对年轻神经内科医生的提醒.doc

对年轻的神经内科医生的提醒
前几天的病历至今记忆犹新，患者女性，50岁，突然胸闷胸痛伴右下肢酸胀无力6小时住院，病人既往有脑梗塞病史，查体腹部可闻及血管杂音，右下肢动脉搏动消失，双侧巴氏征阳性，非常果断的考虑到主动脉夹层，没有延误病情，由此想到年轻的医生在处理神经内科及相关科室疾病的时候，免不了有一时考虑不到的地方，建议有经验的战友，您把在临床工作中的经验教训总结成经典的几句话告诉大家，共同进步.
我先抛砖引玉:
1 突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖.
2 肢体无力的病人注意动脉栓塞和疼痛限制
3急性四肢无力的病人应当检查血糖
4急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出现巨大的倒置T波伴明显的间期延长，或有巨大的双相T波，发生原因不明，可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图，而仅有巨大倒置的T波，并结合晕厥或抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征
5髓病变一定要检查脊柱有无压痛
6昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺
脑—脑病
间—癫痫
解—电解质紊乱
毒—中毒
尿—尿毒症
滴—低血糖
滴—低血压
心—心脏病
肝—肝昏迷
肺—肺性脑病
1 占位性的头痛有典型的早晨严重，站立或座位后减轻的特点。
2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害。
3发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病 ，考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨，血氨不高不能诊断.
4头晕与头部体位变化密切相关，需排除良性特发性位置性眩晕（耳石症）
5多见多考虑，少见少考虑，不见的不考虑（指当地几乎没有的病），能治的先考虑，不能治的后考虑（如），急需治的先考虑（处理迟了就没机会了），不可延误。本着这一原则，老年人晕厥首先不要考虑神经科的，很可能是个心源性的阿斯综合征，容易引起医疗纠纷。
6不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷 .
7、对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头痛为主要症状的。
8对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。
9眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！
10.抽搐的病人应注意检查电解质，部分病人对低钙非常敏感。
1头晕头痛病人无论血压高低均应检头，排除正常血压脑血管病者.
2晕厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查二聚体以排除。
3 40岁以下的帕金森患者应查肝功能，需要考虑病的可能 .
4结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核。虽然椎体结核少见.
5头痛，呕吐的病人未发现问题，要行腰穿排除.
6不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染.
7青年女性，昏迷但生命体征平稳，各项检查正常，瞳孔大.偶有烦燥要注意K粉或迷幻药(氯胺酮类)中毒.
8四肢无力的患者，有多尿、高血压时，要想到原发性醛固酮增多症 .

我总结昏迷病人的原因为：脑出血和酮症 颅脑外伤尿毒症 酒巴碳磷四毒重 脑膜炎和其他病

脑出血：想到出血 缺血 静脉系统血栓等
酮症：想到糖尿病相关及高渗 低血糖 等
路脑外伤就不说了
尿毒症：想到肝性 肾性 肺性 等脑病
酒：酒精中毒
巴：巴比妥 很安定类及抗精神病药物等
碳：小煤炉子祸害大
磷：农村居多 还有其他农药
脑膜炎：颅内感染了

癫痫的病因： 畸热产 伤毒炎 瘤和血管营代变
畸：相关发育畸形
热：发热
产：产伤 相关
伤：外伤
毒：中毒
炎：颅内感染包括细菌病毒寄生虫（囊虫多见）等
瘤：还用说吗
血管：脑血管病
营代变：营养代谢疾病变性性疾病

我们继续这个话题，把个人经验或学习心得和大家共享.
1腕下垂桡神经损伤.爪型手尺神经损伤.猿手正中神经损伤.足下垂腓总神经损伤.
2剧烈心前区疼痛伴高血压和(或)主动脉瓣区突然出现舒张期杂音，而心电图无梗塞图形者（有些特殊病例可有，如主动脉夹层动脉瘤撕裂至左冠或右冠），应怀疑主动脉夹层瘤。
3“忧伤若不能随眼泪散去，就会造成其他脏器哭泣。”——苏格兰病理学家威廉博伊德
这句话的含义是了解患者发病之前所受到的精神刺激很重要，特别是在当今抑郁症、焦虑症、疑病症等精神科疾病发病率逐年升高的情况下。
4“我之所以能发现它是因为我正在寻找它，不是你看不见，只不过是没注意罢了。你不知道往哪里看，所以你会疏漏那些至关重要的细节。”——福尔摩斯如此对华生说。
医生与侦探这两个职业有最大的共同点，两者都需要很敏锐的观察思维能力，都需要注意细节。
1征见于以下疾病：放射性脊髓病 多发性硬化
2.桥脑出血4联征：针尖样瞳孔，高热，昏迷，呼吸节律改变
3.神经纤维瘤病：咖啡牛奶斑。
4.脑脊液蛋白-细胞分离现象见于格林-巴利综合征椎管梗阻性疾病
5.脊髓痨常发生在梅毒感染后数年到数十年，缓慢进行性发展，病变发生在脊髓的后根和后索。主要表现为三主征：下肢闪电样疼痛；深感觉障碍；尿潴留
6.腓肠肌握痛见于以下疾病：格林-巴利综合症；钩端螺旋体病；糖尿病性多发性神经病；呋喃西林中毒性多发性神经病；砷中毒性多发性神经病
7.以激素治疗为首选的神经科疾病：；桥本氏脑病；痛性眼肌麻痹
8综合症三主征：眼肌麻痹；共济失调；腱反射消失
9.五十不美 六十不脱
头晕病人50以上尽量不考虑美尼尔（脑血管病），60以上很少脱鞘病。
10.运动神经元病不应有的体征和症状，这是听查房时知道的，愿与大家分享。
1 不应有感觉障碍症状 2不应有尿便障碍3不应有眼部症状，如复视，眼震等
4不应有小脑体征
11综合征:
M: 盲:偏盲或皮质盲
癫痫
乳酸增高
:发作性头痛
:卒中样发作
12.脑疝、脑疝；瞳孔散大，昏迷瘫痪；呼吸不好，面色难看；先给馒头（甘露醇的译音），再把针穿（指脑室穿刺引流）。脑疝：1高2低3进行：
1高——高
2低——R、P低
3进行——进行性意识加深、进行性瞳孔散大、进行性椎体束征
13.痴呆病因：
血管性
炎症
肿瘤

代谢性
遗传、变性病
营养缺乏
14.延髓背外侧综合征(综合征):前、共、交、火、球。
前：出现眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受累）。
共：同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。
交：交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）。
火：同侧征（下行交感神经纤维受损）。
球：球麻痹症状（疑核受损）。
15.正尺分无名，桡尺分中，桡无指尖记分明
16.快速鉴别昏迷病人是神经科疾病还是内科疾病的四招：翻眼皮、抠腋窝、划 脚丫、搬脖子。翻眼皮可以看眼位，是否有凝视，瞳孔的大小、抠腋窝可以 观察肢体的活动，划脚丫可以判定病理征，搬脖子可以判定脑膜刺激征。
17. 对于四肢骨折病人伤后或术后早期突发的非颅脑损伤引起的嗜睡或昏迷，应 高度怀疑脑型脂肪栓塞
18.中脑三四连，脑桥五到八，九到十二对，需在延髓查。 一一二四四：
端脑第一，间脑第二，中脑三四，桥脑再四，延髓后四
19脑病是由于硫胺缺乏引起的，主要表现为三主征
急性意识模糊状态
共济失调
眼肌麻痹
20."清醒状态下"尿失禁提示存在意识障碍 (脑炎患者常见)
21.关于共济失调的顺口溜
睁眼好闭眼不好，病变深感觉找；
睁眼闭眼都不好，病变在小脑；
睁眼好闭眼过会儿倒，病变前庭找
22.宣武医院高勇安教授讲课时说:脑肿瘤的影像学特点是小病灶，大水肿 ；我觉得不确切，1-2级的胶质瘤很多都没有瘤周水肿的，个人体会，恶性程度越高，进展速度越快，水肿越厉害。
也曾经有人说过，转移瘤是小瘤体，大水肿，但是也经常有例外
23.一嗅额下嗅球中，二视离球间脑通。脚间窝内三动眼，下丘下方滑车行。
桥腹两侧连三叉，桥延沟内展面听。橄榄后沟上之下，舌咽迷走副神经。
锥体橄榄之间处，舌下神经看的清。
24.在头颅 上，有位老师描述表皮样囊肿与蛛网膜囊肿的区别时说，表皮样囊肿比较尖，哪里有空往哪钻
25.两拉两推：面神经、舌咽神经瘫痪，因健侧神经的牵拉致口角、悬雍垂偏向健侧，而舌下神经、三叉神经运动支损伤则因健侧神经支配肌肉的前推作用致伸舌、张口下颌偏向患侧。
26.蛛网膜下腔出血：一过性意识障碍，头痛，呕吐，颈强直 再加腰穿均匀血性脑脊液
27.“美尼尔”；六字诊断：眩晕、耳鸣、耳聋 ；鉴别癫痫发作：舌咬伤、跌倒、尿便失禁
28.少枝胶质瘤：多额叶，多钙化，多癫痫
29.肌萎缩侧索硬化：客观查体体征相对于临床症状要重；多发性硬化：影像表现相对于临床表现要重
30.以前学习时带教老师教的霍纳征:小（患侧瞳孔缩小）垂（眼裂变小）陷（眼球轻度内陷）闭（患侧面部无汗）
31.运动传导通路：
运动中枢锥细胞，发出皮质脊髓束；
内囊后肢必穿行，脑干之内腹侧经；
延髓交叉再下行，更名皮质脊侧束；
脊髓全长都贯穿，边降边入前角中
32.上下神经元损伤的鉴别：
上神经元损伤
肌张力升高，腱反射亢进，出现病理反射，肌萎缩不明显。
下神经元损伤
肌张力降低，一切反射消失，肌肉萎缩明显。
33.神经系各部损伤的临床症状：
颈膨大损伤
损伤平面下，感觉全丧失；
上肢周围瘫，下肢中枢瘫。
胸髓横贯性损伤
损伤平面下，感觉有障碍；
下肢中枢瘫，上肢不影响。
脊髓半横断损伤
损伤平面下，患侧中枢瘫，
本体觉丧失；对侧痛温失。
脑干损伤
患侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢瘫。
一侧内囊损伤
偏瘫，偏盲，偏感觉消失。
34综合症临床特点:写写，算算，左右手
即:1.失写2.失算3.手指失认4.左右肢体失定向
35.呼吸肌麻痹： ，重症肌无力 ，上升脊髓炎
36.正常压力性脑积水，是由于特发性或继发于脑脊液吸收受阻的病变如脑膜炎或蛛网膜下腔出血。临床上表现为三主征
痴呆
步态失用
尿便失禁
37.判断患者昏迷程度三招：一招比一招狠，但是绝对管用。
1、压眶
2、用叩诊锤用力划足底
3、揑乳头
38.外伤颅内血肿，两个积极预防：
1.后颅窝血肿：预防枕骨大孔疝，直接压迫脑干
2.颞叶血肿：预防颞叶沟回疝
39.晚期多发性硬化可出现三主征
眼球震颤
意向性震颤
吟诗样语言