房间隔缺损护理查房-.pptx

房间隔缺损护理查房_图文.ppt,房间隔缺损,概念,病理解剖,病理生理,临床体现,影像学检查,诊断与鉴别诊断,房间隔缺损,治疗,预后,房间隔缺损的概念,房间隔缺损（ASD）是左、右心房之间的间隔先天性发育不全导致的左右心房之间形成的异常通路。,房间隔缺损可单独发生，也可与其他类型的心血管畸形并存，女性多见，男女之比约1:3。,病理解剖,从房间隔缺损的发生学方面可将其分为,原发孔房间隔缺损,和,继发孔房间隔缺损,两大类。,原发孔房间隔缺损常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。,继发孔房间隔缺损根据缺损出现的部位分为,中央型缺损,（卵圆窝型缺损）、,上腔型缺损,（静脉窦型缺损）、,下腔型缺损,和,混合型缺损,等四种类型。,病理解剖,病理生理,由于正常状况下，左心房的压力高于右心房，房间隔缺损存在时，左心房血液经缺损向右心房分流，将产生在心房水平的“左向右分流”，此时无紫绀发生。右心的容量负荷加重，从而导致右心房、右心室增大和肺动脉扩张。,肺循环血量增多使肺动脉压力逐渐升高，从而导致肺动脉高压。而左心房尚有一部分血流到右心房，当右心房内压力高于左心房时，出现右向左逆流，致使外周血含氧量下降，临床上出现紫绀，最终可因右心衰竭而死亡。,病理生理,临床体现,临床体现重要取决于分流量的大小,症状,缺损小，分流量少者可无任何症状。,缺损大，分流量多时会出现,体循环局限性的体现：面色苍白，瘦长，乏力,肺循环充血的体现：可有活动后的心悸气短，临时性青紫，易发生呼吸道感染,婴幼儿多数少症状，常在体查时被发现,临床体现,体征,一般状况多数发育正常，无发绀,心脏检查特点,右心室扩大，伴随年龄的增长，可使邻近的胸骨和左侧肋骨轮廓显示膨隆饱满。扪诊可出现抬举性搏动力增强,经典体现为听诊时胸骨左缘第23肋间听到23级收缩期喷射性杂音和肺动脉第二音亢进及固定分裂少数病人还可扪及收缩期震颤。,临床体现,体征,分流量大者,三尖瓣区可听到三尖瓣相对狭窄产生的舒张期隆隆样杂音,，系大量血液经三尖瓣口进入右心室时所产生是由右心室扩大后引起相对性三尖瓣关闭不全所产生。,病变晚期将发展为充血性心力衰竭，颈静脉怒张、肝脏增大。,影像学检查,胸部X线,重要体既有肺野充血、心影轻到中度增大和肺动脉段突出，左心室和积极脉正常或比正常稍小。,超声心动图和彩色多普勒,一般可确立诊断，可见右心房和右心室增大、室间隔与左室后壁同向运动等右心负荷过重体现，房间隔中部持续性中断，并可测量缺损大小。,彩色多普勒可以明确血液分流方向、速度并估计分流量。,影像学检查,心电图检查,体现为电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞和右心室肥大。成年患者可有心律失常，以心房纤颤和心房扑动最为常见。,右心导管检查,右心房血液氧含量超过腔静脉平均血氧含量容积1.9%以上，右心导管也可通过缺损进入左心房。右心导管检查可计算肺循环与体循环血流量，确定心内分流状况和测量肺动脉压。,诊断与鉴别诊断,根据上述经典的体征，结合心电图、胸部X线和心脏超声检查，诊断房间隔缺损一般并无困难。,房间隔缺损亦应和其他先天性心脏病鉴别，如室间隔缺损、动脉导管未闭等，这些病例均有左心室肥大，左心室负荷过重的体现，故放射线和心电图检查对诊断有很大协助。对于非经典的患者或疑有其他合并畸形者，心导管检查可提供协助。,治疗,治疗的原则为手术修补缺损。,对诊断明确者应早日手术，2-5岁为理想时间；原发孔房间隔缺损、继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压者应尽早手术；但重度肺动脉高压、出现右向左分流者，即临床上出现紫绀、心房水平展现逆向分流，运动后动脉血氧饱和度深入减少的病例应视为手术禁忌。,手术措施：在体外循环下切开右心房，直接缝合或修补缺损。,治疗,治疗,1.房间隔缺损直接缝合术,直接缝合房间隔缺损合用于缺损较小，左房发育很好的中央型和下腔型缺损。,切开右心房显露房间隔修补房间隔缺损心内操作结束，复苏心脏,治疗,2.房间隔缺损补片修复术,此种措施用于较大缺损、上腔型缺损和合并有部分肺静脉异位连接者，尤其左房发育偏小的病例。,单纯房间隔缺损，选用补片应稍不不小于缺损口面积，两端分别以带小垫片无损伤线间断褥式缝合固定，其他部位持续缝合。,治疗,合并右肺静脉异位连接者，需部分切除肺静脉开口附近的房间隔，扩大房间隔缺损，然后剪裁较缺损口面积稍大之补片进行修补。修补时，于肺静脉开口右方，用带垫片无创线做间断褥式缝合，缝于右房壁，一般约需4或5针。缝线需与肺静脉开口保持一定距离，以防肺静脉回流不畅。其他缺损边缘可用持续缝合法。,3.上腔型房间隔缺损修复术,上腔型房间隔缺损，往往合并右肺静脉异位连接。建立体外循环过程中，位置宜偏高，对上腔静脉与右房切口应加专心包片修复。,治疗,4.微创房间隔缺损修补术,微创手术，顾名思义就是微小创伤的手术。20世纪80年代以来，伴随心脏介入治疗的发展，心脏外科的微创手术（MICS）的概念也逐渐进入人们的视线。”MICS即微小切口（mini-incision），就是在手术中尽量地去缩短手术切口长度，在保证疗效下，减少创伤。,微创心脏手术适应症：重要针对心脏功能正常范围的心脏疾病患者。多种类型的房间隔缺损，多种类型的室间隔缺损，多种类型的二尖瓣病变，多种类型的三尖瓣病变，多种类型的积极脉瓣病变，以及左房血栓，部分型肺静脉异位引流等。,禁忌症：心功能级以上，肥胖，胸腔粘连，严重电解质失调的病人。,治疗,近来几年，小切口手术的适应证逐渐被规范，手术数量呈下降趋势。目前小切口手术重要出于美容目的而应用于某些较简朴的先天性心脏病的矫治。,治疗,与老式手术比，微创手术拥有的长处：,一、皮肤切口小：微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称,治疗,二、疼痛轻：不开胸，患者疼痛感小，手术采用全麻，患者在睡眠的状态下完毕手术。,三、术毕不用钢丝固定骨骼：老式开胸手术需要用钢丝固定骨骼。,治疗,三、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。,四、住院时间短：一般状况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对减少。,五、出血少：术中出血很少。微创手术视野比较清晰，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。,治疗,术后并发症,心律失常是手术后初期并发症：术后1-2天内可出现I级房室传导阻滞或结性心律等，都可在短期内自行恢复。,右心衰，低心排，术后残存漏，渗血过多二次手术 等。,预后,未手术的房间隔缺损病人自然病程与缺损的类型、分流量大小及与否合并有其他类型的心脏畸形有关，多数可生长至成年，但寿命缩短，病人死于充血性心力衰竭。单纯继发孔型房间隔缺损手术死亡率低于1%。,手术后由于血流动力学的改善，病人症状明显减轻或消失，其长期生存率与正常人对比无明显差异。成年患者尤其是合并有心功能不全、心律失常或肺动脉高压者，手术死亡率相对较高，有时尽管成功接受了手术修补，已经有的肺动脉高压和右心室肥大仍然存在，但病人心脏功能可得以改善，其长期存活率也明显高于未手术病例。,护理病历,姓名:宋玉平 性别:女,年龄:39岁 籍贯：安徽省,婚姻：已婚,入院时间:01月26日,入院诊断:先心病：房间隔缺损,手术时间：01月29日,转出ICU：01月30日,护理病历,主诉：发现心脏病一种月。,现病史：患者一月前行体检发现心脏杂音，查心脏彩超示：“先天性心脏病，房间隔缺损”，为求深入手术治疗，于我院门诊收住入院。病程中，患者无胸闷胸痛，无气喘乏力，无呼吸困难、紫绀，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛腹泻，双下肢无水肿，食纳睡眠可，二便正常，体重近来无明显减轻。,既往史：既往体健，否认糖尿病，冠心病病史，否认肝炎、结核及其他传染病史，否认药物及食物过敏史，否认外科手术史及输血史，否认烟酒嗜好，防止接种随社会。,护理病历,个人史,：,生于当地，否认血吸虫疫水接触史，否认放射性物质接触史。,家族史,:,否认传染性疾病及遗传性疾病史。,护理病历,体格检查,T:36.5 P:86次/分 R:16次/分,BP:128/76mmHg spo2:99%,其他一般状况无特殊,专科检查,胸廓无畸形，无压痛，双侧语颤对称无增强，双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，未触及明显震颤，心浊音界不大，心率；86次/分，心律齐，胸骨左缘第二、三肋间可及三级收缩期杂音，无心包摩擦音。,护理病历,护理病历,护理病历,试验室及器械检查,外院UCG示：先天性心脏病，房间隔缺损,术前心超,护理病历,术后心超,病程,术前治疗无特殊，予以强心、利尿等调整心功能，吸氧、雾化改善肺部功能。,01月29日患者于14：40在手术室全麻体外循环下行下行体外循环微创房间隔缺损修补术，手术过程顺利，术毕于17:20安返ICU，带经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，右胸腔引流。术后持续予以呼吸机辅助呼吸。,01月30日顺利拔除气管插管。,01月30日转至906病室继续治疗，保留右胸腔引流管在位畅，保留右室无关电极备用，氧气min吸入。,护理诊断,1.焦急：与缺乏有关疾病知识，紧张预后有关,2.清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛和咳嗽措施不对的有关,3.疼痛：与手术有关,4.生命体征的变化：与心血管手术后 血液动力学的变化、手术创伤、胸腔受损等原因有关。,5.有感染的危险：与手术后切口及留置深静脉置管、右胸腔引流管、置导尿管有关,护理诊断,6.皮肤完整性受损的危险：与术后卧床，营养状况差有关,7.营养失调 低于机体需要量：与术后营养摄入局限性有关。,护理目的、措施、评价,护理目的：至术前一日患者对自身疾病知识有一定的了 解，并能积极配合治疗。,护理措施：（）予以病人详细的入院简介，减轻环境陌生感。,（）热情与病人多沟通，讲解房缺的一般知识，简介成功的病例鼓励病人。,（）讲解详细的术前指导，术前训练床上大小便，对的咳嗽咳痰，放松心情，注意防寒保暖，防止感冒。,（）简介手术后的一般注意事项及也许的并发症。,效果评价：-01-28患者积极配合治疗及术前准备。,护理目的、措施、评价,护理目的：术后一日内患者能维持正常的呼吸型态并进行有效排痰。,护理措施：（）术前教会病人学会有效咳嗽，深呼吸、及术后咳嗽时可以双手抱住伤口减轻张力等。,（）术前予以患者间断吸氧，术后向病人讲解雾化吸入的作用重要性，并协助病人对的做雾化吸入，评估患者雾化后咳痰状况，并观测痰液的颜色性状。,（）听诊后予以患者拍背，避开伤口位置，拍背后指导患者对的咳嗽咳痰。,（4）术后亲密观测患者血氧饱和度，维持在96%以上。,效果评价：-01-30患者转入病房后，血氧饱和度维持在97%100%，痰液能自行咳出。,护理目的、措施、评价,护理目的：术后五日内患者疼痛症状减轻。,护理措施：（）协助病人采用舒适卧位，防止术侧卧位。术后初期使用胸带，并向患者讲解其作用，获得配合。,（）评估病人疼痛的性质、部位、强度、持续时间。汇报医生及根据五点口述法评估患者与否用药。,（）予以止痛药后评估患者疼痛有无缓和及减轻。,（）指导病人咳嗽时保护伤口用枕头捂住伤口，并予以叩背，有助于咳痰。,（）予以患者心理安慰，讲解疼痛的必然发生性予以患者心理防止。,效果评价：-02-03患者疼痛感减轻。,护理目的、措施、评价,护理目的：术后三天患者心率、血压稳定，心功能基本恢复正常,护理措施：（1）术后2448小时内，严密观测生命体征，根据Icu回室后生命体征数值对的设置监护仪报警线如有异常及时汇报医生。,（2）术后持续监测体温4小时/次。,（3）严格限制液体入量和限制输液速度，防止发生因容量负荷过高导致的低排量。,（4）术后观测患者24小时尿量及抽血监测电解质状况。,（5）术后留置胸引管期间严密观测患者胸引量，引流颜色，防止活动性出血。,效果评价：-02-01患者生命体征基本平稳，HR:98次/分，血压：106/70mmHg,护理目的、措施、评价,护理目的：患者置管期间未发生感染的症状和体征。,护理措施（）严格无菌操作，保持各管道畅通，防止扭波折叠受 压，保持引流的有效性。及时更换装置，留置导尿管期间每日擦洗会阴部两次。,（）遵医嘱应用抗生素并观测用药疗效。,（）患者伤口有渗血渗出时及时告知医生予以换药。,（）严密观测病人体温的变化。,（5）定期检查血常规。,（6）注意深静脉置管的维护。患者无血管活性药物使用时，与医生沟通可尽早拔除深静脉置管。,（7）术后三后来可提议医生拔除尿管，指导并协助患者床上床边练习大小便。,效果评价：-02-01患者已拔除尿管和深静脉置管，置管期间未发生感染，体温正常。,护理目的、措施、评价,护理目的：患者住院期间皮肤完好。,护理措施：（）保持床单元的整洁、干燥，入院及手术后评估患者发生压疮的评分分析危险原因。手术前后注意患者的皮肤交接工作。,（2）留置管道期间每两小时协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥，防止长期受压。,（）予以高热量高蛋白饮食，清淡易消化事物，以加强营养。,（4）患者拔管后根据患者活动耐力初期鼓励患者下床活动。,效果评价：-02-05患者皮肤清洁干燥，未发生压疮。,