溶血尿毒综合征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,溶血尿毒综合征,北京儿童医院 肾内科,溶血尿毒综合征,(hemolytic uremic syndrome,HUS),溶血性贫血,血小板减少,急性肾功能衰竭,属于血栓性微血管病,临床分型,腹泻后,HUS,(,典型,HUS,，,D+HUS),无腹泻,HUS,(,非典型,HUS,，,D-HUS),特发性,：常有家族遗传倾向，为常染色体显形或隐性遗传,继发性,：非肠道感染、原发性肾小球病变等多种原因引起,概述,1,发生于世界各地,有小流行,起病急、病情重、死亡率高,发病有增加趋势,国外,HUS,以婴幼儿为主，多为,D+HUS,，,30%,发展为进行性慢性肾功能衰竭,HUS,的预兆因素,：以胃肠炎为前驱症状的患者，发热,(38),、,CRP(+),及白细胞计数增高,概述,2,我院报道,D-HUSD+HUS,，学龄儿为主，好发于冬春季节,1997,及,1998,年出现小流行，居急性肾衰病因的第二位。近期病死率,20%,，,5.9%,转为慢性肾衰，,17.56%,遗留轻微蛋白尿和,/,或高血压和,/,或血尿,与国外报道相同点为,：少尿型,HUS,及,D-HUS,预后差；,D-HUS,易复发；,D+HUS,夏季多见，预后相对良好,病因,与很多细菌、病毒有关,大肠杆菌,O157:H7(E.O157:H7),，志贺氏痢疾杆菌,I,型，,E.O26:H11,D-HUS,常见的病原体：肺炎链球菌、,-,溶血性链球菌、支原体等,免疫遗传学基础,：,HLA-DR9,、,HLA-B40,与发生,D+HUS,相关，,HLA-DR53,与预防成人,HUS,相关,D-HUS,与,human complement regulator factor H(CFH,，位于,1q,染色体,),、,von Willebrand factor(vWF)cleaving protease,基因,(ADAMTS13,基因，位于,9q34,染色体,),基因突变有关,肾脏病理,肾脏受损最为严重，尤以肾皮质明显,细菌毒素损害肾小球系膜、肾小管上皮及血管内皮细胞，小动脉内膜细胞增生，毛细血管管腔变窄、充满微血栓,晚期出现肾小球硬化,D-HUS,肾小动脉病变更为突出，血管内皮细胞、系膜细胞增生更显著，肾小球硬化、肾小管萎缩和坏死的发生率高,根据肾病理改变严重部位，分为肾小球、肾血管、肾皮质坏死型,我院对,4,例,HUS,尸体解剖：,肾脏表面呈暗红色淤血，有点片状出血；镜下见肾小管上皮细胞浊肿，部分小管坏死及肾间质水肿,肾小球型,2,例肾小球增大，肾小球丛的毛细血管充血、出血及坏死改变，并有肾小球囊壁新月体和,/,或环形体形成，诊断为肾小球型；,皮质坏死型,1,例肾皮质大面积梗死，镜下见较大的小动脉管腔几乎完全被血栓阻塞，相应的皮质区呈楔型梗死，诊断为肾皮质坏死型,血管型,1,例肾小动脉壁内纤维素样坏死，内有纤维素性血栓，部分肾小球出血及坏死，诊断为血管型,鉴别：,血栓性血小板减少性紫癜,(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP),伴有发热、紫癜及严重的神经系统损害,肾脏损害轻于,HUS,微血管血栓主要为血小板血栓：形成在心脏,胰腺,肾脏,肾上腺,脑,HUS,血栓主要由纤维蛋白及红细胞组成，绝大部分出现在肾脏，少量出现在胰腺,肾上腺,脑,心脏,成人多见,系统性红斑狼疮,多脏器受累,补体下降,同时出现溶血性贫血，血小板减少及肾功能衰竭,年龄偏大女孩,免疫性溶血性贫血,自身抗体阳性,Evan,综合征：,溶血性贫血,血小板减少,伴有肾脏损害,溶血为免疫反应所致，,Coombs,试验阳性，且肾脏损害程度多较,HUS,轻,治 疗,(1),目前无统一的,HUS,治疗方案,早期诊断是关键，综合治疗为原则,针对,HUS,内皮损伤的发病机制进行治疗：,低分子右旋糖酐：降低血液粘滞性、疏通微循环,血管活性药物：酚妥拉明以改善肾脏微循环,新鲜冰冻血浆、血浆置换：补充前列腺环素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子,治 疗,(2),：抗生素,有争议,对因治疗：,感染加重肾脏损害,国外动物实验：早期应用抗生素使治疗组的治愈率明显提高，并可阻止,HUS,的发生；诱发,HUS,已经发生,HUS,病例采用敏感抗生素是遏制病情的有效方法,治 疗,(3),：激素,控制溶血：是否应用激素存在争议,甲基泼尼松龙冲击疗法抑制免疫反应；控制溶血；减少复发；在,D,-,HUS,患者应用可以产生良好效果,需监测血压及凝血指标,治 疗,(4),：透析,透析治疗：,迅速降低血肌酐浓度,纠正水电解质紊乱,适应症：血钾,6mmol/L,，水负荷过重肺水肿，氮质血症伴脑病，肌酐进行性增高，无尿,24,小时以上,透析治疗至关重要，提倡早期透析,治 疗,(5),：抗凝剂,抗凝治疗：有争议,减少血栓并发症,减少新月体形成,减少尿蛋白,减少复发,无出血倾向时宜早期应用，监测凝血指标,治 疗,(6),丙种球蛋白：,增强机体免疫力，预防感染，,提倡应用,其他：,少尿型肾衰应控制液体入量；维持水电平衡；加强营养及热量供给；防治并发症；利尿；输血,治 疗,(7),Shiga,毒素结合剂：应用于儿科,D+HUS,患者，未能减少疾病的严重性,SLT-2,抗血清：应用于小猪，有效预防,E.coli 0157:H7,感染引起的神经系统并发症,E.coli 0157:H7,疫苗：应用于成人，体内产生高滴度的抗体，儿童未做尝试,注射人类,Shiga toxin 1(Stx1),单克隆抗体,(Hu-MAbs),：以获得被动免疫，还处于动物实验阶段,终末期,HUS,患儿肾移植：复发率较成人低,D-HUS,尤其是家族性,HUS,复发率较,D+HUS,高,HUS,发病有上升趋势，病死率高，我国,D-HUS,多，易复发，预后较,D+HUS,差，早期诊断、综合治疗是关键,19912000,年,30,例,HUS,临床资料,D,+HUS,：,7,均为男性 年龄,6.6,岁,HUS,类型,D-HUS,：,23,男,/,女,=11/12,年龄,7.5,岁,少尿型：,16 D,+HUS,/,D-HUS=3/13,肾衰类型,少尿时间,130,天 无尿时间,15,天,非少尿型：,14,出血,:6,高血压,:18,并发症,转氨酶,:,20,心脏受累,:8,中枢神经系统受累,:12,随 访,(,17,例,),痊愈,12,例,(70.59%),死亡,1,例,(,远期病死率,30.43%),转为慢性肾衰,1,例,(5.9%),D,-,HUS,遗留蛋白尿或,/,和血尿或,/,和高血压,3,例,(17.65%),复发：,7,例,D+HUS/D,-,HUS=1/,6,本组,HUS,特征,临床特点：少尿型急性肾功能衰竭,多脏器受累,分型特点：,D-HUS(76.8%)D+HUS,D-HUS,病情重，本组女孩多，复发率及病死率,年龄特点：学龄儿,死亡原因：肾外并发症,(,神经系统并发症,),终末肾发生率：,5.9%,临床特点与预后关系,有否少尿、无尿及时间,高血压程度,血钾及肌酐水平,代谢性酸中毒 与预后,负,相关,低钠血症,持续性蛋白尿,(P0.01),并发症,复发,影响预后的因素,有否少尿、无尿及时间,高血压程度,血钾及肌酐水平,代谢性酸中毒,低钠血症,持续性蛋白尿,(P100 x10,9,/L,，,LDH1000g/L,，,2-,微球蛋白,1024g/L(,正常值,300g/L),。,腹部,B,超：双肾弥漫性损害，回声大于肝脏，余,(-),心电图：,Q-T,间期延长。超声心动图、眼底正常。,胸片：肺纹理粗多,便常规：,WBC 2/Hp,便培养：,-,该病例有以下特点：,男性，学龄儿童,夏季发病,病史短，起病急，进展快,皮肤出血点为首发症状，伴有黄疸、血尿,有消化道感染前驱史,多脏器受累,实验室检查示：非免疫性溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能衰竭、高凝状态、补体下降,治疗经过,：,未严格限制液体入量,热卡,30cal/Kg.,日，低盐、低磷饮食、蛋白摄入,0.8g/Kg.,日，补充必需氨基酸,降压、利尿、抗感染、纠正水电解质紊乱,急症方中药灌肠,输两次红细胞悬液，,1,单位,/,次,丙种球蛋白,200mg/Kg,血浆,200-400ml/,日,6,月,-25,日,Hb45g/L Plt 86,10,9,/L,尿素氮,55mmol/L,，肌酐,645mol/L,乳酸脱氢酶,4536IU/L,，肌酸磷酸激酶,230IU/L,，肌酸磷酸激酶同工酶,24IU/L,治疗经过,第,5,天,(6,月,-25,日,),开始血浆置换，,2000ml/,次,4,次,第,6,天,(6,月,-26,日,),开始血液透析治疗，,3,次,/,周，,4,周,第,6,天,(6,月,-26,日,),患儿血小板计数正常,第,7,天，血红蛋白开始逐渐升高,第,21,天，尿外观清，尿蛋白,+/-,，镜下未见红细胞,第,28,天，肾功正常,血红蛋白,10.4g/L,第,29,天，患儿出院,Thank You,