泌尿系结石2016.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,尿石症Urolithiasis,1,.,第一节 概述,尿石症是泌尿外科的常见病,我国古代医书黄帝内经和华佗的中藏经中已有记载,19世纪中叶德国医生Simon首次成功实施肾切除术治疗肾结石,1976年瑞典Fernstorm和Johansson首次采用经皮肾镜取石术(PCNL)去除肾结石,1980年体外冲击波碎石术（ESWL）问世,此后，各种体内腔道碎石技术取得进展,2,.,尿石成分,晶体97,草酸钙、磷酸钙、胱氨酸,尿酸、磷酸铵镁,基质3,一种类似尿粘蛋白的物质,氨基己糖结合水,3,.,成石机制,成石物质尿饱和度,尿结晶抑制因子,尿液中外来颗粒,异质性成核,晶核形成,结晶生长,结晶聚集,结晶滞留（临床结石）,过饱和尿液中的离子,不断沉积到晶核表面,晶核或结晶相互,聚合形成晶体颗粒,结晶或聚集体通过基质,附着于肾集合管水平细胞,吸附在晶体表面的,生长点，阻止结晶的,成核、生长、和聚集,4,.,代谢异常,草酸钙结石,磷酸钙结石,胱氨酸结石,尿酸结石,特发性、代谢性、遗传性,可能系多基因遗传性疾病,特发性、代谢性、遗传性,多系常染色体显性遗传,多见于高尿酸血症患者,先天性肾小管功能紊乱,罕见的常染色体隐性遗传,5,.,局部因素,尿路感染,尿路梗阻,尿路异物,6,.,地理环境,和气候,饮食,环境因素,药物,7,.,尿路粘膜充血、水肿、,甚至糜烂或脱落,局部溃疡、肉芽肿或,瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变,肾积水和肾功损害,病理,8,.,结石,梗阻,感染,合并,尿液瘀滞,结晶析出和沉淀,9,.,第二节 上尿路结石,临床上肾结石约占上尿路结石的35，输尿管结石约占上尿路结石的65。,左右两侧的发生率相似,双侧肾结石约占10,10,.,11,.,临床表现,疼痛,血尿,并发症症状,12,.,疼痛,程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关,输尿管结石可引起肾绞痛,突发性严重疼痛,腰部或上腹部开始，沿输尿管向下放射到同侧腹股沟，还可涉及同侧睾丸或阴唇,疼痛多呈阵发性,伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，恶 心、呕吐,肾结石上腹部或腰部钝痛或隐痛,大结石在肾盂、肾盏活动性小，,无明显临床症状，活动后出现,上腹部或腰部钝痛,13,.,输尿管结石引起的疼痛,输尿管绞痛,上段输尿管结石,胁腹部剧痛，并向下腹部放射,中段输尿管结石,绞痛位于中下腹部，右侧结石 易与阑尾炎相混淆,下段输尿管结石,绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；,结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状,肾积水引起,腰部胀痛,14,.,血尿,疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现,一般轻微,多为镜下血尿,少数病人唯一临床表现,如结石引起尿路完全性 梗阻或固定不动，则可能没有血尿,15,.,恶心 呕吐,输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心呕吐，常与肾绞痛伴发,膀胱刺激症状,结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛,16,.,诊断,结石本身的诊断,即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状,结石并发症的诊断,尿路感染、梗阻程度和肾功损害等,结石病因的评估,17,.,病史极有帮助,腰痛与血尿相继出现时应首先考虑,有尿砂排出史基本可确诊,了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史,查明结石病因,实验室检查,影像学检查,18,.,实验室检查尿液检查,尿中红细胞是提示结石的重要证据,尿中白细胞出现提示存在尿路感染,结晶尿可推测结石的成分,尿细菌培养可为选用抗生素提供参考,19,.,实验室检查血液检查,钙,磷,钠,钾,氯,尿酸,肌酐,尿素氮,二氧化碳结合力,甲状旁腺激素,结石的病因,肾功情况,甲旁亢,血钙升高、血磷降低,PTH,升高,肾小管酸中毒,血氯升高、血钾降低,二氧化碳结合力降低,痛风,血尿酸升高,20,.,实验室检查结石成分分析,确诊结石性质的方法,制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据,有助于缩小结石代谢评估的范围,偏光显微镜法,红外光谱法,化学定性法,测定结石成分的,原子团和离子,直接测定结石的,化合物成分,直接鉴定结石的,晶体成分和结构,21,.,实验室检查24小时尿定量分析,临床上许多结石病因的诊断标准,对结石形成的代谢因素,和环境因素的总体评估,分别在,随机饮食,和,限制饮食,的条件下,定量测定24小时尿,尿量 钙 镁 草酸盐 尿酸 枸橼酸盐 磷酸盐 胱氨酸,22,.,影像学检查B超,肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段,特征：高回声区伴声影,可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度,可发现某些与结石相关的泌尿系疾病,23,.,影像学检查泌尿系平片,诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法,90的肾、输尿管结石为X线,不透光结石，在KUB表现为高密度影,24,.,影像学检查IVU,不但是上尿路结石的确诊方法，,而且是制订治疗方案的重要依据,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度,以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,25,.,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度,以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,26,.,影像学检查RP,是对IVU的一种补充性形态学检查方法,适用于下列情况,因碘过敏而无法施行,IVU,因,IVU,显影效果不佳而影响结石的诊断,在结石的远端疑有输尿管梗阻，需经输,尿管导管注入空气，加大反差,27,.,影像学检查MRU,28,.,影像学检查CT,能分辨出0.5mm的微小结石,可显示任何成分的结石,与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液,29,.,30,.,治疗,清除结石,保护肾功能,去除病因,防止结石复发,目的,31,.,治疗方法,保守治疗,外科治疗,直径4mm的结石,90可自行排出,取决于结石的体积,较大的结石,顽固性肾绞痛,复发性尿路感染,持续性尿路梗阻,代谢活跃性结石,32,.,保守治疗,水化疗法,止痛治疗,不同成分结石的防治,缩短游离晶体颗粒滞留,促进较小结石自行排出,降低成石物质的尿饱和度,减少并发尿路感染机会,麻醉性镇痛剂,非类固醇性抗炎药,M,胆碱受体阻滞剂,针灸疗法,33,.,外科治疗,体外冲击波碎石术（ESWL）,开放式手术治疗,经皮肾镜碎石术,输尿管镜取石术,34,.,ESWL,已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法,工作原理,适应证：,直径,2cm,的肾结石及,输尿管上段非嵌顿结石,35,.,经皮肾镜碎石术（PCNL）,主要用于治疗一些复杂性肾结石,鹿角形肾结石,多发性肾结石,胱氨酸结石,36,.,输尿管镜取石术,用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择,37,.,开放式手术治疗,思考问题：,上尿路结石开放式手术治疗的适应证？,手术方法有哪些？,上尿路结石的治疗原则和顺序？,38,.,下尿路结石,下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石,原发性膀胱结石,继发性膀胱结石：常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾输尿管结石排入膀胱,尿道结石：见于男性，绝大多数来自肾和膀胱,39,.,临床表现,典型症状：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状,血尿和感染,40,.,诊断,典型症状和影像学检查,治疗,1、经尿道膀胱镜取石或碎石,2、耻骨上膀胱切开取石,41,.,知识掌握,掌握上尿路结石的各种治疗方法的原则。,了解尿石症的病因、尿结石的成分和病理生理。,掌握双侧上尿路结石的手术治疗原则。,掌握膀胱结石的诊断及治疗。,掌握尿道结石的诊断和治疗。,42,.,