胸腔穿刺术知情同意书(龙).doc

肇庆市端州区人民医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄 岁
科别
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 双 侧胸腔患有 胸腔积液 ，需要在 麻醉下进行
手术。
胸腔穿刺术的目的是 ：穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5) 穿刺失败；
6) 术中、术后出血、渗液、渗血；
7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9) 肺水肿；
10) 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11) 穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

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