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外科学归纳
归纳：陈芝 王霞 闫柳清 钟周玥 张登城 检审：张登城
第一章 绪论
现代外科学三大里程碑：麻醉、无菌术、止血和输血术。
第二章 无菌术
1. 无菌术：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规范及管理制度。
灭菌：杀灭一切活的微生物，包括芽孢。
消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。
1. 手术人员的术前准备：一般准备、外科手消毒、穿无菌手术衣和戴无菌手套。
2. 病人手术区的准备：备皮（刮手术区毛发）、皮肤消毒、铺无菌巾、单。
3. 术区消毒注意事项：①涂擦消毒剂时应由手术区中心部向四周涂擦；污染或感染部位、肛门由周围向中心。②手术切口周围15cm的区域。
4. 至少要盖四层无菌巾单。先铺相对不洁区、对侧、同侧。大无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台30cm。
5. 六步洗手法：内外夹弓大力丸。
（王霞）
第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调
1. 体液量/体重：
u 男性60%=细胞内液40%+细胞外液20%
u 女性50%=细胞内液35%+细胞外液20%
2. 体液渗透压稳定通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统来恢复和维持。
血容量稳定通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统来恢复和维持。
人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成的。
3. 体液平衡失调的3种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。
4. 肾脏如何维持酸碱平衡：尿的酸化、NH4+排出、HCO3-重吸收、Na-H交换
5. 脱水类型：等渗性脱水（可伴发代酸、代碱）、低渗性脱水（最易引起休克，视觉模糊）、高渗性脱水（口渴）。

6. 不同类型缺水的特征
缺水类型
丢失成分
典型病因
临床表现
实验室检查
治疗
等
渗
性
等比失Na和H20
①消化液急性丧失，肠瘘、大量呕吐
②腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤
舌干、无明显口渴
血浓缩，血Na正常
①去除病因
②质：补充平衡盐溶液或等渗盐水
③量：按丧失体重百分比补给
低
渗
性
Na＞H20
①胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、慢性肠梗阻；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利尿剂时未注意补给适量的钠盐；④等渗性缺水治疗时补充水分过多
神志差、无明显口渴
血Na↓
①积极处理原发病
②质：含盐溶液或高渗盐水
③重度缺钠而休克者：先补充血容，再静滴高渗盐水
高
渗
性
Na＜H20
①摄入水分不足如食管癌致吞咽困难
②水分丧失过多如高热大量排汗、大面积烧伤暴露疗法等
有
口
渴
血Na↑
①积极处理原发病
②质：5%GS或低渗盐水
7. 低钾三联征：①神经肌肉兴奋性降低（肌无力）；②胃肠道平滑肌蠕动减退（腹胀/肠麻痹）；③心脏张力降低（心律失常）。
8. 低钾性碱中毒，反常性酸性尿。心电图改变：早期出现T波降平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
9. 静脉补钾原则：
①见尿补钾（注意肾功，尿量40ml/h或500ml/日）
②浓度适宜（安全补钾，0.3%）
③滴入勿快（速度不超过20mmol/h，60滴/分）
④控制总量（40-80mmol/日，3－6克/日，每日补钾量不超100-200mmol）
⑤禁止静推
10. 高钾血症临床表现无特异性，与低钾血症相仿，可致心搏骤停。高钾性酸中毒反常性碱性尿。心电图改变：早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。
11. 高钾血症的治疗：
(1) 立即停用所有含K+的药物
(2) 促进K+转入胞内，静脉输入碳酸氢钠液或葡萄糖＋胰岛素
(3) 阳离子交换树脂
(4) 透析
12. 代酸：最常见的酸碱平衡紊乱。
13. 呼吸性酸中毒：实验室检查（血气分析）：
急性：pH值明显下降，PaCO2增高，血浆HCO3-正常
慢性：pH值下降不明显，PaCO2增高，血浆HCO3-有增加
14. 纠酸常用5%碳酸氢钠液。
（王霞）
第五章 外科休克
1. 休克：是多种病因引起机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。特点是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）发展的连续过程。分类：低血容量性（创伤和失血）、感染性、心源性、神经性和过敏性休克。
有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞于毛细血管床以及储存在肝、脾等血窦中的血量。
2. 有效循环血量锐减及组织灌注不足、产生炎症介质是各种休克共同的病理生理基础。
3. 休克的监测(T)：
1) 一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量
2) 特殊监测：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、胃肠道粘膜内pH(pHi)监测、DIC的监测
4. 休克指数为脉率／收缩压（mmHg），用于判定休克有无及轻重。
0.5——无休克；＞1.0~1.5——有休克；>2.0——严重休克。
5. 中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内压力变化，反应血容量及右心心功能状况。
(1) 正常值： 5～10cmH2O
(2) CVP<5cmH2O，表示血容量不足；
(3) CVP>15cmH2O，表示心功不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；
(4) CVP>20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭。
6. CVP与补液关系的临床意义
中心静脉压CVP
血压BP
临床意义
处理
低
低
血容量不足
充分补液
低
正常
血容量轻度不足
适当补液
高
低
心功能不全，容量相对多
给强心药、纠酸、舒张血管
高
正常
血管收缩，肺循环阻力大
舒张血管
正常
低
输出量低，容量血管收缩
补液试验
7. DIC的检测：下列五项中出现三项，结合临床上有休克及微循血管栓塞症状和出血倾向时，可诊断为DIC：①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。
8. 治疗
重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。
目的：防止多器官功能障碍综合症。
具体方法：一般紧急治疗、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡失调、血管活性药物的应用（血管收缩剂、血管扩张剂、强心药）、治疗DIC改善微循环、皮质类固醇和其他药物的应用、其他。
9. 血管活性药物的应用：严重休克，单用扩容治疗不能迅速改善血循环及血压，或血容量充足，循环状态仍不见好转，考虑应用此类药物。提高血压是应用血管活性药物的首要目标。
10. 失血性休克：外科休克中最常见，通常失血量超过全身总血量20％时即出现休克。
11. 感染性休克
(1) 多因革兰阴性菌感染导致。
(2) 治疗原则：休克时着重治疗休克同时治疗感染；休克纠正后则应着重治疗感染。
（王霞）
第九章 围术期处理
1. 围术期：从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。阶段：手术前、手术中、手术后。目的：为手术做准备，促进术后康复。内容：术前准备、术后处理、术后并发症的防治。
2. 手术分类
根据时限：①择期手术（良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等），②限期手术（各种恶性肿瘤根治术），③急症手术（外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂）
根据手术目的：①诊断性手术②治疗性手术③姑息性手术④美容性手术。
3. 术前准备：
(1) 一般准备
1) 心理准备
2) 生理准备：
①适应性锻炼：术前2周戒烟、练习床上大小便、正确地咳嗽咳痰；
②常规准备：输血和补液、预防感染、胃肠道准备、备皮、留置导尿；
③其他准备：体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。
(2) 特殊准备：
1) 血压大于180/100mmHg者可适当降压，但不一定需要降至正常；
2) 急性心梗病人6个月内不施行择期手术；心衰病人，在心衰控制3-4 周后再施行手术；
3) 补充多种维生素，特别是维生素K；
4) 近期有脑卒中患者，择期手术至少推迟2周，最好6周；
5) 择期手术的糖尿病病人，术前血糖控制在5.6 -11.2mmol/L，尿糖（+~++）；
6) 早期活动，预防下肢深静脉血栓；
7) 甲亢患者术前需治疗使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手术。
4. 术后处理：
1) 常规处理：术后医嘱、监测、静脉输液、引流管
2) 卧位
3) 各种不适的处理：疼痛、呃逆、发热（超过1℃需警惕）
4) 胃肠道：功能恢复=闻及肠鸣音或已排气（排气与排便意义不同！）
5) 活动：早期床上活动，争取在短时间内起床活动
6) 缝线拆除：①头面部和颈部4-5天，②下腹部和会阴6-7天，③胸、上腹部、背部和臀部切口7-9天，④四肢切口10-12天，⑤减张缝线14天，⑥电刀切口延迟1-2天拆线
5. 切口分类：
切口
基本条件
手术举例
清洁切口
（Ⅰ类）
缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行
疝修补术及甲状腺瘤摘除术
可能污染切口（Ⅱ类）
手术时可能带有污染的切口
胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开
污染切口
（Ⅲ类）
邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口
肠坏死的肠切除术
阑尾切除术
6. 伤口愈合分类：
①甲级愈合：愈合优良，无不良反应
②乙级愈合：愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓
③丙级愈合：切口化脓，需要做切开引流等处理。
7. 术后并发症
1) 术后出血
2) 术后发热和低体温：体温≤38℃可不处理
3) 呼吸系统并发症：肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞
4) 术后感染
5) 切口并发症：血肿、积血、血凝块（最常见并发症），血清肿，伤口裂开，切口感染
6) 泌尿系统并发症
（王霞）
第十一章 外科感染
1. 外科感染：需要外科治疗的感染性疾病。包括：创伤、烧伤、手术、器械检查及插管后并发感染。
2. 外科感染的特点：①多细菌混合感染，②感染局部症状突出，③多有器质性病变，局部化脓坏死。
3. 分类：
①根据致病菌及病变性质：特异性感染（结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌等）、非特异性感染（葡萄球菌、连珠菌、大肠埃希菌等）；
②根据病程 ：急性﹤3周、亚急性、慢性﹥2个月；
③根据发生条件：原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内。
4. 影响外科感染转归的因素：致病菌的数量及毒力、局部抵抗力、全身抵抗力、及时和正确的治疗。
5. 手部急性化脓性感染
类型
致病菌
病因
临床表现
治疗
甲
沟
炎
金
葡
菌
甲沟及其周围组织化脓性细菌感染
指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓
热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲
脓性
指头
炎
金
葡
菌
末节掌面皮下组织感染
肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死
热盐水+抗炎+早期切开减压，范围：末节指侧面纵切，甲沟1/2~指节横纹
6. 脓毒症：指因病原菌因素引起的全身炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变，用以区别一般非入侵性的局部感染。
7. 菌血症：脓毒症的一种，即血培养检出病原菌的脓毒症。其不仅仅限于一过性菌血症，即拔牙、内镜检查时，血液在短时间内出现细菌。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。
8. 细菌的毒力：是指病原体形成毒素或胞外酶的能力及其入侵、穿透和繁殖的能力。
9. 全身性外科感染的原因：①致病菌数量多、毒力强，全身抵抗力下降；②静脉导管感染；③肠源性感染。（后两者是重要的潜在全身感染途径）
10. 脓毒症临床表现：①寒战、高热；②头痛、头晕；③脉速、呼吸急促；④肝脾肿大；⑤实验室检查：酸中毒、氮质中毒、WBC ↑、血细菌培养阳性。
11. 外科感染的治疗：如有脓肿，须切开引流；理疗；硫酸镁湿敷；抬高患肢、制动；抗炎。
12. 浅部组织细菌性感染
类型
致病菌
病因
临床表现
治疗
疖
金葡菌
单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症
①毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛
②可伴有全身症状
③面疖在“危险三角（鼻、上唇及周围）疖症状明显
④疖病（不同部位同时发生几处疖或在一段时间内反复发生疖）
局部：20%鱼石脂外敷，出现脓点则切开引流 + 抗炎
痈
金葡菌
多个相邻毛囊及其周围组织发生的急性细菌性化脓性炎症
①片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状
②伴有全身症状
局部：50%硫酸镁外敷、出现脓点切开引流（在静脉麻醉下作“＋”或“＋＋”形切口） + 抗炎
急性蜂窝织炎
β-溶血性链球菌、金葡菌
皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的化脓性炎症
①弥漫性、界不清，红肿热痛
②下肢血丝虫感染致“象皮肿”
局部：50%硫酸镁湿敷+理疗+切开引流+抗炎
丹毒（俗称流火）
β-溶血性链球菌
皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症
①片状红疹、界清
②下肢血丝虫感染致象皮肿
局部50%硫酸镁湿敷 + 抗炎（青霉素：7+7）
急性淋巴管炎
溶血性链球菌、金葡菌
四肢淋巴管的急性炎症
病变部位表皮下可见一条或数条红线
处理原发灶 + 抗炎
急性淋巴结炎
溶血性链球菌、金葡菌
继发其他化脓感染
①淋巴结肿大、压痛，后期融合
②常有畏寒、发热、头痛
处理原发灶 +局部热敷+切开引流+ 抗炎
13. 破伤风
（1） 病因：（三大条件，缺一不可！）破伤风梭菌、伤口小而深、缺氧环境。
（2） 临床表现：
①潜伏期6-12日（越短、预后越差），平均7天，病程3-4周
②典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛
③肌受累顺序：咬肌→面部表情肌→颈→背→腹→四肢肌→膈
（3） 预防：
u 自动免疫法：破伤风类毒素抗原注射
u 被动免疫法：破伤风抗毒素注射
（4） 治疗原则：清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症。
（陈芝 闫柳清）
第十三章 热力烧伤
1. 烧伤：狭义指有火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等引起的组织损害，广义上还包括电、化学物质引起的损伤。
2. 烧伤面积估计
中国新九分法
部位
占成人体表面积（%）
占儿童体表面积（%）
头颈
发
3
9×1
9+（12-年龄）
面
3
颈
3
双上肢
双上臂
7
9×2
9×2
双前臂
6
双手
5
躯干
躯干前
13
9×3
9×3
躯干后
13
会阴
1
双下肢
双臀
男5女6
9×5+1
9×5+1-（12-年龄）
双大腿
21
双小腿
13
双足
男7女6
（1） 手掌法：病人并指的掌面约占其自身体表面积的1％。
（2） 中国新九分法
①成人男性：11×9%＋1%（会阴部）＝1×9%（头面颈）＋2×9%（双上肢）＋3×9%（躯干加会阴）＋5×9%＋1%（双下肢及双臀）
②成年女性：双臀为6%　双足6%
③儿童：头面颈面积＝9%＋（12－年龄）%　
双下肢＝46%－（12－年龄）%
3. 烧伤深度识别 三度四分法：根据皮肤烧伤的深浅分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。临床上将Ⅰ度和浅Ⅱ度称为浅度烧伤，将深Ⅱ度和Ⅲ度称为深度烧伤。
分级
深度
病理
临床表现
愈合过程
Ⅰ度
表皮浅层
局部血管扩张，充血渗出
轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状
3~7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕
浅Ⅱ度
表皮生发层及真皮乳头层
血浆渗出，积于表皮和真皮之间
剧痛，感觉过敏，大小不一的水泡，水泡剥脱可见均匀发红潮湿水肿面
1~2周痊愈，有色素沉着，不瘢痕
深Ⅱ度
真皮有附件残留
局部组织坏死，皮下层渗出明显
肿胀明显，痛觉迟钝，可有或无水泡，基底红白相间
3~4周瘢痕愈合
Ⅲ度
达真皮全层，有时深达皮下组织、肌肉和骨骼
皮肤坏死，蛋白质凝固，形成焦痂
皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水泡，皮革样，蜡白、焦黄或碳化，局部温度低，数日后出现树枝状血管
2~4周后焦痂脱去，形成肉芽创面，小则瘢痕愈合，大则需植皮手术
4. 烧伤严重性分度：
(1) 轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下
(2) 中毒烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%-30%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%
(3) 重度烧伤：烧伤总面积31-50%；或Ⅲ°烧伤面积11-20%；或虽不到上述比例但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者
(4) 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上
5. 烧伤病生和临床分期：体液渗出期（治疗的主要时期，体液渗出在6~12h达到高峰，持续约36~48h）、急性感染期、修复期(创面修复期、功能修复期即康复期).
6. 烧伤治疗原则
(1) 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克
(2) 使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染
(3) 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应尽早切除，自、异体皮移植覆盖
(4) 及时纠正休克，控制感染是防治多脏器功能障碍的关键
(5) 重视形态、功能的恢复
7. 烧伤现场急救、转运与初期处理
(1) 现场急救
1) 迅速脱离致伤源
A. 切忌奔跑呼叫：加重头面部烧伤及吸入性损伤
B. 冷水冲淋或浸泡: 可降温、止痛、减少渗出
2) 保护受伤部位：以防创面再污染或损伤
3) 维持呼吸道通畅：给氧，气管插管或切开
4) 建立有效的静脉输液通道，积极抗休克
5) 及时处理复合伤：如开放性气胸、大出血等
6) 镇静止痛：剧痛时静脉用药，注意呼吸抑制
7) 转送治疗：原则上就近急救
(2) 转运
1) 保证输液通畅，减少休克发生的可能性
2) 保持呼吸道通畅，伴有吸入性损伤者，必要时行气管插管或切开
3) 留置导尿管，观察尿量。成人最好保证80-100ml/h；小孩1ml/h.kg
4) 注意创面简单包扎
5) 注意复合伤的初步处理
6) 注意患者保暖
7) 运输途中要尽量减少颠簸，以免加重病人休克
(3) 初期处理
1) 创面处理，清创后创面包扎或暴露，对已有休克的病人待休克稳定后再清创
2) 对已有严重的吸入性损伤者早行气管切开
3) 建立有效的静脉输液通道，制订初步输液计划
4) 留置导尿管，观察每小时尿量，必要时测尿比重
5) 选用有效的抗菌药物，肌注破伤风抗毒血清TAT
6) 对已影响肢体血运或呼吸的环状焦痂应及早施行切开减压
7) 大面积烧伤一般采取暴露疗法
8. 烧伤休克（属于低血容量性休克）
(1) 临床表现和诊断
1) 脉搏（心率）增速，严重时可增至130次／分以上
2) 脉搏细弱呼吸浅、快
3) 尿量减少，烧伤低血容量性休克的重要标志
4) 口渴
5) 烦躁不安，恶心与呕吐
6) 皮肤青紫、湿冷，甲床充盈时间延长
7) 早期血压正常或升高，随着病情发展血压下降, 脉压缩小
8) 血液浓缩、低蛋白、酸中毒等
(2) 治疗：
1) 第一个24小时：①每1%烧伤面积每公斤体重补胶体和电解质液共1.5ml（胶体液0.5ml，电解质液1ml，广泛深度烧伤者与小儿烧伤可为1:1）；②另加基础水分2000ml；③总量的一半应在伤后8小时内输入，后16小时补入另一半。
例如烧伤面积60%、体重50，第一天补液总量为60*50*1.5+2000。
2) 第二个24小时：胶体和电解质均为第一个24小时的一半，基础水分仍为2000ml。
3) 第一时间无法获得血浆者，可以使用低分子量血浆代用品，用量小于1000ml；电解质液、胶体和水分应交替输入。
4) 广泛深度烧伤和电烧伤患者常伴有较严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，可在输液成分中增配1.25%碳酸氢钠。
（陈芝）
第十四章 肿瘤
1. 肿瘤：是机体细胞在各种始动与促进因素作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。特性：不因病因消除而停止增生，它不受正常机体生理调节，而是破坏正常组织与器官
交界性或临界肿瘤：少数肿瘤形态上虽属良性，但常浸润生长，切除后易复发、甚至出现转移，在生物学行为上介于良性和恶性之间。
2. 肿瘤的转移方式
1) 直接蔓延
2) 血道转移
3) 淋巴转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。
4) 种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移
3. 根据肿瘤的形态和生物学行为，将其分为良性和恶性两类。恶性肿瘤分为癌（起源于上皮）和肉瘤（起源于间叶组织）。
4. 恶性肿瘤国际分期--TNM分期
T——原发肿瘤(Tumor)
Tis：原位癌
To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。
T1～4在不同脏器的肿瘤有不同标准
N——淋巴结(Node)：N0～N3
M——远处转移(metastasis)：Mo～M1
5. 肿瘤的三级预防
一级预防：消除或减少可能导癌的因素，防止癌症的发生，改善生活习惯、免疫和化学预防。
二级预防：
三级预防：治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。
6. 肿瘤的治疗：恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗三种治疗手段。
Ⅰ期-----以手术切除治疗为主；
Ⅱ期-----局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶治疗，辅以有效的全身化疗；
Ⅲ期-----采取综合治疗，手术前、中、后加放、化疗；
Ⅳ期-----以全身治疗为主辅以局部对症治疗。
7. 肿瘤外科的手术原则
(1) 不切割原则：不直接切割肿瘤。
(2) 整块切除原则：原发灶与区域淋巴结整块切除。
(3) 无瘤术原则：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。方法：切除和吻合不用同一套器械，术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）。
（陈芝 闫柳清）
第十七章 颅内压增高和脑疝
1. 颅内压（M）：是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液，掌握）对颅腔壁产生的压力。一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值。
脑疝（M）：颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状。
2. 成人正常颅内压：70-200mmH2O；儿童正常颅内压： 50-100mmH2O。颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增加。
3. 库欣反应（Cushing）：当颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢及血压升高等各项生命体征发生变化，又称“两慢一高”。
4. 颅内压增高的三大临床表现：头痛（最常见原因）、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征）。
5. 脑疝分为：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）。
6. 治疗脑水肿最常用的药物是甘露醇。
7. 中间清醒期：是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。
（陈芝 闫柳清）
第十八章 颅脑损伤
1. 加速性损伤：（M）相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。
减速性损伤：（M）运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。
2. 颅盖骨骨折分为线形骨折和凹陷骨折。
需要手术的情况：①凹陷深度＞1cm，②位于重要功能区，③骨折片刺入脑内，④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者
3. 弥漫性轴索损伤的临床表现：意识障碍，瞳孔和眼球运动改变。
4. 颅内血肿分类：
(1) 按部位：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。
(2) 按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4~21天）；慢性血肿（22天以上）。
5. 硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。
6. CT扫描，硬脑膜外血肿显示双凸镜形或弓形高密度影，硬脑膜下血肿表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影。
7. 辅助检查的选择
颅盖骨折：X线平片或CT骨窗
颅底骨折：CT
脑挫裂伤：CT，轻者MRI
弥漫性轴索损伤：MRI优于CT
硬膜外出血：CT、X线平片
硬膜下出血：CT、MRI
脑内出血：CT
（张登城）
第二十二章 颈部疾病
第一节 甲状腺疾病
一、 单纯性甲状腺肿甲状腺手术适应证
(1) 因气管、食管或喉神经受压引起临床症状者
(2) 胸骨后甲状腺肿
(3) 巨大甲状腺肿影响生活和工作者
(4) 结节性甲状腺肿继发功能亢进者
(5) 结节性甲状腺肿疑有恶变者
二、 甲亢
（一） 临床表现：脉快有力（＞100次/分，休息及睡眠时仍快）及脉压增大（主要由于收缩压升高）最为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。
（二） 甲亢的辅助检查
1. 基础代谢率测定：公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111
正常值为±10%；增高至+20%~30%为轻度甲亢；+30%~60%为中度；+60%以上为重度
2. 甲状腺摄131I率的测定
3. 血清中T3和T4含量的测定
（三） 甲亢的治疗方法：手术治疗、药物治疗、131I治疗。
（四） 甲亢的手术治疗指征：
1. 继发性甲亢或高功能腺瘤；
2. 中度以上的原发性甲亢；
3. 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；
4. 抗甲状腺药或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；
5. 因甲亢可造成孕妇早产或流产，在妊娠早、中期符合上指征者，也应手术治疗。
（五） 手术禁忌症：①青少年患者；②轻度患者；③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
（六） 甲亢术后并发症：术后呼吸困难（最严重）、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象。
（七） 切除腺体量：通常切除腺体的80%~90%，同时切除峡部；每侧残留腺体以本人拇指末节大小为恰当。
（八） 术前准备：药物准备
1. 抗甲状腺药物加碘剂：先治疗甲亢控制症状，然后即改用碘剂2周，再行手术
2. 单用碘剂：适合症状不重及继发性甲亢和高功能腺瘤病人，一开始即用，2~3周后手术
3. 普萘洛尔
（九） 甲状腺危象
1. 定义：甲亢术后并发症，甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键。
2. 临床表现：高热（＞39℃）、脉快（＞120次/分）；同时合并神经、循环、消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。
3. 治疗
(1) 一般治疗：镇静剂、降温、充分供氧、补充能量、维持水电解质平衡和酸碱平衡
(2) 口服复方碘化钾溶液
(3) 肾上腺素能阻滞剂
(4) 氢化可的松
三、 甲状腺癌病理类型：乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌
病理类型
乳头状癌（最常见）
滤泡状腺癌
未分化癌（预后最差）
髓样癌
治疗方式
低危：腺叶+峡部切除
高危：全切+颈清
全切，如淋巴结转移则+颈清
外放射治疗
全切+双侧颈清

第二节 甲状旁腺功能亢进的外科治疗
一、 临床分型：Ⅰ型也称骨型，最多见；Ⅱ型也称肾型；Ⅲ型合并前两型特点。
二、 实验室检查：血钙测定、血磷测定、PTH测定（最可靠）、尿中cAMP测定。
三、 治疗：一种方法是甲状旁腺次全切除，即切除312枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体以备需要。
第四节 颈部肿块
恶性肿瘤、甲状腺疾患及炎症、先天性疾病和良性肿瘤各占1/3。慢性淋巴结炎最常见。
（闫柳清）
第二十三章 乳房疾病
一、 乳房构造
1. 15-20个腺叶，每个腺叶分成多个腺小叶，腺小叶由乳管和腺泡组成，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，靠近开口的1/3段略膨大，称为“壶腹部”，是乳管内乳头状瘤的好发部位。
2. 乳房腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。
二、 乳房检查：
1. 扪诊：肿块大小、硬度、有无压痛粘连、边界是否清楚、表面是否光滑，是否溢乳。
2. 辅助检查：钼靶X射线适用于致密型如微小钙化灶，大于40岁患者做；超声检查适用于囊性病变；活检是确定肿块性质的金标准。
三、 急性乳腺炎
（一） 以初产妇多见，致病菌主要为金葡菌。乳头破损或皲裂使细菌沿淋巴管入侵是主要途径。
（二） 治疗原则：切开引流，消除感染，排空乳汁。
四、 乳房肿瘤
（一） 乳房纤维腺瘤：乳房良性肿瘤中最多见者；20~25岁高发；手术切除是治疗纤维腺瘤的唯一有效的方法，妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都手术切除。
（二） 乳管内乳头状瘤：多见于经产妇，40~50岁为多。
（三） 乳房肉瘤：不经淋巴结转移，故单纯乳房切除即可，无需清扫淋巴结；易血行转移，以肺、纵膈和骨转移为主。
（四） 乳腺癌：
1. 流行病学：45-50岁好发；一级亲属有乳腺癌病史，晚婚晚育、丁克；受雌激素作用时间越长，发病危险性越高。
2. 男性乳腺癌：发病率约为女性的1%，易发现、易忽视、易扩散到皮肤和肌肉组织。
3. 病理类型：非浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌、其他罕见癌。非浸润性癌中的导管内癌预后最好，浸润性非特殊癌是最常见类型。
4. 转移途径：
(1) 局部扩散：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌。
(2) 淋巴转移
1) 经胸大肌外侧缘淋巴管 → 同侧腋窝淋巴结 → 锁骨下淋巴结 → 锁骨上淋巴结 → 胸导管或右淋巴管入静脉血流
2) 向内侧 → 肋间淋巴管 → 胸骨旁淋巴结 → 锁骨上淋巴结 → 胸导管或右淋巴管入静脉血流
3) 皮下两侧乳房间交通淋巴管 → 患侧引流至对侧
4) 乳房深部淋巴管网 → 腹直肌鞘或肝镰状韧带淋巴管 → 肝
(3) 血运转移：最常转移至骨、肺、肝；乳腺癌是最容易发生骨转移的癌症类型。
5. 乳腺癌TNM分期 T：原发肿瘤，N：区域淋巴结，M：远处转移
T1：≤2cm
T2：2~5cm
T3：>5cm
T4：侵犯皮肤及胸壁
N1：腋窝有肿大淋巴结，可推动
N2：相互融合或与周围组织粘连，不可推动
N3：胸骨旁或锁骨上淋巴结转移
M0：无远处转移
M1：有远处转移
6. 临床表现：
(1) 乳房肿块：质硬、欠光滑、边界不清、活动度差。
(2) 乳腺癌累及Cooper韧带，可是其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。
(3) 癌细胞堵塞皮下淋巴管，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈橘皮样改变。
(4) 乳头扁平、回缩、凹陷：邻近乳头或乳晕的肿瘤侵入乳管使之收缩，把乳头牵向肿瘤一侧。
(5) 钼靶X射线摄片表现为高密度肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。
(6) 肿块不易推动：乳腺癌晚期，可侵犯胸筋膜、胸肌。
(7) 乳头湿疹样癌（Paget病）：呈湿疹样变，恶性程度低，发展慢，晚期发生淋巴结转移。
(8) 炎性乳腺癌：不多见，发展迅速，预后最差。局部皮肤可呈炎症性表现，开始时比较局限，不久扩展至乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、表面温度升高。
7. 治疗：主张以手术为主的综合治疗，缩小手术范围，加强术后综合治疗
(1) 手术治疗：乳腺癌改良根治术（最常用，保留胸大肌或胸大、胸小肌）；前哨淋巴结活检术（保留腋窝，前哨淋巴结指接受乳腺癌病灶引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除。对前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者不可做淋巴结清扫）。
(2) 化疗指征：浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移；腋淋巴结阴性但有高危复发因素，如①＞35岁，②肿瘤直径大于2cm，③组织学分类差，④雌孕激素受体阴性，⑤HER2有过度表达者。
(3) 放疗：保乳手术的乳腺癌术后必须放疗。
(4) 内分泌治疗：绝经前，ER、PgR阳性的妇女，他莫昔芬效果明显；绝经后可用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。
（闫柳清 钟周玥）
第二十四章 胸部损伤
1. 名解
(1) 连枷胸（常考）：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。
(2) 气胸（常考）：胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。
(3) 血气胸：胸腔积气与胸腔积血同时存在。
(4) 胸膜腔（掌握概念，帮助理解气胸）：胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，左右各一，互不相通，正常腔内有少量浆液，无气体。
(5) 纵隔扑动：开放性气胸患者呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。
(6) 皮下气肿：张力性气胸患者的胸内压高于大气压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。
(7) 进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔积血。
2. 肋骨骨折特点：第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨的保护，不易发生骨折；第4-7肋骨长而薄，最易发生骨折；8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，11-12肋骨前端游离，弹性都较大，均不易骨折。
3. 肋骨骨折处理原则（T）：有效控制疼痛、肺部物理治疗、早期活动、防止并发症。
4. 开放性气胸急救处理要点：将开放性气胸立即变成闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。
5. 闭式胸腔引流术指征（大概知道，可考选择）：
(1) 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸
(2) 胸腔穿刺术无效气胸
(3) 需辅助通气的血/气胸
(4) 拔管后血/气胸复发
(5) 剖胸手术
6. 张力性气胸（可考大题——从以下几个方面掌握）
(1) 形成原因：为支气管、气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔内压力大于大气压，又称为高压性气胸。
(2) 病理生理：伤侧肺严重萎缩，纵膈显著移向健侧，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。出现纵膈气胸，或颈、面、胸部皮下气肿。
(3) 临床表现：严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管移向健侧，多有皮下气肿。胸部X线显示胸腔严重积气。循环障碍包括血压降低等，腔静脉回流障碍。
(4) 治疗处理：为可迅速致死的危重疾病，入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压（在锁骨中线第二肋间），并外接单向活瓣装置。
7. 血胸
(1) 分度：成人血胸量＜0.5L为少量血胸，0.5~1L为中量，＞ 1L为大量血胸。
(2) 具备以下征象则提示存在进行性血胸：（知道）
1) 持续脉搏加快、血压下降、补液无好转；
2) 闭式胸腔引流＞200ml/h ，持续3小时；
3) Hb、RBC、红细胞比容进行性下降，引流液的Hb和RBC与周围血接近，且迅速凝固。
（闫柳清）
第二十六章 肺癌
一、 名词解释：
1. 中央型肺癌：起源于肺段支气管开口以近，位置靠进肺门的肺癌。
2. 周围型：起源于肺段支气管开口以远，位于肺周围部分的肺癌。
二、 分型：鳞状细胞癌、腺癌（最常见）、小细胞癌（对放、化疗敏感，神经内分泌起源）、大细胞癌。
三、 转移：①直接转移；②淋巴转移；③血行转移（最常转移至骨、脑、肝、肾上腺、肺）。
四、 晚期肺癌压迫和