公路两侧建房申请审批表.doc

公路（干线、县乡道路）两侧建房申请审批表
乡（镇）：
修
建
位
置
核
定
情
况
申请人

距东邻
m
地点

距西邻
m
原建筑面积
长 m×宽 m× 层= m²
距南邻
m
新建面积
长 m×宽 m× 层= m²
距北邻
m
四

邻

意

见
东邻： 签名盖章：
西邻： 签名盖章：
南邻： 签名盖章：
北邻： 签名盖章：
村委会意见：

签字：

（公章）

年 月 日
国土所意见：

签字：

（公章）

年 月 日

规划所意见：

签字：

（公章）

年 月 日
交通、公路
部门意见：

签字：

（公章）

年 月 日
乡镇意见：

签字：

（公章）

年 月 日
修建位置与四邻关系示意图：

1：500为宜