第十六章妊娠滋养细胞疾病病人的护理.doc

第十六章　妊娠滋养细胞疾病病人的护理
妊娠滋养细胞疾病病人的护理
葡萄胎
概述
护理措施
病理改变

临床表现

辅助检查

治疗原则

侵蚀性葡萄胎
概述
护理措施
病理改变

临床表现

辅助检查

治疗原则

绒毛膜癌
概述
护理措施
病理改变

临床表现

辅助检查

治疗原则

　　妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。

第一节　葡萄胎

　　（一）概述
　　葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，又称良性葡萄胎，是胚胎外层的滋养细胞发生变形，绒毛水肿而形成水泡状物，病变局限于子宫腔内。葡萄胎的发病原因尚不清楚。目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能等因素有关。

　　（二）病理改变
　　良性葡萄胎病变局限于子宫内，不侵入肌层。
　　病变的绒毛失去吸收营养的作用，致使胚胎早期死亡。由于部分性葡萄胎病人尚存部分正常绒毛，胚胎可能存活。

　　（三）临床表现
　　1.停经 100%的病人有停经史，停经时间从4～37周，平均为12周。
　　2.阴道流血 是最常见的症状，多数病人在停经12周左右发生不规则阴道出血，开始量少，呈咖啡色黏液状或暗红色血样，以后出血量逐渐增多，时出时停，且常反复发生阴道大量出血，有时可排出水泡状组织。阴道出血时间长未及时有效治疗的病人可导致贫血及继发感染。
　　3.子宫异常增大 由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血，子宫体积一般增长较快，约有2/3的病人子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地极软，1/3的病人子宫大小与停经月份相符，少数病人子宫小于停经月份。
　　4.卵巢黄素化囊肿
　　葡萄胎病人滋养细胞超常增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（），由于大量的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变，称之卵巢黄素化囊肿。一般不产生症状，偶因急性扭转而致急腹症。黄素化囊肿在葡萄胎清除后，随着水平下降，于2～4个月内自然消失。

　　5.妊娠呕吐及妊娠高血压综合征 由于增生的滋养细胞产生大量，因此病人呕吐往往比正常妊娠严重且持续时间长。又因病人子宫增长速度较快，子宫内张力大，病人在妊娠早、中期即可出现妊娠高血压综合征，葡萄胎病人在孕20周前即可出现高血压、水肿、蛋白尿，1/4的病人发展为先兆子痫。
　　6.腹痛 由于子宫急速扩张而引起下腹隐痛，一般发生在阴道流血前。如果是黄素化囊肿急性扭转则为急腹痛。
　　7.咯血 少数葡萄胎病人有咯血的症状出现，在葡萄胎排出后多能自然消失。
　　（四）辅助检查
　　1.一般情况的评估 监测病人的生命体征，特别是血压的变化。
　　2.产科检查 子宫大小一般大于停经月份；腹部检查扪不到胎体；用多普勒超声检查听不到胎心音。
　　3.绒毛膜促性腺激素（）测定 测定病人血、尿处于高值范围或超过正常妊娠相应月份值。
　　4.超声检查 B超可见增大的子宫内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，未见正常的妊娠囊或胎体影像。

　　（五）治疗原则
　　1.清除宫腔内容物 葡萄胎的诊断一经确定后，应立即给予清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、穿孔及感染。
　　2.子宫切除术 年龄超过40岁的病人，可直接切除子宫、保留附件；若子宫超过孕14周大小，应考虑吸出葡萄胎组织后再行子宫切除术。但是，单纯切除子宫只能去除病变侵入局部组织的危险，不能防止转移的发生。
　　3.黄素化囊肿的处理 黄素化囊肿一般情况下不需要处理，但当发生黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除一侧卵巢。
　　4.预防性化疗 对于具有恶变倾向的葡萄胎病人选择性地采取预防性化疗。具有恶变倾向的葡萄胎病人包括：①年龄大于40岁；②葡萄胎排出前β值异常升高；③葡萄胎清除后，下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；④子宫明显大于停经月份；⑤黄素化囊肿直径大于6；⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；⑦无条件随访者。预防性化疗一般选用单药化疗，如5、、等。
　　（六）护理措施
　　1.心理护理 向病人讲解有关疾病的知识及清宫手术的过程，纠正其错误认识，以解除顾虑和恐惧，增强信心。
　　2.病情观察 应严密观察病人腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫。注意观察阴道排出物内有无水泡状组织以评估出血量及性质。流血过多时，要注意观察病人的面色、皮肤情况，倾听病人的主诉，密切观察病人的生命体征变化，如神志、血压、脉搏、呼吸等情况，并作好护理记录。
　　3.预防感染 病人阴道出血期间，保持局部的清洁干燥，每日冲洗会阴一次，监测体温，及时发现感染征兆。
　　4.生活护理 病人卧床期间，护士应经常巡视，满足病人的基本生活需要。
　　5.清宫术的护理 葡萄胎一经诊断应立即行清宫术，为防止术中大出血，术前建立有效的静脉通路，备血，准备好抢救措施。术前协助病人排空膀胱，术中严密观察病人一般情况，注意有无面色苍白、出冷汗、口唇发绀的表现，及时测量血压、脉搏，防止出血性休克发生。术后将刮出组织送病理检查。同时注意观察阴道出血及腹痛情况。
　　6.预防性化疗的护理 部分病人需要进行预防性化疗，按妇科肿瘤化疗病人护理。
　　7.健康及随访指导
　　（1）饮食：病人进高蛋白、高维生素、易消化饮食。
　　（2）活动与休息：病人出院后保证充足睡眠和愉快的心情，可适当活动。
　　（3）预防感染：葡萄胎清宫术后禁止性生活一个月。保持外阴清洁，每日清洗外阴。同时注意体温的变化，体温升高要随时就诊。
　　（4）避孕：葡萄胎后应避孕一年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并且病人机体的康复也需要时间。避孕方法宜选用阴茎套或阴道隔膜。
　　（5）随诊：葡萄胎病人有10%～20%恶变可能，因此病人要定期随访。尤其是随访尿或血内的变化，可早期发现恶变倾向，对疾病预后尤为重要。葡萄胎清宫术后必须每周查血或尿的一次，直到阴性，以后每月一次，半年以后每三个月一次，至少随访两年。随访期间坚持避孕，并注意观察自身症状，如出现不规则阴道出血，咯血等症状应及时就诊。
　　女，28岁。平时月经规则，停经60天，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠3个月大，软，无压痛，双侧附件区均触及5囊性包块，壁薄，活动好，无压痛。血增高明显。
　　1.最可能的诊断是
　　A.异位妊娠
　　B.卵巢巧克力囊肿
　　C.子宫肌瘤
　　D.葡萄胎
　　E.早期妊娠
　　[答疑编号700803160101]

正确答案：D

　　2.为确诊应首先进行的检查是
　　A.血清125测定
　　B.盆腔B超检查
　　C.盆腔
　　D.盆腔
　　E.腹部X线摄片
　　[答疑编号700803160102]

正确答案：B

　　3.合适的治疗是
　　A.负压吸宫术
　　B.子宫切除术
　　C.化学药物治疗
　　D.放射治疗
　　E.性激素治疗
　　[答疑编号700803160103]

正确答案：A

　　女，25岁。停经3个月，阴道流血10天。妇科检查：子宫底平脐，质软，未闻及胎心音。妇科超声检查显示宫腔内布满“蜂窝状”回声。
　　1.对诊断最有价值的辅助检查是
　　A.血测定
　　B.血125测定
　　C.血雌激素测定
　　D.血孕激素测定
　　E.血β测定
　　[答疑编号700803160104]

正确答案：E

　　2.入院后给予清宫，正确的是
　　A.一次刮净有困难时，一周后可再次刮宫
　　B.刮出物大体检查很典型时，无需送病理
　　C.开通静脉输液通道，无需备血。
　　D.应选用小号吸管吸宫，以防子宫穿孔
　　E.清宫开始同时静滴缩宫素以减少出血
　　[答疑编号700803160105]

正确答案：A

　　3.葡萄胎清宫术后，不属于常规随访项目的是
　　A.定期妇科检查
　　B.避孕1年
　　C.定期血β测定
　　D.定期阴道脱落细胞涂片
　　E.定期胸部X线片或检查
　　[答疑编号700803160106]

正确答案：D

第二节　侵蚀性葡萄胎

　　（一）概述
　　侵蚀性葡萄胎，又称恶性葡萄胎，是指病变侵入子宫肌层或转移至子宫以外。

　　（二）病理改变
　　大体：可见水泡状物或血块，葡萄胎组织侵入肌层或其他部位，可见子宫表面单个或多个紫色结节，严重者可使整个肌层全部为葡萄胎组织所破坏。
　　显微镜下：可见子宫肌层及转移病灶有显著增生的滋养细胞并呈团块状，细胞大小、形态均不一致，该滋养细胞可破坏正常组织侵入血管。增生的滋养细胞有明显的出血及坏死，但仍可见变性的或完好的绒毛结构。
　　（三）临床表现
　　1.病史 侵蚀性葡萄胎基本上继发于良性葡萄胎，因此病人均有葡萄胎的病史，一般发生在葡萄胎清除术后6个月以内。
　　2.阴道出血 为侵蚀性葡萄胎最常见的症状。多发生在葡萄胎排除后，阴道不规则出血。阴道出血可以在葡萄胎排除后持续不断，或断续出现，亦有病人先有几次正常月经，然后出现闭经，再发生阴道流血。合并有阴道转移结节，破溃时可发生反复大出血。
　　3.转移灶表现 侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移较少见。
　　出现肺转移时，病人往往有咯血。
　　阴道转移灶表现为紫蓝色结节，破溃后大量出血。
　　脑转移病人可出现头痛、呕吐、抽搐，偏瘫及昏迷等症状。
　　（四）辅助检查
　　1.绒毛膜促性腺激素（）测定 正常情况下，葡萄胎清除后8～12周降至正常范围，如仍持续高水平，或曾一度降至正常水平又迅速升高，即考虑发生恶性滋养细胞肿瘤。
　　2.超声检查 侵蚀性葡萄胎具有亲血管性特点，一旦病灶侵蚀子宫肌层，超声检查常可以发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱。超声检查有助于早期确定滋养细胞疾病的性质。
　　3.盆腔动脉造影 由于恶性滋养细胞肿瘤的病理特征为侵入子宫肌层，破坏血管，并在肌壁形成较大的血窦，故盆腔动脉造影时可见特殊征象。通过该项检查可了解病灶部位及侵蚀程度。
　　4.妇科检查 子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节。
　　5.其他影像学检查 胸部X线摄片检查可发现肺转移病灶；可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；可用于脑转移的诊断。
　　（五）治疗原则
　　见绒毛膜癌的治疗。
　　（六）护理措施
　　见绒毛膜癌的护理。
第三节　绒毛膜癌

　　一、概述
　　绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。早期就可以通过血液转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝等。

　　二、病理改变
　　绒毛膜癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。妊娠性绒毛膜癌主要始发于子宫，个别的亦可始发于输卵管或卵巢。肉眼观察，子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或几个紫蓝色结节。瘤细胞呈暗红色，常伴有出血，坏死和感染。
　　显微镜下检查典型的病变为滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。

　　三、临床表现
　　1.病史 临床上常有葡萄胎、流产或足月产后。
　　2.阴道流血 为最主要的症状。表现为产后、流产后，尤其是在葡萄胎清宫术后出现阴道持续不规则出血，量多少不定，也可以由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起。如果原发灶消失仅有转移病灶者，也可无阴道出血，甚至闭经。有时也可出现一时期的正常月经以后再闭经，然后发生阴道流血。
　　3.盆腔包块及内出血 因增大子宫或阔韧带内血肿形成或增大的黄素化囊肿，病人往往有下腹包块。也可因原发灶消失而子宫不增大，黄素化囊肿也不如葡萄胎时明显。子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔内大出血，但多数在将穿破时大网膜即移行过来而黏于破口之处。因而出血缓慢，而在腹腔或盆腔内形成血肿。
　　4.腹痛 癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致。也可因转移所致。
　　5.转移灶症状 因转移部位不同而发生不同的症状：如阴道转移破溃出血可发生阴道大出血；发生肺转移，则病人可有咯血、胸痛及憋气等；脑转移可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等；肝和脾转移可出现呕血及柏油样大便；肾转移可出现血尿等。

　　四、辅助检查
　　1.绒毛膜促性腺激素（）测定 产后、流产后，尤其葡萄胎清除后血测定持续高水平，或一度正常后又有升高，在除外胎盘残留、不全流产或残存葡萄胎的情况下，应考虑有绒毛膜癌的可能。
　　2.超声检查 滋养细胞肿瘤具有极强的亲血管性特点，一旦病灶侵蚀子宫肌层，彩超检查可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润低阻性血流频谱。超声检查有助于早期确定滋养细胞疾病的性质。
　　3.其他影响学检查 胸部X线摄片检查可发现肺转移病灶；可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；可用于脑转移的诊断。

　　五、治疗原则
　　滋养细胞肿瘤的治疗原则是：以化疗为主，手术为辅，但手术在控制出血、感染等并发症及切除残存病灶或耐药方面仍起重要作用。
　　1.化学治疗 常用的化疗药物有：氟尿嘧啶、放线菌素D、依托泊苷、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱等。
　　2.手术治疗 病变在子宫或肺、化疗疗程较多但效果差者，可考虑手术治疗。肺转移可行肺叶切除术，病变在子宫者可行次广泛子宫切除及卵巢动、静脉高位结扎术，手术中主要切除宫旁静脉丛。年轻病人需要保留生育功能的可行病灶挖除术。

　　六、护理
　　（一）恶性滋养细胞肿瘤病人肺转移的护理
　　1.密切观察病情 护士应密切观察病人有无咳嗽、咯血、胸闷、胸痛等症状，遵医嘱给予镇静药物以减轻症状。
　　2.吸氧 呼吸困难的病人可间断给予吸氧，取半坐卧位，有利于呼吸及痰的排出。
　　（二）滋养细胞脑转移病人的护理
　　1.病室环境 脑转移病人应置于单间并有专人护理，病室内保持空气新鲜，暗化光线，防止强光引起病人烦躁、紧张、头疼而加重病情。抽搐的病人应安置护栏，防止发生意外。
　　2.病情观察 绒癌脑转移是病情已进入晚期，病人可出现因瘤栓引起的一过性症状，如猝然摔倒，一过性肢体失灵、失语、失明等约数分钟或数小时可恢复。
　　亦可因瘤体压迫致颅压增高，或瘤体破裂引起颅内出血，出现剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷等，以上症状往往来势凶猛，护士应随时观察病人病情变化，认真倾听病人的主诉，以便能及时发现病情变化及时进行抢救。
　　3.生活护理 作好生活护理，满足病人的基本生活需要，保持口腔卫生，协助病人每日用生理盐水漱口。
　　4.皮肤护理 保持皮肤的清洁干燥及床单位的清洁无污物，偏瘫、昏迷的病人要定时翻身，防止压疮的发生。
　　5.严格准确记录出入液量 认真书写病情记录及准确记录出入液量，注意病人每天的总入液量应限制在2000～3000，以防止加重脑水肿，同时应尽量控制脑转移病人钠的摄入量。应用脱水药物时，应根据药物的特性掌握好输入速度，以保证良好的药效。
　　6.脑转移抽搐的护理 脑瘤期的病人，由于肿瘤压迫，病人可突然出现抽搐，当抽搐发生时应立即用开口器，以防舌咬伤，同时通知医生进行抢救。保持呼吸道通畅，定时吸痰，有义齿的病人取下义齿防止吞服。抽搐后，病人常有恶心，呕吐，此时为防止病人吸入呕吐物，应去枕平卧，头偏向一侧。大小便失禁者给予保留尿管长期开放。昏迷病人要定时翻身叩背，并作好口腔及皮肤护理，防止肺部并发症及压疮的发生。
　　（三）滋养细胞阴道转移病人的护理
　　1.阴道转移病人应尽早开始应用化疗，以便结节尽快消失。
　　2.阴道转移结节未破溃的病人应以卧床休息为主，活动时勿用力过猛过重，以免因摩擦引起结节破溃出血。
　　3.减少一切增加腹压的因素，如病人出现恶心、呕吐、咳嗽时应及时给予有效的处理，同时保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
　　4.注意饮食 保证热量及蛋白质的需要，同时要粗细搭配及维生素的供给。
　　5.作好大出血抢救的各种准备，严密观察病情变化。
　　6.避免不必要的阴道检查及盆腔检查。如必须检查要先做指诊，动作要轻柔，防止碰破结节引起出血。阴道转移的病人严禁行阴道冲洗。
　　（四）随访
　　临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续3年，再每年1次至5年，以后每2年随访1次。随访的内容主要是复查血水平，注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。
　　绒癌最常见的转移部位是
　　A.肝
　　B.肺
　　C.阴道
　　D.脑
　　E.胃肠道
　　[答疑编号700803160107]

【正确答案】B
【答案解析】绒癌只要经血行播散，最常见的转移部位肺。其次是阴道、盆腔、肝、脑。所以此题选B。

　　绒毛膜癌的治疗原则是
　　A.手术为主，化疗为辅
　　B.化疗为主，手术为辅
　　C.手术为主，放疗为辅
　　D.放疗为主，手术为辅
　　E.放疗为主，化疗为辅
　　[答疑编号700803160108]

【正确答案】B
【答案解析】滋养细胞肿瘤是所有肿瘤中对化疗最为敏感的一种。绒毛膜癌是以化疗为主，手术为辅。

　　女，26岁。阴道不规则流血1个月。尿液检查阳性，胸部X线检查发现多个棉团状阴影，妇科超声检查显示子宫肌层内有边界不清的不均质回声区域，血流丰富。2年前患葡萄胎。最可能的诊断是
　　A.胎盘部位滋养细胞肿瘤
　　B.上皮样滋养细胞肿瘤
　　C.侵蚀性葡萄胎
　　D.葡萄胎残留
　　E.绒毛膜癌
　　[答疑编号700803160109]

正确答案：E

　　小结
　　完全性葡萄胎临床表现？
　　葡萄胎刮宫术后如何随访？
　　葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的病理特点？