临床血液学检验重点.doc

（一）粒系统
1. 原始粒（）：10~18μm，胞体圆或类圆形，核占的2/3以上，居中或略偏位，核染色质呈细颗粒状排列均匀，核仁2~5个、较小、清楚；胞浆量少，染天蓝色，有透明感，无颗粒。
2. 早幼粒（）：12~20μm，较原粒大，核染色质较原粒粗糙，染色质颗粒开始有聚集，核仁可见或消失；胞浆染淡蓝色、蓝色或深蓝色，含大小不等、形态不一的紫红色颗粒（即非特异性颗粒）。
3.中幼粒（）
①中性中幼粒（ ）：10~18μm，胞核椭圆形或一侧开始扁平，可有凹陷，其凹陷处约占的2/3~1/2，核染色质聚集呈索块状，核仁隐约可见或消失；胞浆量多，染淡红或少数区域略偏蓝，含大小一致的红色颗粒、即特异性颗粒（致少有一个区域）。
②嗜酸性中幼粒（）：15~20μm：核与中性中幼粒相似；胞浆内充满粗大而均匀、排列紧密的橘红色特异性嗜酸性颗粒。
③嗜碱性中幼粒（）：10~15μm，核圆形或椭圆形、但常常轮廓不清，核染色质较模糊；胞浆内及核上含有排列零乱、大小不等数量不多的紫黑色嗜碱性颗粒。
4、晚幼粒（）
①中性晚幼粒（ ）：10~16μm，核明显凹陷呈肾形，马蹄形，半月形，但其核凹陷程度不超过假设直径的一半，核染色质粗糙，排列更紧密，无核仁；胞浆量多，浅红色，充满中性特异性颗粒。
②嗜酸性晚幼粒（ ）：10~16μm，核形及结构与中性晚幼粒相似；胞浆内充满橘红色的、大小一致的嗜酸性特异性颗粒。
③嗜碱性晚幼粒（ ）：10~14μm，核固缩呈肾形，轮廓模糊；胞浆内及核上分布有少量嗜碱性非特异颗粒。
5. 杆状核粒（ ）
①中性杆状核粒（ ）：10~15μm，核凹陷程度超过假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处1/3以上，呈带状弯曲，核染色质粗糙呈块状；胞浆充满中性颗粒。
②嗜酸性杆状核粒（ ）：11~16μm，核与中性杆状相似；浆内充满嗜酸性颗粒。
③嗜碱性杆状核粒（ ）：10~12μm，核呈模糊杆状；胞浆内及核上分布有少量嗜碱性颗粒。
6. 分叶核粒（ ）
①中性分叶核粒（ ）：10~14μm，核呈分叶状，叶与叶之间有细丝相连或全断开，常分2~5叶，核染色质已浓集呈粗的小块状，染深紫红色；胞浆丰富，内含淡红色均匀细小颗粒。
②嗜酸性分叶核粒（（ ）：11~16μm，核多分2叶，核染色质结构与中性分叶核相似；胞浆内充满粗大均匀一致的橘红色嗜酸性颗粒。
③嗜碱性分叶核粒（ ）：10~12μm，核可分3~4叶或分叶不明显；胞浆分布有少量大小不等的紫黑色嗜碱性颗粒。
（二）红系统
①原始红（）：15~20μm，呈圆形或椭圆形，边缘常呈钝角状或瘤状突起，核呈圆形，居中或偏位，约占体的4/5左右，核染色质呈颗粒状较原粒粗而密集，核仁1~3个不等，且大小不一，形状不规则，呈浅蓝色或暗蓝色；胞浆量少，染深蓝色、不透明，有油画蓝感，无颗粒。
②早幼红（）：10~18μm，核圆形或椭圆形，约占的2/3以上，核染色质颗粒有浓集现象，较原红粗糙，核仁模糊或消失；胞浆量增多，染不透明蓝色或深蓝色，边缘可见瘤状突起。
③中幼红（ ）：8~15μm，核圆形，约占的1/2，核染色质凝聚呈条索状或块状，中间有明显空隙，如压碎饼干样或打碎墨砚感，无核仁；胞浆量相对较多，浆内由于已合成不等量的血红蛋白，可染呈不同程度的嗜多色性。
④晚幼红（ ）：7~10μm，核圆形居中或偏位，占的1/2以下，核染色质致密聚集成结构不清的紫黑色团块状，无核仁；胞浆量较多，因已合成大量血红蛋白，常染浅灰红色或浅红色。
⑤网织红（）：7.2~7.5μm,为晚幼红刚脱核而成，是尚未完全成熟的红，瑞氏染色为多嗜性红,用煌焦油蓝活体染色后在内可见蓝色细颗粒或呈线状或网状结构。
⑥红（）：正常红平均为7.2μm，呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，染色浅，边缘较厚，染色深，呈粉红色，无核。
（三）单核系统
①原始单核（）：15~20μm，胞体圆形或椭圆形，核较大圆形或类圆形，核染色质纤细，呈疏松网状结构，核仁1~3个；胞浆量较其它原始丰富，灰蓝色，不透明，边缘不规则或有伪足状突起。
②幼稚单核（）：15~25μm，核圆形或不规则形，易见扭曲、凹陷、切迹等改变，核染色质较原始单核粗糙疏松，核仁可有可无；胞浆浅灰蓝色，不透明，可见细小颗粒。
③单核（）：12~20μm，核形态常不规则，有肾形，马蹄形，“S”形，分叶状，笔架形等，核染色质疏松呈丝网状或条纹状结构，无核仁；胞浆量较多，染不透明的灰蓝色，可见细小红色颗粒。
（四）淋巴系统
1．原始淋巴（）：10~18μm，胞体圆形或椭圆形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈细颗粒状，核仁1~2个；胞浆量少，呈淡蓝色，透明，无颗粒。
2．幼稚淋巴（）：10~16μm，核圆形或椭圆形，核染色质仍较细致，核仁可有可无；胞浆量较少，淡蓝色，偶见有少许红色颗粒。
3．淋巴（）
①大淋巴：12~15μm，核圆形稍偏于一侧，核染色质排列紧密均匀，深紫红色；胞浆量相对较多，染透明淡蓝色，可有少量大小不等的红色嗜天青颗粒。
②小淋巴：6~9μm，核相对较小，呈圆形，核染色质紧密呈大块状，结构不清楚，染深紫红色；胞浆极少，似裸核样，如可见则呈淡蓝色，一般无颗粒。
（五）浆系统
1. 原始浆（）：14~18μm，胞体圆形或椭圆形，核圆形，占的2/3以上，居中或偏位，核染色质呈粗颗粒网状，染紫红色，核仁2~5个；胞浆量多，染深蓝色，不透明，无颗粒。
2. 幼稚浆（）：12~16μm，胞体多呈椭圆形，核圆形或椭圆形，占的1/2，居中或偏位，核染色质较原浆粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁模糊或消失；胞浆量多，深蓝色或紫蓝色或呈蓝色火焰状，不透明，有时可有空泡及少数嗜天青颗粒。
3. 浆（）：8~15μm，核明显缩小，圆形，占的1/3以下，偏于一侧，核染色质浓集成块状，常排列呈车轮状，无核仁；胞浆量丰富，染蓝色或紫蓝色，不透明，有时有泡沫感，浆内可含有小空泡及/或少量嗜天青颗粒，偶见胞浆中有较大的红色或淡蓝色透明的球状物，称小体，是球蛋白聚集而成。
（六）巨核系统
1．原始巨核（）：15~30μm，胞体圆形或不规则形，核大，呈圆形或不规则形，核染色质较其他原始粗，呈粗网状或细条索状结构，染深紫红色，核仁2~3个，淡蓝色，不清晰，不规则；胞浆量较少，不均匀，不规则，染深蓝色，无颗粒。
2．幼稚巨核（）：30~50μm，外形不规则，核亦不规则，有重叠，可扭转呈肾形或分叶状，核染色质呈粗颗粒或粗网状或局部浓集呈小块状，排列紧密，核仁可有可无；胞浆量增多，常有伪足状突出，染蓝色或浅蓝色，在近核处出现或多或少的很细小红色嗜天青颗粒。
3．巨核（）
①颗粒型巨核：40~70μm，可达100μm，外形不规则，核较大，形态不规则，多呈分叶状，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，紫红色，无核仁；胞浆量丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，内含大量细小红色颗粒，常聚集呈簇，但无血小板形成。
②产板型巨核：40~70μm，可达100μm，形态大致与颗粒型巨核相似，唯有不同的一点是胞浆内充满细小的红色颗粒及数量不等的血小板。
③裸核型巨核：是产板型 巨核的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一个核，称之为裸核。
4. 血小板（）：胞体很小，2~4μm，呈圆形、椭圆形，逗点状，不规则形，中心部位有细小紫红色颗粒，无核，涂片上血小板常三五成群堆集出现。
（七）其他
1．组织嗜（ ）：又称肥大（ ），12~20μm，呈圆形，椭圆形，梭形，三角形等，核小，呈圆形或椭圆形，居中或偏位，核染色质模糊，结构不清；胞浆充满圆形、大小一致的深紫色嗜碱性颗粒。
2．内皮（ ）：8~22μm，形态极不规则，多呈梭形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈网状，多无核仁；胞浆量少，染淡蓝色，边缘常模糊不清，常沿核长轴的两侧或一端呈尾状伸出，可有细小紫红色颗粒。
3．纤维（）：胞体较大，不规则，多为长尾形，核圆形或椭圆形（1~数个），核染色质呈或细或粗的网状结构，核仁1~2个，不清晰,成熟者无核仁；胞浆丰富，多在两端，染淡蓝色，边界模糊，内含纤维网状物及少许嗜天青颗粒。
4．成骨（）：胞体较大，20~40μm，长椭圆形或不规则形，单个或多个成群分布，核圆形或椭圆形，常偏于一侧，核染色质排列呈粗网状，染深紫红色，核仁可有1~3个；胞浆丰富，染深蓝色或灰蓝色，边缘常呈模糊云雾状。
5．破骨（）：胞体巨大，60~100μm，形态不规则，颇象巨核，核小、数量较多，3~100个不等，圆形或椭圆形，大小大致相等，边缘清晰，彼此独立，无核丝相连，随意排列，核染色质呈粗网状，几乎每个核都有一个蓝色核仁；胞浆丰富，染淡蓝色或浅红色，含大小不等的紫红细小颗粒。
6．脂肪（ ）：30~50μm，胞体圆形或椭圆形，核较小，形状不规则，常被挤压在一边，核染色质呈细致密网状，无核仁；胞浆内充满大量空泡。
7．组织（）：胞体较大，20~50μm，形态多样，一般呈圆形或椭圆形及不规则形，核可有圆形，椭圆形，肾形，核染色质呈疏松网状结构，核仁2~4个不等；胞浆多少不一，染色也常不一致，有深蓝，淡蓝，灰蓝色等，边缘多不规则或不清楚，无颗粒或含有少量或细或粗或粗细不一的嗜天青颗粒，可有空泡或含异物等。
8．吞噬（）：不是一种独立的，而是胞浆内含有吞噬物质的一组的总称。具有吞噬功能的有单核、组织、血管内皮，纤维等。吞噬的形态极不一致，由吞噬物的类型及吞噬物的多少而定。其胞核圆形、椭圆形或不规则形，常一个核，有时为双核，核常被挤压至一侧，核染色质较疏松，核仁可有可无。胞浆多少不一，淡蓝色或淡红色，常有空泡，并有数量不等的吞噬物，吞噬物有空泡、色素、颗粒、有核、红、血小板、碳核、细菌等。有时吞噬成堆存在。
第二节 异常血形态学（4学时）
了解：初步认识各种异常血形态，并画出每一台显微镜下的图像。
血形态在病理情况下，可在胞体、胞核、胞浆等方面发生异常改变。
（一）粒系统形态异常
1．白血病时粒改变
①胞体：大小不等、畸形。
②胞浆：小体，颗粒粗大、增多。
小体：是在浆内出现结构均匀一致的红色细棒状小体。产生原因是嗜天青颗粒融合而成。常见于急性非淋巴性白血病浆内。
③胞核：畸形、切迹、折叠、凹陷、扭曲、分叶等。如急淋时核易破碎，核分裂象增多。
④核浆比：增大、发育不平衡（M2b）。
⑤核仁：大、数量增多、亦可不清楚。
2．巨大粒：可见于中、晚、杆、分阶段。常见巨晚幼、巨杆状。
①形态特征：与同期相比，胞体大、核大、核染色质较同阶段细致。
②形成原因：核酸代谢障碍。
③常见疾病：巨幼贫、M6、、M2b、抗叶酸类药物治疗后。
3．中性粒分叶过多：分5叶以上，常见于巨幼贫、严重感染恢复期。
4．粒中毒变性改变
①中毒颗粒：胞浆颗粒大小不等、分布不均、染紫黑色或深紫红色。见于严重感染、大面积烧伤等。
②空泡：浆或核内空泡。见于严重感染。
③杜勒小体（）：蓝斑，在浆内直径约1~2μm的蓝色区域。见于严重感染，肝硬化等。
④核变性：核固缩、核肿胀、核碎裂、核溶解。见于严重感染。
（二）红系形态异常
1．巨幼红
①形态特征：与同期相比，胞体大、核大、核染色质细致、排列疏松“幼核老浆”。
②产生原因：核酸代谢障碍。
③常见疾病：巨幼贫、M6、、抗叶酸治疗后等。
2．低色素性红
①形态特征：与同期相比，浆量少、嗜碱性、着色偏蓝，核染色质无明显异常改变“幼浆老核”。成熟红中心淡染区明显扩大。
②产生原因：合成障碍（不能说缺铁）。
③常见疾病：、病、慢性感染性贫血等。
3．红大小不等、形态不整：见于各种增生性贫血。
4．球形红：＜6.4μm，中心淡染区明显缩小或消失。见于遗传性球形红增多症。
5．椭圆形红：横径/长径＜0.78。见于遗传性椭圆形红增多症。
6．靶形红：见于低色素性贫血、地贫等。
7．嗜多色性红：成熟红染灰蓝色或浅灰色。多表示骨髓造血功能活跃，多见于溶贫、失血性贫血等。
8．嗜碱性点彩红：瑞氏染色后在红浆中有蓝黑色细小颗粒存在。表示骨髓再生加速。铅中毒时多见。
9．裂红：即红碎片。可见于微血管病性溶贫、及损伤性。
10．红中出现异常结构
①豪-周小体（，s）：属核残余物。可见于巨幼贫、溶贫、脾切除后、铅中毒等。
②卡波环（，s ）：可见于铅中毒、巨幼贫等。
（三）淋巴形态异常
1．异型淋巴：分浆型 、单核、幼稚型。可见于出血热、传单及其它病毒感染。
2．原、幼淋巴：淋巴白血病、淋巴瘤等。
（四）单核-巨噬系统形态异常
1．恶组：多形性、多核异组。
2．急单、类单核白血病反应等。
3．戈谢（）：戈谢病。
4．尼曼-皮克（）：尼曼-皮克病。
（五）巨核系统形态异常
1．幼巨产板：。
2．小巨核：大小与成熟淋巴相似，形态不规则，有伪足突起，核染色质浓集，无明核仁。可见于白血病、等。
3．巨大血小板：见于巨大血小板综合症。
第二章 检验的基本方法
第一节制片方法（1学时）
掌握：制片及染色的基本方法。
了解：染液及缓冲液的配制方法。
一、骨髓制片
1． 第一次骨髓穿刺患者，骨髓涂片8张以上或将所抽骨髓液全部涂完，同时涂外周血
片4张。
2． 复查病人，骨髓涂片4张，同时涂外周血片2张。
二、脱落制片
1． 一般包块穿刺，涂片1～2张。
2． 胸腹水及尿液标本，取50以上离心（3000分）10分钟，取沉淀物涂片2张。
3． 脑脊液标本，将全部送检物离心（3000分）沉淀，取沉淀物涂片1张。
4． 痰液标本，取可疑部分涂片3～5张。
第二节 血及脱落瑞氏-姬姆萨染色（1学时）
一、试剂
1. 瑞氏染色液： 称1克瑞氏染粉，加入1瓶甲醇（分析纯，约500）中混匀，室温放
置3个月后应用或每天混匀1次，放置室温连续7天后应用。
2. 姬姆萨染色液：称0.5克姬姆萨（吉氏）染粉，加入33丙三醇（甘油，分析纯）中混匀，放56℃水浴箱中3小时以上，中间混匀3～5次，取出冷确至室温，再加入33甲醇（分析纯）中，混匀即可应用。
3. 磷酸盐缓冲液（6.4～6.8）：磷酸二氢钾 （无水，分析纯） 5克
磷酸氢二钠（含122O，分析纯） 5克
蒸馏水 10000
溶解混匀备用
4. 姬姆萨染色液—磷酸盐缓冲液混合比例：姬姆萨染色液约2～3，加磷酸盐缓冲液约30～40混匀即可应用。每天上下午各新鲜配制1次。
二、染色方法
1． 血或骨髓涂片在瑞氏染色液中固定5～8秒钟。
2． 放入姬姆萨染色液—磷酸盐缓冲液混合液中染色15～20分钟，慢性粒白血病患者
涂片染色30分钟，取出凉干或用滤纸吸干即作镜下观察。
第三、四节 血象及骨髓象检验分析步骤（2学时）
掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，正常骨髓象的正常形态特征。
熟悉：常见血液病的临床表现及血象、骨髓象的形态学改变特征。
了解：其他系的正常形态及异常形态。
（一）血象检验
1．在做骨髓穿刺的同时须做血象检验
⑴、、、计数。
⑵涂片染色观察。
①红形态有无异常。
②白形态有无异常。
③血小板形态及数量有无异常。
④有无寄生虫及其他异常。
2、作用
⑴提供思路
①一系减少：↓、及正常→单纯贫血。
↓、及正常→粒减少或缺乏。
↓及正常→。
②二系减少：及↓正常→、急白、、巨幼贫。
③三系减少：、及均↓→、急白、巨幼贫。
⑵提供诊断依据
①骨髓象相似，血象有区别
如：球形↑症 骨髓红系↑、血象有核红↑、球形↑。
骨髓红系↑、血象无有核红、中心淡染区扩大。
②血象相似，骨髓象不同
如： 血象三系↓、骨髓巨核↓及无白血病。
非白血病性白血病 血象三系↓、骨髓有白血病。
血象三系↓，骨髓粒系、红系、巨核系均有巨幼变。
③血象有明显变化、骨髓无变化
如：传单 血象淋巴↑、异淋↑（＞10%）、骨髓无变化。
传淋 血象淋巴↑、异淋↓、骨髓无变化。
④骨髓有变化、血象无明显变化
如：戈谢病 骨髓有戈谢、血象无明显变化。
尼曼-皮克病 骨髓有尼曼-皮克、血象无明显变化。
（二）骨髓象检查
凡疑有血液系统或并发血液系统疾病均应作骨髓穿刺检查
1、适应症
①检查血常规有问题：血象增高、减少。
⑵临床体征有不明原因贫血、出血、发热、骨痛、肝脾淋巴结肿大。
2、禁忌症
①由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如血友病。
②晚期妊娠作骨穿检查要慎重。
③小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺术。
3、标本采集：一般由临床医生作。
⑴采集部位：胸骨、脊突、髂骨、胫骨粗隆（2岁以下小儿）。
⑵采集质量保证
①无菌、严防感染。
②死亡病例应在30分钟内完成。
③量不能多，一般不超过0.2，否则导致血稀（混血），影响判定诊断。
④对某些疾病采取多部位穿刺可提高诊断率。如转移癌、骨髓瘤等在病变或骨痛部位穿刺其阳性率
较高；如多部位穿刺有利确诊。
⑶涂片质量保证
①推片时角度太大、太快都使涂片厚，反之则薄。
②先涂血片、后涂骨髓片。
③骨髓抽太多，制片人应将剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行涂片，底片不能丢。
④作好标识：姓名、血片（B）、骨髓（M）。
⑤涂片中前3张涂片，对估计量较好。
⑷判定骨髓取材满意的几项指标
①抽吸骨髓时病人有特殊的痛感。
②骨髓液及涂片均可见骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。
③显微镜观察涂片可发现骨髓特有。
④含有大量幼粒幼红，粒杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值。
⑸干抽的概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常见疾病有：
①原发性或继发性骨髓纤维化。
②骨髓增生极度活跃，过于浓集。如：白血病、真红。
③骨髓增生减低：。
④肿瘤骨髓浸润：恶淋、、转移癌等。
4、检验的方法及步骤
（1）低倍镜观察
①取材、涂片、染色情况：采用“良好”、“尚可”、“欠佳”等标准进行评价。
②判定骨髓有核增生程度：有核与成熟红之比，分五级：
增生极度活跃：平均约 1：1
增生明显活跃：平均约 1：10
增生活跃： 平均约 1：20
增生减低： 平均约 1：50
增生极度减低：平均约 1：200
③观察涂片尾部及边缘有无大的或成群（团）的异常，同时计数全片巨核。
（2）油镜观察
①选择部位：在涂片体、尾交界处，选择分布比较均匀处。
②有核分类计数：可根据增生程度确定分类总数
增生减低及极度减低： 分100或200个。
增生活跃： 分200或500个。
增生明显活跃及极度活跃： 分500个。
③观察形态
粒系：中毒颗粒、空泡、有无巨幼变粒、小体等。
红系：幼红及成熟红有无异常变化。
巨核系：小巨核、幼巨产板、巨大血小板、估计血小板量。
④注意有无寄生虫。
⑤判定低倍镜下观察到的异常性质。
（3）计算结果
①根据分类结果计算出各系统及各阶段的百分率。
②计算粒红比值：粒系总和/红系总和。
（4）填写报告
①根据骨髓象分类结果，按报告单要求逐项进行填写。
②做好骨髓象所见的形态特征描述。
（5）骨髓报告分析及意见
①取材、涂片、染色情况：良好、尚可、欠佳。
②骨髓增生程度，粒：红=？ ： ？。
③粒系：
④红系：
⑤淋巴系或单核系：
⑥全片巨核数，根据血小板分布估计其量是多、正常、少。
⑦有无寄生虫。
⑧血片分类及所见进行描述。
⑨写出诊断意见：根据血象、骨髓象和化学染色所见，结合临床资料，提出具体诊断意见或供参考的意见。诊断意见分为以下几种：
肯定性诊断：骨髓有特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、、、转移癌、戈谢病、尼曼-皮克病等。
支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如、、溶贫等。
可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察
其变化。
排除性诊断：如临床上怀疑的患者，其骨髓中血小板易见（不少），巨核无成熟障碍，即可排除的可能性。
形态学描写：骨髓有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学变化的主要特点，并建议作动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。
⑩填写报告日期并签名。
5、骨髓象检查的注意事项
①由于形态变化多种多样，故观察时不能根据某一、二个特点就轻易作出肯定性诊断或否定性诊断，要全面观察的形态变化，结合临床综合分析作出判断。
②同一病人的骨髓涂片，可因制作涂片不佳（太厚、太薄）、染色不好、选择分类或观察的部位不当均易导致判断错误。
③观察形态要认识到血的发育是一个连续不断的过程，对各系划分为若干阶段是人为划分的，在实际观察中常会遇到一些既有上一阶段的某些特征，又有下一阶段的某些特点，由于血是向成熟方向发育，故一般遇此情况归入下一阶段。
④对于个别介于两系统之间的难以判断时，可采用大数归类法（即将此类难以判断的归入多的系）。如在红系较多的骨髓片中，将介于浆与幼红之间的归入红系；介于原粒与原淋巴之间的，一般情况原粒较原淋巴易见，故应归入原粒；如为急性淋巴白血病的病人，应归入原淋巴。切忌在急性白血病骨髓象中分出多种原始（如原粒、原单、原淋都有）的现象。
⑤急性白血病时，各系统原始在理论上虽各有特征，但有时及为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚、成熟，并与其比较，同时要结合化学染色、血象形态等综合考虑，推测原始的归属。
⑥有时可见到难以识别的，可参考涂片上其他后作出判断，如仍不能确定可归入“分类不明”，但不宜太多，若有一定数量，则应通过化学染色、集体阅片或会诊等方法弄清类别。
⑦骨髓涂中巨核减少或血小板减，而外周血象中血小板数正常时，则往往是由穿刺凝固或涂片凝固所致。
⑧作骨髓学检查时，应同时作血象学检查，这有助于疾病的诊断及化疗后疗效判断。
（三）判定骨髓计数值的高低
根据骨髓各系统各阶段的计数值与其相应的X±的离散程度进行判断。
计数值：在X±1以内 视为正常
在X－1以下 视为减低
在X＋12之间 视为增高
在X＋2以上 视为明显增高

从第五节起以下的实验课均让学生自已动手做，教师辅导。
第五节 大致正常骨髓象（4学时）
掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，骨髓各系统各阶段的正常形态特征，正常骨髓象报告的书写方法。
熟悉：其他系的正常形态。
一般符合列情况者，可视为大致正常骨髓象。
1．骨髓有核增生活跃。
2．粒红比值：2~4：1。
3．各系统各阶段比值在正常范围，形态无明显异常。
①粒系：约占40~60%，其中原粒＜2%，早幼粒＜5%，中性中幼粒812%，中性晚幼粒1015%，中性杆状核1520%，中性分叶核1220%，且杆状＞分叶，嗜酸＜5%，嗜碱＜1%。
②红系：约占2025%，原红＜1%，早幼红＜5%，以中、晚幼红为主、各约占10%，形态无异常。
③淋巴系：约占15~25%，均为成熟淋巴，原幼淋巴小儿偶见。
④单核及浆系：各＜4%。无原幼单及原幼浆。
⑤巨核系：通常在1.5×3的涂片膜 上,可见7~35个巨核。其中原巨0或罕见，幼巨0~5%，颗粒巨10~27%，产板巨4460%，裸核0~30%。血小板易见，呈堆存在。
⑥其它：可见少量非造血，如组织、内皮、肥大、破骨、成骨、脂肪等。
⑦核分裂象少。
⑧无异常及寄生虫。
⑨各系形态正常。
第六节 临床血液生化和血化学
一、化学染色（4学时）
掌握：染色、铁粒染色、染色方法、结果判定、正常值及临床意义。
熟悉：染色、铁粒染色、染色方法的试剂配制。
了解：染色、铁粒染色、染色方法的。
（一）碱性磷酸酶染色（）
———钙钴法
1.原理 内的碱性磷酸酶在9.2~9.8时，将底物β-甘油磷酸钠水解，产生磷酸根，后者与其质液中的钙离子作用形成磷酸钙，再与硝酸钴起反应，形成磷酸钴，最后与硫化铵作用形成硫化钴黑色沉淀定位于胞浆中。
2.试剂
（1）备用试剂：①95%乙醇 ②22③2%硝酸钴 ④1%硫化铵 ⑤β-甘油磷酸钠 ⑥缓冲液(9.5)6g溶于400水中,加0.180, 调9.5, 加水至500
（2）孵育液(每次必须新鲜配制)：缓冲液20，22
20,β－甘油磷酸钠200。
3.方法
（1）新鲜血片用95%乙醇固定10,取出，自然干燥。
（2）将孵育液放入45℃水浴箱中先预温5后，再放入涂片孵育30, 取出涂片(不冲洗)立即放入2%硝酸钴中5，取出用自来水充分冲洗干净。
（3）放入1%硫化铵溶液（每次必须新鲜配制）中2，用自来水冲洗干净，用核固红复染30。
4. 结果
阳性：中性粒胞浆内有棕黑色沉淀。
阴性：中性粒胞浆内无棕黑色沉淀。
5.正常参考值
成人：积分 80分左右。
儿童：因年龄而异。
6.临床意义
（1）细菌：积分球菌↑↑>杆菌，病毒减低或无变化。但积分正常 / ↓，不能除外细菌感染。
（2）慢粒↓↓，类白↑～↑↑。
（3）↑，↓。
（4）↑↑，正常 / ↓。
（5）恶组↓↓，反应性组织增多↑～↑↑。
（6）增性红增多症↑，继发性红增多正常 。
（7）激素治疗后↑。
（8）妊娠期↑。
7. 质量保证
（1）孵育液、1%硫化铵每次实验必须新鲜配制。
（2）缓冲液的应控制在9.2~9.8之间。
（3）温度应严格控制在45℃左右（上下不超过1℃）。
（4）涂片在孵育液中准确温育30分钟。
（5）涂片从孵育液中取出时不能冲洗，应直接放入硝酸钴，否则实验失败。
（6）涂片从硝酸钴中取出时应用自来水冲洗3分钟，否则涂片太脏，结果不好观察。
（7）每次染色必须作对照。
（二）铁染色
1.原理 骨髓小粒中的含铁血黄素称外铁，其中的三价铁与分子中的蛋白质结合不牢固，经稀盐酸处理后而游离，并能在酸性亚铁氰化钾溶液中产生普鲁士蓝反应。内铁也可用此法显示。根据反应的强弱了解骨髓中铁的含量。
2.试剂
（1） 酸性亚铁氰化钾溶液
200g亚铁氰化钾溶液 5份
浓盐酸 1份
取200g亚铁氰化钾溶液置于试管中，缓缓滴加浓盐酸，边滴边摇匀，至出现白色沉淀，再滴加200g亚铁氰化钾溶液，亦边滴边摇匀，至白色沉淀消失为止，备用。
（2）2g核固红—硫酸铝溶液
取硫酸铝2g溶于100蒸馏水中，再加入核固红0.2g，置37℃水浴中1小时，并随时振摇，使溶解，过滤后使用。
3.方法
（1） 选髓粒丰富的骨髓片，用甲醇固定10分钟。
（2） 髓片上滴满酸性亚铁氰化钾溶液，染色30分钟。
（3） 用蒸馏水冲洗后，用核固红复染20分钟。
4.结果判断
幼红内出现蓝绿色颗粒为阳性。
5. 正常参考值
正常：内铁>20%，外铁。
：内铁<15%，外铁阴性。
6. 质量保证
（1） 需观察外铁时玻片最好作去铁处理，取材涂片后应尽量减少污染铁，最好立即进行染色。
（2） 亚铁氰化钾溶液少量配制，如与盐酸混合后出现蓝色必须重配。
（3） 酸性亚铁氰化钾溶液必须新鲜配制。
（4） 选择髓粒丰富的骨髓涂片。
（5） 胞外铁较规则，呈圆或椭圆，与存在于同一平面，污染铁与不在同一平面。
（6） 瑞氏染色后的骨髓片，用甲醇脱色后仍可作铁染色。
（7） 作阳性对照。
7.临床意义
（1） 内、外铁“↓”、吞噬内无贮存铁，可诊断为。
（2） 内铁“↓”、外铁“↑”、吞噬内有贮存铁，可诊断为。
（3） 内铁“↑”、外铁“↑”、红形态小、低色素，提示可能为病。
（4） 内铁“↑”、外铁“↑”、环形铁粒幼红＞15%，可考虑为环形铁粒幼性贫血（）。
（5）、：内、外铁均“↑”。
（三）过氧化物酶染色法（）
1.原理 内的过氧化物酶（）能将底物的过氧化氢分解，产生新生态氧。后者将试剂中的联苯胺氧化为联苯胺蓝，它是一种不稳定的中间产物，无需酶的作用进而变成棕色化合物沉淀于酶的所在部位。
2．试剂
（1）第一液
联苯胺 0.3g
360g亚硝基铁氧化钠饱和液 1
95%乙醇 加至100
贮存于棕色瓶中，可保存一年。小瓶分装备用。
（2）第二液（稀过氧化氢液，新鲜配制）
3%过氧化氢 0.3
蒸馏水 25
3．方法
（1）于新鲜干燥血涂片或骨髓涂片上, 滴加第一液5~8滴,使盖满整个血膜，作用1~2分钟。
（2）滴加等量的第二液，混匀，染4~8分钟。
（3）勿倾去染液，直接用水冲洗。
（4）干燥后再用瑞氏染液复染。
4．结果
阴性：无蓝色或蓝棕色颗粒。
弱阳性：蓝色或蓝棕色颗粒小，分布较稀疏。
阳性：蓝色或蓝棕色颗粒略粗，分布较密集。
强阳性：蓝色或蓝棕色颗粒粗大。
5. 质量保证
（1） 联苯胺配制在8588%的乙醇溶液中染色效果较好，勿用9095%的乙醇，否则表面蛋白质很快凝固，妨碍试剂向内渗入而作用减弱。
（2） 过氧化氢需新鲜配制，其浓度与加入量勿随意更改。
6.临床意义
（1） 白血病类型：原始及幼稚
阳性强：
① 阳性率≥3%：
弱阳性：
② 阳性率＜3%：
（2） 成熟中性粒过氧化物酶变化
（3） 活性↑：、、感染、等。
活性↓：、。
（4） 恶组：（－）
二、血液生化试验（选做4学时）
掌握：试验、蔗糖溶血试验、电泳及等试验的操作方法，结果判定，正常值及临床意义。
熟悉：试验、蔗糖溶血试验、电泳及等试验的原理。
了解：试验、蔗糖溶血试验、电泳等试验的试剂配制方法。
（一）抗人球蛋白试验（试验，直接法）
1.原理 抗人球蛋白试验（试验）是用于检验不完全抗体的试验。用正常人血清、血浆或血浆球蛋白注射免疫家兔，使兔体内产生抗人球蛋白抗体（温反应抗体）。其方法有直接试验和间接试验两种。直接试验的目的是检查病人红表面的不完全抗体、即经盐水洗涤后的致敏红悬液中加入抗人球蛋白血清，观察是否发生凝集，发生凝集者为直接试验阳性。
2. 试剂
抗人球蛋白血清，生理盐水。
3. 方法
（1） 取受检者脱纤维红用生理盐水洗涤3次。然后配成20%红生理盐水悬液。
（2） 将抗人球蛋白血清按1:2、1:4、1:8、1:16的比例稀释。
（3） 取一块白瓷板，将上述各稀释度抗血清各1滴，然后分别加20%红1滴，混匀，5分钟后观查结果。
4. 结果
不凝集为阴性，凝集为阳性。按效价报告。
5. 正常参考值
正常红试验直接反应呈阴性。
6. 质量保证
（1） 标本应新鲜。当天进行试验，否则反应减弱甚至呈阴性。
（2） 红应充分冼涤，除去吸附的血浆球蛋白，以免中和抗人球蛋白而出现假阴性。
（3） 冷凝集素很高的血标本，试验前应保持在37℃，并用温热盐水冼涤。
（4） 抗凝剂对强抗体无明显影响，但可能对弱抗体或补体有影响。因此以脱纤维蛋白血为好。
7.临床意义
（1） 自身免疫性溶血性贫血时直接试验常为阳性。
（2） 部分慢性淋巴白血病、淋巴瘤、传染性单核增多症、巨球蛋白血症、g-重链病、、综合征（伴自免溶贫）可出现直接试验阳性。
（二）糖水试验
1.原理 低离子浓度的庶糖溶液在37℃温育条件下，可促进补体成分与红膜的结合，使补体敏感的红形成小孔，庶糖水溶液进入红内引起红膜破裂，发生溶血现象。
2．试剂
100g蔗糖溶液，38g枸橼酸钠溶液。
3．方法
（1）取患者枸橼酸钠抗凝血0.5，放于4.5100g蔗糖溶液中。
（2）混合后置37℃水浴中30分钟。
（3）低速离心，观察上清液有无溶血。
4．结果
阴性：无溶血；阳性：有溶血。
5. 质量保证
器皿必须清洁干燥，以免溶血。每次实验时作正常对照。
6.临床意义
（1） 患者常呈阳性，综合征患者亦可阳性。
（2） 部分自身免疫性溶血性贫血、巨幼性贫血、遗传性球形红增多症患者可呈阳性。
（3） 健康人呈阴性反应。
（三）酸溶血试验（’s试验）
1.原理 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（）病人的红由于膜有缺陷，对补体溶血效应的敏感性增加，在酸化的正常血清中（6.6~6.8），经37℃孵育，易破坏溶血。
2．试剂
（1）25 溶液。
（2）8.5g溶液。
3．方法
（1） 取患者血4于有小玻璃珠的三角烧瓶内，轻摇使脱纤维，将此去纤维血用生理盐水洗涤红3次, 配成50%红悬液。
（2） 取患者血4（不抗凝），待凝固后分离血清。
（3） 按（1）、（2）方法取与患者同型或型正常对照的血制备红悬液和血清。
（4） 取2支小试管，按下表操作。
实验操作步骤
反应物 待测管 对照管
健康人血清() 0.5 0.5
患者50悬液() 0.025 —
健康人50悬液() — 0.025
0.25() 0.5 —
（5） 两管均加塞，置37℃水浴中1小时。
（6） 直接观察或低速离心后观察两管有无溶血现象。
4．结果判断
待测管溶血、对照管无溶血为阳性；两管均无溶血即为阴性。
5. 质量保证
（1）本试验不用抗凝血，因抗凝剂会阻碍溶血，降低灵敏度。一般用脱纤维蛋白血或抽血后立即注入生理盐水中洗涤。
（2）一切用具要干燥，针头要粗，红悬液要直接滴入液体，不要沿管壁流下，以免溶血。
（3）正常血清要新鲜，以免补体失活，造成假阴性。
（4）血清酸化后试管用塞盖好，避免因二氧化碳逸出降低了血清的酸度，以致溶血程度降低。
6.临床意义 结果阳性主要见于。
（四）高铁血红蛋白还原试验（）
1.原理 高铁血红蛋白还原试验( ,)是用亚硝酸钠使血液中的亚铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白,当红内的G6含量正常时,由磷酸戊糖代谢途径生成的,可作为血液中高铁血红蛋白还原酶的辅酶,在递氢体美蓝的参与下,使高铁血红蛋白还原为亚铁血红蛋白。如G6含量不足或缺乏时，则高铁血红蛋白还原速度减慢，甚至不能还原。通过测定高铁血红蛋白的还原速度来间接反应G6活性。
2. 试剂：
（1） 12.5g亚硝酸钠—葡萄糖溶液：亚硝酸钠1.25g，葡萄糖5g，加水至100，棕色瓶4℃可保存一个月。
（2） 0.0004美蓝溶液：美蓝15放乳钵中，加少量蒸馏水研磨后过滤，再加水至100，室温可保存1~2个月。
（3） 0.02M磷酸盐缓冲液（，7.4）：24229.5，2452.2，加水至