新生儿呼吸障碍-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿呼吸障碍,一、,新生儿窒息,Asphyxia of the Newborn,本质是缺氧；,凡影响胎盘或肺气体交换的因素均,可引起窒息；,可出现于妊娠期、,但绝大多数出现在,产程开始后。,1,、,病 因,年龄过大,或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠高血压综合征,孕母因素,多胎妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,胎盘因素,脐带过短,脐带打结,脐带脱,垂,脐带,绕颈,脐带因素,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,先天性畸形,胎儿因素,胎头吸引,产钳助产,臀位,产程中用药不当,产程延长或急产,头盆不称,分娩因素,2,、临床表现,早期 胎动,胎心率,160,次,/,分,晚期 胎动,胎心率,100,次,/,分,羊水胎粪污染,（,1,）宫内窒息,（,2,）新生儿窒息,Apgar,评分法,体征,评 分,0,1,2,皮肤颜色,青紫和苍白,身体红、四肢青紫,全身红,心率（次,/,分）,无,100,弹足底或插鼻管反应,无反应,有些动作，如：皱眉,哭，喷嚏,肌张力,松弛,四肢略屈曲,四肢活动,呼 吸,无,有、不规则,正常，哭声响,重度,03,分,轻度,47,分,正常,8 10,分,生后,1,分钟、,5,分钟和,10,分钟评分,如婴儿需复苏，,15,、,20,分钟仍需评分,传统窒息分度,美国儿科学会（,AAP,）和妇产科学会（,ACOG,）,1996,年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，,pH,7,Apgar,评分,0,3,分，并且持续时间,5,分钟,有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低,多脏器受损,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病,颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征,肺出血,急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,（,3,）,多脏器受损症状,泌尿系统,肾功能不全,衰竭,肾静脉血栓形成,代谢紊乱,低氧、高碳酸血症,代谢性酸中毒,低血糖、高血糖,低钙、低钠血症,心血管系统,持续性肺动脉高压,缺氧缺血性心肌病,血液系统,DIC,血小板减少,消化系统,应激性溃疡,坏死性小肠结肠炎,黄疸加重、持续时间延长,出生前,监测胎心、胎动,羊膜镜,羊水胎粪污染程度,胎儿头皮血,血气分析,出生后,动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐,3,、,辅助检查,复苏方案,复苏步骤和程序,复苏后监护与转运,4,、,治 疗,复苏方案,“,ABCDE,”,方案,A,(airway),尽量吸净呼吸道粘液,B,(breathing),建立呼吸,C,(circulation),维持正常循环,D,(drug),药物治疗,E,(evaluation),评价,A,是根本，,B,是关键,E,贯穿于整个复苏过程中。,呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征。,复苏步骤和程序,最初评估,初步复苏步骤,气囊面罩正压人工呼吸,胸外心脏按压,药物治疗,出生后立即用数秒钟时间快速评估,4,项指标,是足月吗,羊水清吗,有呼吸或哭声吗,肌张力好吗,?,任何,1,项为“否”,初步复苏,!,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后,30,秒内完成,摆好体位,羊水混有胎粪，且新生儿无活力,婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出,羊水清或羊水污染但新生儿有活力,可不进行气管内吸引,有活力的定义：,呼吸规则、肌张力好及心率,100,次分,100%,的氧进行正压通气,经,30,秒人工呼吸,气囊面罩正压人工呼吸,持续性中心性青紫,新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸,自主呼吸不充分,气囊面罩或气管插管正压通气,有自主呼吸,心率,100bpm,减少并停止正压人工呼吸,心率,100bpm,无心率或气管插管正压通气,30,秒后心率持续,60,次分,胸外心脏按压,拇指或手指的放置,胸外心脏按压,双拇指或中食指按压胸骨体下,13,处，频率为,90,次分（每按压,3,次，正压通气,1,次），按压深度为胸廓前后径的,1,3,。,双拇指并排或重叠于患儿,胸骨体下,1/3,处，其他手指,绕胸廓托在背后,拇指法,右手中、食指指端垂直压胸,骨下,1/3,处，左手托患儿背部,双指法,肾上腺素,指 征,100%,氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压,30,秒后，,心率仍,60,次分,剂 量及方式,0.10.3ml/kg(1:10000),，脐静脉导管内注入,0.3,1ml/kg,气管导管内注入,5,分钟后可重复一次,药物治疗,扩容剂,指 征,给药,30,秒后，,HR 100,次,/,分，血容量不足,剂 量,及方 式,生理盐水,10ml/kg,，,10,分钟以上静脉缓慢输注,大量失血需输交叉配血阴性的同型血,碳酸氢钠,指 征,经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒,剂 量及方式,5%,碳酸氢钠,3,5ml/kg,加等量,5%,葡萄糖液，缓慢静脉推注,纳洛酮,指 征,正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制,且其母产前,4,6,小时有注射麻醉药史,剂 量,每次,0.1mg/kg,，静脉或气管内注入,间隔,0.5,1,小时可重复,12,次,体温、呼吸、心率,血压、尿量、肤色,窒息所致多器官损伤,复苏后观察监护,并发症严重,转运,NICU,二、,新生儿缺氧缺血性脑病,Hypoxic-ischemic Encephalopathy,围生期窒息是最主要的病因,其他 出生后肺部疾患,心脏病变,严重失血或贫血,1,、病 因,缺氧是核心,2,、,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度,根据意识、肌张力、原始反射改变、,有无惊厥、病程及预后等，分为,轻、中、重三度,意识 过度兴奋,嗜睡、迟钝 昏迷,肌张力,正常 减低,松软,原始反射,拥抱反射,稍活跃 减弱 消失,吸吮反射,正常 减弱 消失,惊厥,无 常有 频繁发作,中枢性呼吸衰竭 无,无或轻 常有,瞳孔改变 无,无或缩小 不对称或扩大,前囟张力,正常 正常或稍饱满 饱满紧张,病程及预后,兴奋症状在,24,小 症状在多在,1,周末 病死率高，多在,时内最明显，,3,天 消失，,10,天后仍不,1,周内死亡，存活,内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周，,后遗症可能性大,分度 轻度 中度 重度,HIE,临床分度,3,、诊断：,足月儿,HIE,诊断标准,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心,60,80mmHg,PaCO,2,和,pH,在正常范围,避免,PaO,2,过高或,PaCO,2,过低,治疗,1,支持治疗,2.,维持脑和全身良好的血液灌注,支持疗法的关键措施,避免脑灌注过低或过高,低血压可用多巴胺,，从小剂量开始,可同时加用多巴酚丁胺,3.,维持血糖在正常高值,保持神经细胞代谢所需能源,输糖速率通常为,6,8mg,(,kg,min),监测血糖,根据血糖值调整输糖速率,控制惊厥,苯,巴比妥 首选,负荷量,20mg/kg,，,15,30,分钟静脉滴入,若不能控制惊厥,1,小时后加,10mg/kg,12,24,小时后给维持量，每日,3,5mg/kg,苯,妥英钠 肝功能不良者用,安定 顽固性抽搐者加用,每次,0.1,0.3mg/kg,，,静脉滴注,水合氯醛,50mg/kg,灌肠,治疗,2,治疗脑水肿,控制液体量,每日液体总量不超过,60,80mL/kg,颅内压增高首选呋塞米 每次,1mg/kg,严重者用,甘露醇,每次,0.25,0.5g/kg,，静注,每,4,6,小时,1,次，连用,3,5,天,一般不主张用糖皮质激素,治疗,3,病情稳定,智能,体能,康复训练,促进脑功能恢复,减少后遗症,治疗,4,新生儿期后治疗,三、新生儿呼吸窘迫综合征,Respiratory Distress Syndrome,RDS,PS,缺乏是,RDS,的根本原因,1,、病因和病理生理,窒息,低体温,剖宫产,糖尿病母亲婴儿（,IDM,）,早产,肺泡,PS,肺泡不张,PaCO,2,通气,V/Q PaO,2,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,呼吸衰竭是新生儿期死亡的最常见原因。,2,、临床表现,特点：进行性加重的,呼吸窘迫,(,12hrs,内,),表现：鼻扇和三凹征,呼吸快,(RR60/min),呼气呻吟,发绀,体征：胸廓扁平，肺部呼吸音减弱,恢复期易出现,PDA,3,天后病情将明显好转,原因,-,恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；,发生导管水平的左向右分流,症状,-,喂养困难，呼吸暂停，酸中毒,体征,-,心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲,脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂,音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（,PDA,）,双肺呈普遍性透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS,胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS,胸片,白肺,RDS,胸片,多见足月儿，系肺淋巴或,/,和静脉吸收肺液功能暂时低下；,生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；,听诊呼吸音减低，可有湿啰音；,胸片显示,肺气肿、,肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；,对症治疗，一般,24,48,小时后症状缓解消失；,鉴别诊断：,湿肺（,TTN,）,湿肺胸片,生后,2,小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24,小时后以上改变消失，,肺野正常,B,组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；,母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；,临床及,X,线胸片表现与本病难以区别；,机械通气时所需参数较低；,病程与,RDS,不同。,治疗：呼吸的管理、供氧、抗病原体治疗、支持疗法。,B,组链球菌肺炎,B,组链球菌肺炎胸片,肺部表现与,RDS,不易区分,3,、治疗,一般治疗,氧疗和辅助通气,氧疗,持续呼吸道正压（,CPAP,）,常频机械通气,其他,PS,替代疗法,保温,保证液体和营养供应,抗生素,生命体征监测,纠正酸中毒,PDA,的治疗,保温,置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，,保持皮肤温度,36.5,；,监测,体温、呼吸、心率、血压和血气；,保证液体和营养供应,第,1,天,5%,或,10%,葡萄糖液,65,75ml/,（,d,），以后逐渐增加到,120,150ml/,（,d,），并补充电解质；,病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,纠正酸中毒,保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒,保证通气的条件下，剩余碱（,BE,）负值,6,时，需用碱性药，,计算公式：,5%,碳酸氢钠,ml,数,=-BE,体重,0.5,BE,负值,6,时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）,抗生素,根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,严格限制入液量，并给予利尿剂；,静脉注射消炎痛,剂量：每次,0.2mg/kg,，首次用药后,12,、,36,小时再各用,1,次，共,3,次；,机理：前列腺素,E,是胎儿及生后初期维持动脉导管开放,的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）,可减少前列腺素,E,的合成，有助于导管关闭；,若药物治疗后,PDA,仍,不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA,的治疗,指征,吸入空气时，,PaO,2,50mmHg,或经皮氧饱和度（,TcSO,2,）,90%,方式,鼻导管,面罩,头罩吸氧,监测,FiO,2,目标,维持,PaO,2,50,70mmHg,和,TcSO,2,90%,95%,氧疗,CPAP,作用,呼气末增加气体存留，,FRC,增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；,指征,（有自主呼吸患儿，当,PaCO,2,60,mmHg,时）；,FiO,2,0.4,时，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,90%,（有紫绀型先心病除外）；,轻型,RDS,频发呼吸暂停,初调参数,鼻塞,CPAP 5,cmH,2,O,，,FiO,2,0.4,；,CPAP,参数调节幅度,CPAP 1,2,cmH,2,O,/,次，最高可达,8,cmH,2,O,FiO,2,0.05,/,次，最高可达,0,.,8,维持血气,PaO,2,50,80,mmHg,或,TcSO,2,90%,97%,PaCO,2,60mmHg,撤离指征,FiO,2,0.4,及,CPAP 3,cmH,2,O,时，,PaO,2,60mmHg,或,TcSO,2,92%,指征,FiO,2,=0.6,时，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,90%,（紫绀型先心病除外）,PaCO,2,60,70mmHg,伴,pH,值,7.25,严重或常规治疗无效的呼吸暂停,初调参数和参数调节幅度,一般情况下每次调节,1,或,2,个参数,常频机械通气,PIP,PEEP,RR,TI,FR,FiO,2,（,cmH,2,O,）,（,cmH,2,O,）,（,bpm,）,（,sec,）,(L/min),RDS,初调参数,2030,46,2060,0.30.6,812,调节幅度,12,12,5,0.050.1,0.05,常频机械通气参数调节,适宜呼吸机参数判定,临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜,动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,PaO,2,TcSO,2,PaCO,2,pH,值,早产儿,50,70mmHg,90%,95%,30,50mmHg,7.30,7.50,足月儿,60,80mmHg,92%,97%,30,50mmHg,7.30,7.50,撤离指征,PIP18,20cmH,2,O,，,PEEP=2cmH,2,O,，频率,10,次,/,分，,FiO,2,0.4,时，动脉血气正常，可转为,CPAP,（,CPAP=PEEP,），维持治疗,1,4,小时，血气正常即可撤离呼吸机；,低出生体重儿可不经过,CPAP,而直接撤离呼吸机。,其他,高频震荡呼吸机,确切的临床效果尚有待于进一步证实,作用,改善肺顺应性，降低呼吸机参数,用法,一旦确诊尽早应用（生后,24,小时内）,气管内,2,4,次,常用,PS,Survanta(,牛肺,),Exosurf(,人工合成,),Curosurf(,猪肺,),PS,替代疗法,PS,治疗前,PS,治疗后,PS,治疗前后的胸片比较,