瘤尤为重要。
E.恶性上皮性肿瘤可广泛侵及眼外肌等眶内结构。
十、眶壁肿瘤
1.眶壁骨瘤
①.概述：眶壁骨瘤少见，一般认为多起源于副鼻窦眶壁，其生长方向可向眶内也可向副鼻窦腔内生长。向眶内生长者肿瘤中心位于眶内。向副鼻窦腔内生长者肿瘤中心位于副鼻窦内。
②.病理：按病理学特征可分为密质型、松质型和混合型。
③.临床表现：可有眼球突出、眼球运动受限、眼部胀痛等症状。触诊可触及眶内肿块，不活动，骨样密度，边缘光滑清楚。
④表现：
A.骨瘤可呈椭圆形也可为不规则形肿块，肿块为明显高密度影， 值大于300。
B.肿块边缘清楚，可致眼球突出，眼外肌受压移位等。
2.蝶骨脑膜瘤
①.概述：
A.是侵犯眼眶的最常见的颅内肿瘤，蝶骨脑膜瘤最好发于蝶骨嵴，其次为蝶骨大翼、蝶骨小翼。
B.一般以蝶骨大翼和蝶骨嵴脑膜瘤侵犯眼眶为多见。
②.病理：
A.蝶骨脑膜瘤有两种基本形态，一种为球形或分叶状脑膜瘤，表现为球形或有分叶的肿块；
B.另种为扁平型脑膜瘤，肿瘤呈扁平性生长，侵犯蝶骨表面的硬脑膜和（或）蝶骨。
C.蝶骨大翼脑膜瘤多为扁平型脑膜瘤。
D.蝶骨脑膜瘤常有蝶骨骨质增生和骨壁腮厚。
③.临床表现：
A.蝶骨嵴脑膜瘤邻近视神经管和眶上裂，早期即可视力减退和眼球运动受限，且可经过眶上裂蔓延至眼眶引起眼球突出形成颅眶脑膜瘤。
B.蝶骨大翼脑膜瘤
a. 常引起骨壁增生，眶容积变小，导致眼球突出和眼睑水肿以及颞部软组织肿胀.
b.肿瘤较大时可累及眼外肌和视神经引起眼球运动受限、复视、视力减退等症状。
④表现：
A.侵犯眼眶的蝶骨脑膜瘤大部分呈扁平性生长，表现为沿蝶骨大翼表面生长的扁平形软组织肿块。
B.肿瘤的眶内部分常压迫眼外肌甚至视神经等结构。
C.肿瘤呈高密度（与眼外肌密度相比较），密度不均匀，增强后肿瘤明显强化。
D.蝶骨脑膜瘤常引起眶外、上壁骨质增生，骨壁肥厚隆起。
第二节 鼻及鼻窦疾病诊断学
一、鼻及鼻窦解剖
1、外鼻
①.外鼻上窄下宽呈三角锥体形。外鼻支架大部分为软骨，小部分为骨。
②.额骨鼻突、鼻骨和上颌骨额突组成外鼻的骨性支架；
③.左、右成对的鼻外侧软骨和大翼软骨组成外鼻软骨性支架的主要部分。
④.鼻骨下缘、上颌骨额突内缘和上颌骨腭突的游离缘共同围成梨状孔。
⑤.鼻骨左、右成对，中线连接，也可完全缺如，由增大的上颌骨额突代偿。
⑥.鼻骨上缘为额骨鼻突，其间有鼻额缝；下缘以软组织与鼻外侧软骨相接。
⑦.骨缝呈线形低密度影，勿误为骨折。
2、鼻腔
①.概述：鼻腔呈梨形，前起自于前鼻孔，后止于后鼻孔通鼻咽部；可分为前下部的鼻前庭和后份的固有鼻腔。
②.鼻前庭
A.为鼻腔前段一小部分，较为宽阔。
B.鼻前庭上方有一弧形的隆起，为鼻阈或内孔，为鼻前庭最狭窄处，是鼻前庭与固有鼻腔的分界标志。
③.固有鼻腔
A.简称鼻腔，前起于鼻前庭的鼻内孔，后止于后鼻孔，为鼻腔的主要部分。可分为呼吸部和嗅部，嗅部包括鼻中隔上部、鼻腔外侧壁上鼻甲以上的部分，约8范围，其余为呼吸