脑出血护理黄婷.doc

脑出血患者的护理
一、护理评估
1、评估患者既往有无高血压史（家族）、动脉硬化史、创伤等病史。
2、评估患者起病前有无明显的诱因，如精神刺激、过度劳累、酗酒、气候变换等。
3、评估患者起病后症状特点，如头痛、呕吐情况，有无偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。
4、评估患者的神志、瞳孔、生命体征、肌力和感觉功能，自理能力、智力情况、营养状况。
5、评估患者及家属心理状态，有无焦虑、恐惧、绝望等心理。
二、护理问题
1、疼痛 与颅内压增高引起的头痛有关
2、清理呼吸道无效 与脑出血后意识障碍有关
3、脑组织灌注异常 与颅内压增高有关
4、有感染的危险 与长期卧床致坠积性肺炎和泌尿系感染有关
5、有废用综合征的危险 与优势半球侧出血引起的肢体功能障碍有关
6、潜在并发症：再出血、上消化道出血、癫痫、皮肤完整性受损等
三、护理措施
术前护理
1、观察神志、瞳孔的变化，若瞳孔出现不等大，神志变差，需立即汇报医生，做好手术准备。
2、监测生命体征变化，观察患者有无血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则的表现。
3、术前绝对卧床休息，烦躁病人加床栏，适当约束，必要时给与镇静药物防止血压升高引起的出血增加。
4、术前做好呼吸道护理和皮肤护理，防止误吸及肺部感染，同时要做好心理护理。
术后护理
1、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。气管切开或器官插管者，应随时清除气道中的痰液，充分湿化气道，防止误吸。
2、观察生命体征、意识状况、瞳孔、肢体活动等情况，严格控制血压，避免血压过高，波动过大，引起再出血。
3、给予高蛋白高维生素清淡饮食，做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理。定时更换体位和保持床单位整洁。
4、密切观察体温变化，有中枢性高热患者采取以物理降温为主的措施，如大动脉冷敷，酒精擦浴等。
5、有偏瘫者，待病情稳定后指导患者进行肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩。
6、按时服用抗癫痫药物，定时检查血药浓度，勿擅自减量或停药。
7、心理护理：给予适当的心理支持，指导患者如何配合治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
四、主要并发症的观察及护理
1、再出血（recurrent hemorrhage) 观察：密切观察患者意识瞳孔、生命体征变化，注 意头痛的部位、程 度及呕吐的性质、次数。患者剧烈头痛频繁呕吐，以喷射状多见躁动不安意识障碍加重双侧瞳孔不等大，血压急骤升高，脉搏渐弱减慢，颈部强硬，呼吸不规则等。
护理：（1）根据 医嘱合理应用脱水、镇静、镇痛剂,并准确记录。
（2）稳定患者情绪，避免不良刺激，给予适当的心理护理。
（3）保持大小便通畅，必要时使用缓泻剂，尿储留者留置导尿。
（4）严密监测血压，遵医嘱给予降压药，观察用药后反应。
2、中枢性高热（central high fever） 观察：因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热，表现为体温骤升，持续数小时、数日，高达40～41℃，躯干温度高， 肢体温度次之，全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。
护理：（1）使用物理降温，行大动脉冷敷，温水（酒精）擦浴，冰盐水灌肠，静脉低温输液疗法等。
（2）头戴冰帽，防止患者后颈部、双耳外侧直接接触冰块引起的冻伤。注意心率变化，有无心房纤颤、心室纤颤与房室传导阻滞的发生。
（3）冬眠低温疗法，遵医嘱肌肉注射氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，每隔4小时重复注射，或用5%葡萄糖溶液加氯丙嗪100mg、异丙嗪100mg静脉滴注。预防体温过低，期间不宜翻身和移动身体，以防发生直立性低血压。严密观察生命体征变化，若脉搏超过100次/分、收缩压低于100mmHg、呼吸不规则时，应及时通知医生停药。冬眠低温疗法一般进行3～5日，停止治疗时，应先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，让其自然复温。
3、上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding） 观察：消化道出血为本病的严重并发症，多发生于术后2～14天内,表现为解黑便、胃内抽出咖啡色胃液，同时有血压下降、脉搏增快。
护理：（1）通过对胃液的观察，了解消化道是否有出血及评估出血量。
（2）胃管鼻饲病人，注意回抽胃液，若胃液的颜色为咖啡色、血性或出现黑便，遵医嘱禁食，行胃肠减压。
（3）严重时遵医嘱用去甲肾上腺素1mg加冰生理盐水500～1000ml洗胃。
（4）遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物，观察用药后反应，必要时补充新鲜血液。
4、肺部感染（pulmonary infection） 观察：脑出血造成机体免疫力下降，呼吸道粘膜清除能力下降，咳嗽反射减弱，分泌物潴留，导致肺部感染容易发生。护理：（1）取头部抬高15～30度并侧卧位，以利呼吸道分泌物的排出。定时翻身拍背。
（2）气管切开病人，痰液过于粘稠不易咳出时，结合雾化吸入、气管滴液，及时有效吸痰，避免误吸，经常改变体位，翻身并结合拍背。
（3）严格无菌操作，病室内每日紫外线消毒2次。
（4）遵医嘱按时规律使用抗生素
5、肢体功能障碍（limbs disturbance）观察：脑出血所致的肢体运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。表现为对侧“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳。
护理：（1）对病人全身情况细致准确评估，注意沟通技巧，减轻焦虑。
（2）饮食上给予助消化食物，清洁口腔，取适合吞咽的半卧位。
（3）早期卧床不起的病人，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。
（4）保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。 （5）对居室环境进行适当改造，如去除门槛，台阶改为坡道式，厕所加装扶手等。