肝硬化1-甘肃中医学院-教案-大纲-讲稿-试题表.doc

甘 肃 中 医 学 院

教 案

授课教师(职称、学位): 王立（副主任医师）
主讲教师(职称、学位): 王立 （副主任医师）
系 部、教 研室: 消化内科教研室
课程名称: 内科学
课程类别: 必修/考试
授课学期: 2015-2016学年第一学期
授课班级: 2010级五年制本科（临床医学专业）A班
总学时: 180学时
教材版本: 全国高等医药教材建设研究会十二五规划教材 主编：葛均波 徐永健 人民卫生出版社出版

肝硬化教学大纲

总 学 时：90学时
学 分：5学分
课程类别：专业必修课
适用专业：临床医学专业
先修课程：
前言
（掌握、熟悉本病的鉴别诊断和并发症。了解本病的病因和发病机制及治疗原则。教学方法以多媒体教学为主；课后有小提问。）
教学要求与内容
第十五章
[教学内容]
1．概述、病因与分类。
2．病理生理 肝细胞变性、坏死及再生，结缔组织增生、假小叶形成，门脉高压。
3．临床表现 失代偿期肝功能减退：黄疸、出血及内分泌失调，门脉高压：腹水，脾大。
4．并发症 上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾（肺）综合征、肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。
5．辅助检查 血尿常规，肝功能、腹水试验，内窥镜、影像学、肝穿及腹腔镜检查、门脉压力测定。
6．诊断及鉴别诊断
根据病史、肝功能减退及门脉高压表现、肝功能、超声波、胃镜、肝穿、腹腔镜确诊，与引起肝大、腹水、昏迷和上消化道出血的其他疾病鉴别。
7．治疗
（1）一般治疗，药物治疗：多种维生素及保肝治疗。
（2）腹水治疗：限钠水，合理应用利尿剂，输白蛋白、鲜血及血浆，放腹水或回输。
（3）门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗肝移植手术，治疗指南。
[教学要求]
1.掌握肝硬化的临床表现、并发症、诊断和并发症的治疗。
2.熟悉本病的病因和分类、实验室检查。
3.了解本病的流行病学情况，病理和病理生理，鉴别诊断和预后。
[重点难点]肝硬化的临床表现、并发症、诊断和并发症的治疗
[能力培养目标] 通过本单元的教学，使学生初步具有初步认识、诊断肝硬化的技能，逐步培养同学们的临床诊疗能力。

课内实践项目
实训一 （名称）
1、内容：患者马**，男，66岁，以“间断腹胀、乏力、纳差1年。”之主诉住院。
病 史：患者于入院前1年出现腹胀，乏力，为全腹胀，呈间歇性，不剧烈，进食或劳累后症状加重，休息后可缓解，伴乏力、纳差，尿少，腹围增大，下肢水肿，在兰州军区总医院就诊，近一月患者上述症状进行性加重，伴尿少，乏力、食少纳差，时有头晕，患者为求进一步诊治门诊以“腹胀”收住我科。患者发病以来无发热、寒战，间断有鼻衄，无胸闷，气短，无呕血、黑便，尿量减少，大便每1-2天1次，为黄色成形便，体重较前减轻3-4公斤。
既 往 史：有慢性乙型病毒性肝炎病史12年。
查 体：T36.1℃，BP140/70mmHg 神志清楚，精神欠佳， 神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音因性，肠鸣音3-5次/分。右上肢肌力2-3级，右下肢肌力3级。
辅助检查： 腹部B超：弥漫性肝损害，考虑肝硬化超声改变；脾脏轻度肿大；腹水胆管、胰腺、肾脏未见明显异常。
2、目的：初步诊断及下一步检查项目
3、要求：掌握肝硬化诊治。
课时分配建议表
序
号
教　　学　　内　　容
学 时 分 配
备　　注
理论
讲授
课内
实践
小计
1.
肝硬化病因、病机
1课时

2.
肝硬化临床表现
1课时

3.
肝硬化并发症及鉴别诊断
1课时

4.
肝硬化治疗
1课时

合　　　　计
4课时

推荐教材及参考资料
推荐教材：《内科学》
参考资料：《实用内科学.13版》

使用说明
（说明具体使用的专业、可以共同使用的专业、各专业侧重点等。）
1、教学和考核方式
2、本课程与其他课程的衔接和分工
3、不同使用专业及其各自的侧重点
4、其它

制订人签字： 主任审核签字：
制订日期： （单位盖章）

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课程教学设计
（按照系统或大章节填写）：
（一） 课程基本信息（课程名称 总课时 等）：第15章肝硬化，总课时4课时。
（二） 教师基本信息（所有授课教师基本信息）：王立，女，43岁，1996年毕业于兰州医学院，从事消化内科临床工作19年，消化内科副主任医师。
（三） 授课学生基本情况（学生基本信息）：甘肃省中医学院2010级临床医学专业学生
（四） 学生特点分析（学情分析）：1.知识结构：此批学生是大四学生，已完成了解剖、生理、病理、诊断等基础医学的学习。对疾病已有一定认知。2.认知特点：该班学生年龄在22-24岁，认识能力、学习能力及记忆力是最佳时期。
（五） 学生基础分析
学生年龄21-23岁，正处于智力发展的高峰期，记忆力、思维力、想象力强，已具有较强的学习能力。
1、 学习心理与认知特点
具有较良好的认知能力、管理自己能力。
2、 学生学习风格分析
学生学习以书本知识为主，未经临床实践，没有临床经验，在授课中注意结合实例进行强化教育。
（六） 教材内容、教学大纲分析：
掌握肝硬化、肝癌的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。熟悉肝硬化、肝癌的辅助检查、鉴别诊断。了解肝硬化、肝癌的发病机制、病理及预后。
[重点难点] 肝硬化的病因；发病机理；假小叶形成的机理及病变特点。

（七） 单元教学重点、难点及处理措施（学习重点目标阐明）
肝硬化的病因、发病机理及假小叶形成的机理及病变特点是本次教学的难点，解决这一理论基础知识，才能使学生完全理解、掌握肝硬化的临床表现、并发症及后续治疗措施。为此，将肝硬化病因作为重点，通过详细讲述肝硬化的病理特点，来深入阐述肝硬化的发病机理，提高学生的理解。
（八） 教学内容及课时分配
肝硬化病因、病机
1课时
肝硬化临床表现
1课时
肝硬化并发症及鉴别诊断
1课时
肝硬化治疗
1课时
（九） 教学组织（策略制定）
**********医院消化内科
请认真填写下列试题表，包括解析、重要度、难易度等内容

章节及名称： 内科学 肝硬化 授课教师及职称 王立 副主任医师 完成时间： 2014年11月10日
题型
序号
序号
题目（含选择题选项）
答案
（判断题要有错误分析）
解析
难易度
（0-1 ;1为最简单，接近0越难）
重要性
（A-D; D必考题，A一般考查）
1
1
哪项提示肝硬化失代偿期：
A.乏力    B．纳差    C．蜘蛛痣    D.腹水    E．巩膜黄染
D

0.5
D
1
2
男性，25岁，乏力、纳差1年既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年。体查：颜面部及颈部可见多发蜘蛛痣，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊音阳性，双下肢有凹陷性水肿。可能性最大的疾病是：
A．慢性乙型病毒性肝炎    B．乙肝、肝硬化；   C．结核性腹膜炎   D．原发性肝癌   E.脂肪肝
B

0.5
D
5
5
肝硬化的病理改变特点：
肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成

0.7
B
6
1
简述肝硬化腹水的形成原因。
1.门脉高压：PVP>300mmH2O；
2.低白蛋白血症: <30g/L；
3.淋巴液生成增多；
4.继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多；
5.抗利尿激素增多：致水重吸收增多；
6.有效循环血容量不足

0.8
D
7
1
男性，30岁，间歇性腹胀、乏力、鼻衄三年余，既往有长期大量饮酒是10余史。门诊腹部彩超检查提示：弥漫性肝损害，考虑肝硬化、脾大、胆囊壁水肿，腹腔积液中量。肝功：ALB24g/L，A/G 0.7，TB20.0ummol/L，DB 7.1ummol/L，ALT 81U/L，AST88U/L，GGT300U/L。
问题：(1)初步诊断考虑什么?
(2)主要与哪些疾病鉴别?
(3)哪项检查对诊断有意义?
(1)初步诊断应考虑为酒精性肝硬化（失代偿期） (2)主要与下列疾病鉴别：①原发性肝癌；②脂肪肝；③病毒性肝炎；④结核性腹膜炎；
(3)彩超及肝功检查对诊断有意义，但活检有确诊意义。

0.8
D

（十） 教学考核安排设计（评价分析）
章节名称
肝硬化
课时
4 学时
授课时间
2014-11-21
2014-11-24
授课地点
住院部12楼示教室
学生人数
50
教学目标与
要求
1. 掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。
2. 熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断。
3. 了解本病的发病机制、病理及预后。

重点
难点分析
重点：临床变现、并发症、诊断、鉴别诊断及治疗原则。
难点：发病机制。
课程资源准备
《内科学.第八版》
教学提纲与时间分配
调控对策
病因 20分钟； 发病机理20分钟； 治疗原则40分钟；
临床表现35分钟； 并发症25分钟； 诊断、鉴别诊断40分
结合幻灯片，加强教学的感性认识；病例分析加深记忆 。
思考题
复习
1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？
2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？
3.简述肝硬化腹水形成的机制？
4.肝硬化的常见并发症有哪些？
课后记录
教学反思：1.现在授课引入多媒体(PPT)，可以减少板书，减少文字内容，增加图片内容，带给学生以更加生动、感性的教与学新体验。
2.构建合适病例与提问。不要求病例及提问难度高，要求病例及提问紧扣重点，有层次，适应不同水平学生。
肝 硬 化(Hepatic cirrhosis)
肝硬化是一种常见慢性肝病，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征，临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症，为我国主要死亡病因之一。
强调概念：三特征，两表现，并发症 。
[病因]
　　①※病毒性肝炎：在我国的主要病因，乙型、我国最常见的病毒性肝炎
丙型和丁型病毒性肝炎常见；
HBV HBV 17%
HCV 慢活肝 肝炎肝硬化
HDV HCV 30%

②※慢性酒精中毒：西方发达国家最主要的病因，我国亦在上升，乙醇乙醇90%在肝脏代谢，在乙醇脱氢酶作用下生成乙醛，然后在乙醛脱氢酶的作用下生成乙酸，在外周组织代谢为水和CO2.两种酶多少有个体差异，某种程度上决定了一个人的“酒量”。
及其代谢产物乙醛→酒精性肝炎→肝硬化（80g/d 10年以上）；导致肝硬化机理（1） 酒精在体内的中间代谢产物乙醛对肝脏有直接毒性作用，可导致脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。
（2） 嗜酒者常有慢性消化道炎症和饮食不调——营养不良，降低了肝细胞对其它致病因素的抵抗力——增加对肝脏的损害

③胆汁淤积；
④循环障碍：慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞→肝脏淤血→肝细胞缺氧、坏死→结缔组织增生→肝硬化；
⑤工业毒物和药物：
药物：RFP、INH、四环素、甲基多巴
氨甲喋呤、酮康唑、扑热息痛 中毒性 中毒性
毒物：磷、砷、氯、四氯化碳 肝炎 肝硬化

⑥代谢障碍：遗传或先天性酶缺陷→代谢物沉积于肝脏→肝细胞坏死。 如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）；
⑦营养障碍：IBD（炎症性肠病），吸收不良，营养不良，肝细胞脂肪变性坏死；
⑧免疫紊乱：自身免疫性肝炎→肝硬化；
⑨血吸虫病：肝纤维化；⑩原因不明。
[发病机理] 肝硬化发展、演变过程，主要包括4个方面：肝内血循环障碍的原因：① 肝组织结构严重损害、肝血窦和小血管被破坏消失，使肝内血管床减少；
② 再生的肝细胞结节和增生的纤维组织压迫门V和肝V的小分支，使其扭曲或闭塞，血流不易通过；
③ 肝内结构紊乱，肝A与门V分支之间在肝内出现异常吻合，使压力较高的肝A血直接流入门V；
④ 肝小叶中央的纤维化阻碍血流进入肝V，结果导致门V高压

①广泛肝细胞变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷；
②不规则再生结节形成；
③大量纤维结缔组织增生，假小叶形成

肝内血液循环紊乱，血管床缩小，闭塞或扭曲，血管受到再生结节的挤压，肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小支之间互相出现交通吻合支，成为形成门静脉高压的病理基础，且又加重肝细胞营养障碍，促进肝硬化发展。

[病理]
早期肝肿大， 晚期肝缩小，质硬，边缘薄。晚期肝肿大见于：酒精性，胆汁淤积性，血吸虫性，循环障碍。 假小叶肝硬化病理最显著特征。
：几个不完整的肝小叶构成，内含2－3个中央静脉或1个偏在边缘部的中央静脉或无中央静脉。 病理分型：小结节性肝硬化，结节直径0.3-0.5cm. 大结节性肝硬化，结节直径1－3cm。 大小结节混合性肝硬化，结节大小混合 （1）门脉高压性胃病：胃粘膜淤血，水肿和糜烂呈马塞克或蛇皮状改变。 （2）肝肺综合征：门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，V/Q比例失调，引起低氧血症。
【病理生理】肝功能减退和门脉高压是肝硬化发展的两大后果。
肝功能减退
胆色素代谢障碍
解毒功能减退

蛋白质合成障碍
激素灭活障碍
黄疸
血氨、胺等升高、促进肝昏迷
血浆白蛋白减低，胶体渗透压下降，
凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，腹水及出血倾向
醛固酮及抗利尿激素增多
门静脉高压
胃肠道功能紊乱
胃肠道淤血
腹水形成
脾脏肿大，脾功亢进，门、体静脉侧支循环
消化不良、营养障碍

消化功能障碍
腹胀 ，尿少
白细胞、红细胞及血小板减少，食道、胃底静脉曲张、出血，腹壁静脉曲张
门静脉高压：三大典型表现：
① 门-体侧枝循环开放
② 脾大
③ 腹水形成
门-体侧枝循环开放包括：
①食管和胃底静脉曲张
②腹壁静脉曲张
③痔静脉曲张

食管和胃底静脉曲张是肝硬化和并上消化道出血的重要原因
①肝纤维化+再生结节→肝窦和肝静脉受压→门静脉阻力↑↑
②肝功减退→血管活性物质因子失调→心输出量↑+外周血管阻力↓→内脏充血暨门脉血流增加
腹水形成是肝硬化肝功能能失代偿期最突出的临床表现
机制：
1. 门静脉压力升高 →肝淋巴液生成增加 +内脏血管床静水压增高
2. 血浆胶体渗透压下降
3. 有效循环血容量不足 还是肝硬化高动力循环所致
4. 其他如心房钠尿肽（ANP）相对不足及机体对其敏感性下降、抗利尿激素分泌增加可能与水钠潴留有关
[临床表现]
　　起病隐匿，进展缓慢
一、代偿期：
　　症状较轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退出现较早且较突出，伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻、上腹不适、隐痛等。肝脏轻度肿大，质地实或偏硬，无或轻压痛，脾轻或中度肿大。肝功能正常或轻度异常。
二、失代偿期：两大表现：肝功能减退和门静脉高压包括症状和体征
㈠症状：
1．全身症状：早期乏力，体重下降葡萄糖、蛋白质、脂肪代谢障碍以致能量供给障碍，维生素代谢障碍——口角炎、舌炎、多发性神经炎

并逐渐加重，少数不规则低热体温一般不超过38℃，若体温超过38℃、持续发热常提示有并发症存在。
① 肝细胞坏死 ② 炎症活动
③肠道细菌产生的内毒素等致热物质经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环
④ 肝脏解毒功能↓——毒素↑
，与肝细胞坏死有关。
2.消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐，腹胀与胀气、腹水和肝肿大有关
亦常见，腹泻对脂肪和蛋白质耐受差
，部分有腹痛的，应与感染和肝癌鉴别
3.出血倾向：牙龈、鼻、皮肤紫癜、女性月经过多。Why？
4.与内分泌紊乱有关的症状：男乳女化，闭经、不孕，糖尿病肝对胰岛素灭火减少，胰岛素抵抗，大量肝糖原施放.　.

，WHY?
5.门静脉高压症状：呕血黑粪EGVB
，血细胞三系减少、贫血表现脾亢
、腹胀。
㈡体征：肝病面容：面色黝黑继发性肾上腺皮质功能减退症: 雌激素↑----反馈抑制垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）------肾上腺皮质激素↓不能反馈抑制促黑色素分泌----黑色素↑
无光泽；晚期消瘦、肌肉萎缩。
蜘蛛痣主要分布于上腔V引流的区域如面部、颈部、上肢和乳头以上之胸背部。
和肝掌手掌发红呈紫红色，以大小鱼际肌及指腹部位最明显（A—V吻合支比较集中）
：见幻灯图片

腹壁静脉曲张：以脐为中心——水母头，可闻血管杂音
黄疸：原因：肝细胞坏死——肝细胞性黄疸
再生结节压迫胆小管——肝内阻塞性黄疸
脾大——溶血性黄疸

肝功储备明显减低，预后不良。
腹水征、下肢浮肿：症状：少量腹水——腹胀
大量腹水（1000ml↑）时表现有呼吸困难、心悸。
体征：蛙状腹、移动性浊音（+）、液波震颤（+）
可伴胸水，以右侧多见
早期肝肿大后期缩小。
脾肿大：是诊断门脉高压症的重要体征，90%↑，特点：① 呈进行性肿大，质硬，为正常的2—3倍；
② 并发上消化道出血时，脾脏可暂时缩小；
③ 伴WBC、RBC和PC↓称为脾功能亢进症。
总结：肝硬化临床表现可以归纳为，一失代偿期
、
二、两个方面：肝功能减退和门静脉高压

三、门静脉高压三大表现：门-体侧枝循环开放，
脾大，腹水形成

四1． 全身症状
2． 消化道症状
3． 出血倾向
4． 与内分泌紊乱有关的症状
、
[并发症]

　　一、上消化道出血出血暂停，血压平稳可以行胃镜确诊
：最常见的并发症
　　病因为食道、胃底静脉破裂、消化性溃疡、门脉高压性胃病等。常突然大量呕血、黑便、伴出血性休克或诱发肝性脑病。
　　二、肝性脑病：最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。（见有关章节）
　　三、感染：
　　①全身感染；②自发性腹膜炎（SBP）：发热、腹痛、腹水迅速增长、轻重不等的腹膜刺激征或腹部压痛。
　　四、原发性肝癌：病毒性肝炎和酒精性肝硬化发生癌变危险性增高，依靠AFP，CT，B超等检查。

　　症状迅速变化，肝脏迅速肿大，持续肝区疼痛，肝表面发现肿块，腹水呈血性。
　　五、肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)名词解释
：临床上分1型和2型。
1型HRS——急进型肾功能不全，常以SBP为诱因。2周内Cr升高超过2倍
2型为稳定型缓慢进展型
又称功能性肾衰竭，失代偿期肝硬化出现大量腹水时，有效循环血量不足及肾内血流重分布等因素，发生此病。
　　特征：①自发性少尿或无尿；②氮质血症；③稀释性低血钠和低尿钠；④肾无重要病理改变。 机制:(1)交感神经兴奋性增强；(2)肾素-血管紧张素系统活性增强；(3)PGs合成减少,TXA2增多；(4)内毒素血症,导致肾血管阻力增加；(5)白三烯增加,导致肾血管收缩。
六、肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome,HPS）：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。表现为：呼吸困难及低氧血症，内科治疗无效，吸氧改善症状不能逆转病程，肺血管扩张。
　　七、电解质和酸碱平衡紊乱：低钾、低钠、低氯血症与代谢性碱中毒。
八、门静脉血栓形成：急性完全阻塞——剧烈腹痛，血便，休克，脾脏迅速增大，腹水迅速增加。
[实验室和其它检查]
　一、血常规：贫血、脾功能亢进时全血细胞减少。
　二、尿常规：黄疸时、胆红素、尿胆原升高，时可见蛋白、管型、血尿。

　三、肝功能试验：
　　1、ALT、AST升高，肝细胞严重坏死时AST常高于ALT。AST常存在于肝细胞的线粒体中，ALT在胞浆中。
（WHY？）
　　2、胆红素不同程度升高。
　　3、血清总蛋白正常、升高或降低，白蛋白降低，球蛋白升高。
　　4、血清胆固醇降低。
　　5、凝血酶原时间延长。
　　6、血清、PⅢP，透明质酸，板层素升高。
　四、免疫功能检查：
　　1、T淋巴细胞数低于正常，CD3、CD4、CD8细胞下降。
　　2、血清IgG、IgA升高，IgG尤著。
　　3、部分可出现非特异性自身抗体、如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等。
　　4、病毒性肝炎者相关病毒标志物阳性。
　五、腹水检查
　　一般为漏出液，合并腹膜炎时透明度降低，比重增加，利凡他试验阳性，细胞数增加，细菌培养可阳性。
　六、影像学检查：
　　吞钡X线检查常在出血停止一周后。
：食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。
CT和MRI：早期肝大，晚期左右肝比例失调，肝表面不规则、脾大、腹水。
超声：肝大小、外形改变、脾大，门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm。
　七、内镜检查：
　　可见食管、胃底静脉曲张程度，有无红色征，并可行内镜下止血。
　八、肝穿刺活组织检查：见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。
　九、腹腔镜检查：直接观察
[诊断与鉴别诊断]
　诊断要点：
　　一、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；——有病因
　　二、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；——有表现
　　三、肝脏质地坚硬有结节感；肝活组织检查有假小叶形成。——有病理，金标准
　　四、肝功能试验有阳性发现；——有化验
　　五、B超或CT提示肝硬化表现或者内经发现食道静脉曲张——有影像
　鉴别诊断：
　　一、与表现肝大的疾病鉴别
　　二、与引起腹水和腹部肿大的疾病鉴别。
　　三、与肝硬化并发症的鉴别。
[治疗]：无特效治疗，
关键是：早期——病因——阻止——后期——防治并发症——肝移植。
　一、一般治疗：
　　（一）休息：代偿期可参加较轻工作，失代偿期须卧床休息。
　　（二）饮食：高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，肝性脑病者应限制或禁食蛋白，腹水者应少盐或无盐饮食，禁酒，避免粗糙坚硬食物。
　　（三）消除病因
　　（四）支持疗法：
　　可静脉输注高渗葡萄糖、胰岛素、氯化钾、血浆、白蛋白或鲜血，注意纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。
　二、药物治疗：
　　1、病毒性肝病者，可酌情给抗病毒药及免疫调整药。
　　2、保护肝细胞，防止肝细胞坏死促肝细胞再生药物，如肝太乐、肌苷、益肝灵（水飞蓟宾） 、肝得健、凯西莱、阿托莫兰、维生素等。
　　3、抗纤维化药物：D-青霉胺、秋水仙碱、复方丹参、冬虫夏草、维生素E等。
　三、腹水治疗：
　　1、限制水钠摄入：钠摄入量500-800mg/日，（氯化钠1.2-2.0g），进水量限在1000ml左右。
　　2、利尿：
　　安体舒通，双氢克尿噻，速尿为主要药物，可单用或联合使用，不应急于大量利尿、利尿时须注意电解质紊乱及肾功能改变。安体舒通：速尿=100mg：40mg，最大400mg：160mg。利尿每天体重减轻不超过0.5kg。
　　3、放腹水加输注白蛋白：
　　每日或每周3次放腹水，每次在4000-6000ml，同时输注白蛋白40-60g。
　　4、提高胶体渗透压
　　定期少量多次静脉输注白蛋白、血浆、鲜血
　　5、腹水浓缩回输：5000-10000ml浓缩处理成500ml。感染不可。
　　6、腹腔-颈静脉引流
　　7、颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
四、门静脉高压症的手术治疗：
　　分流、断流术和脾切除术
五、肝移植
六、并发症处理
　　（一）上消化道出血① 绝对卧床休息 ② 禁食 ③ 观察生命体征 ④ 补充血容量、纠正休克 ⑤ 止血
止血：1.药物 食管和胃底静脉曲张破裂出血者采用：①垂体后叶素+ 硝酸甘油
注意：垂体后叶素可引起BP↑故心血管疾病、孕妇禁用。
②生长抑素 思他宁
善宁、善得定（奥曲肽）
微量泵持续静脉注射
2.曲张V套扎术
3.硬化治疗
4.三腔二囊管压迫止血

（见有关章节）

（二）自发性腹膜炎：
　　抗菌药物的应用：早期、足量，联合应用应选用主要针对革兰氏阴性菌并兼顾阳性球菌的抗菌药，用药时间不少于2周。
　　（三）肝性脑病（见有关章节）
　　（四）肝肾综合征：
　　①迅速控制诱因。②严格控制输液量，量出为入，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。③扩容治疗，据病情选用右旋糖酐，血浆，白蛋白或腹水浓缩回输。④血管活性物质应用：多巴胺、前列腺素制剂。⑤避免强烈利尿、单纯大量放腹水及应用损害肾的药物。
　　（五）肝癌：（见有关章节）

[预后] Child-pugh分级：A级最好，C级最差。死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等。
临床生化指标
分 数
1
2
3
肝性脑病（级）
无
1-2
3-4
腹水
无
轻度
中度
SB(μmol/L)*
<34
34∽51
>51
白蛋白（g/L）
>35
28∽35
<28
凝血酶原时间延长（秒）
<4
4∽6
>6
*PBC: SB(μmol/L)17∽68 1分;68∽170 2分; >170 3分。
总分：Child－Pugh A级 5-6分；B级 7-9；C级 ≥10分。
[病案分析]
n 患者，男，48岁，工人。上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余入院。患者2年前发现有乙肝病史，近1个月前感到上腹饱胀不适，腹围增大显著，下肢水肿，食欲减退，有时恶心，服“胃药”多次未见好转，乏力明显，体重较前明显减轻，近1周来牙龈时有出血。2年前发现乙肝“大三阳”(HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBc阳性)，肝功能异常，白球比(A/G)下降。入院体检：肝病面容，巩膜黄染，计算力正常，双手无扑翼样震颤，负不败膨隆，腹水征阳性，肝未及，脾肋下3cm，质硬，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：白细胞计数12.8X10~12/L,红细胞计数3.08X10~12/L，血小板：35X10~9/L。肝肾功能：总蛋白56.9g/L，白蛋白24.0g/L，球蛋白32.9g/L，A/G 0.7，总胆红素93.9μmol/L，直接胆红素46.70μmol/L。HBsAg：阳性、HBeAg：阳性、抗HBc：阳性。PT（凝血酶原时间）20秒（正常10-15秒），腹水病理：(腹水)离心沉淀涂片未找见癌细胞。B超：弥漫性肝损害，门静脉增宽，胆囊壁水肿，腹水、脾大。
n 分析题：
n 1、根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。
n 2、分析该患者所患疾病已出现的和可能出现的并发症有哪些？
n 3、分析患者肝功Child-pugh分级。

参考答案：
1、诊断：慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、门脉高压症、脾大、腹水。依据：乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力；实验室检查(AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等)；腹水征阳性，脾大，双下肢凹陷性水肿；B超所见。
2、脾大脾功能亢进、胃肠道消化功能障碍、肝性脑病、上消化道出血、水肿腹水、肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、自发性腹膜炎等。
3、肝性脑病1分；腹水3分；总胆红素3分；白蛋白3分，PT3分，总分13分，评C级。