信息化建设单位用表汇编.doc

文档编号：
文档编号：
密级：

项目名称

编制单位：
编制人：
审核人：
定稿人：
日 期：
32 / 33

表A-1方案/计划报审表
XXXXXX方案／计划报审表
工程名称

文档编号

致：(监理单位)
我方根据合同的有关规定完成了 项目 方案/计划的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：XXXXXX方案／计划

承建单位(章)
项 目 经 理
日 期
监理单位审查意见

监理机构（章）
总/监理工程师
日 期
业主单位审批意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
说明：1、本表用于承建单位报批项目设计、实施等技术、组织方案。本表一式三份，监理单位、承建单位、业主单位各一份。如果项目有独立的设计单位，此表一式四份，增加设计单位意见。
2、本表应附有报审的方案/计划。监理工程师评审意见可以以附件形式提供。
表A-2 总体进度计划报审表
总体进度计划报审表
工程名称

文档编号

致：(监理单位)
我方根据合同的有关规定制订了《 》计划，并经我单位上级负责人审查批准，请予以审查。

附：总体进度计划

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位审查意见

监理机构（章）
总/监理工程师
日 期
业主单位审批意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
说明：1、本表用于承建单位报审项目进度计划，一式三份，建设单位、监理单位、承建单位各一份。
2、本表应附有报审的进度计划一份。监理工程师的评审意见可以以附件形式提供。

表A-3 分包单位资格审查申请表
分包单位资格审查申请表
工程名称

文档编号

致：（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 (分包单位) 具有承担下列工程分项的资质和分包能力，可以保证本工程分项按合同的规定进行。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1．分包单位资质材料
2．分包单位业绩材料
分项名称
分项内容
拟分包工程合同额
分包额度占总额度比例

合 计

承建单位（章）
项目经理：
日 期：
监理单位审查意见

监理机构（章）
总/监理工程师
日 期
业主单位审批意见

业主单位（章）
负 责 人：
日 期
说明：1、本表一式三份，监理单位、承建单位、业主单位各一份。
2、本表应附有报审的分包单位的资质、业绩等证明材料，资质要求审查原件。
表A-4 开工申请
开工申请
工程名称

文档编号

致：（监理单位）
根据合同的有关规定，我方已完成了以下各项准备工作，认为工程具备了开工条件。经我单位上级负责人审查批准，特此申请 项目开工，请予以审核批准。

附：1．开工报告
2．工程实施方案
3．工程质量管理计划

承建单位(章)
项 目 经 理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

总监理工程师
日 期
说明：本表用于承建单位进行开始项目实施的申请，一式三份，监理单位、承建单位、业主单位各一份。
表A-5 工程环境报验单
工程环境报验单
工程名称

文档编号

致：（监理单位）
我方承担的 工程，已完成安装环境的准备工作，现上报该工程的工程环境报验单，请审查。

附：工程环境报告

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位意见

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
说明：1、本表一式三份，监理单位、承建单位、业主单位各一份。
2、本申请表应附工程环境报告一份。
表A-6 工程材料／设备／配件报审表
工程材料／设备／配件报审表
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
我方于 年 月 日到货的工程材料／设备/配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述系统/部位： ，请予以审核。

附件：1、设备开箱检验报告
2、质量证明文件

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位意见
经我方初步审查，上述工程材料/设备/配件，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部门（部位）。

监理单位（章）
总/监理工程师
日 　期
注：1、本表用于项目使用的材料/设备/配件到货进场验收，由承建单位项目经理填写，一式三份，监理单位两份，承建单位一份。
2、收到此申请后，监理工程师应会同业主单位对报验内容进行联合验收。

表A-7 工程阶段性测试验收（初验、终验）报审表
工程阶段性测试验收（初验/终验）报审表
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
我方已按要求完成了 工程，经自检合格，请予以验收（阶段性验收/初步验收、最终验收）。
附件：
阶段性验收：实施记录、随工检测记录；
初步验收：初验实施总结报告、初验测试总结报告；培训方案；
最终验收：终验实施总结报告、终验测试总结报告；培训总结报告；

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理机构审查意见

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：1、本表一式三份，建设单位、监理单位、承建单位各一份;
2、收到此申请后，总监理工程师应该组织监理工程师对报验内容进行检验，可以将检验情况和意见以附件形式提供。

表A-8 复工申请
复 工 申 请
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
我方承担的 工程，已完成了以下各项整改工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。

附：1、整改情况报告；
2、整改工作证明文件；

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位意见

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
注：1、本表用于工程暂停指令的复工申请。
2、本表一式两份，批准后监理单位、承建单位各存一份。
表A-9 质量问题报告单
质量问题报告单
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
由于 的原因， 出现质量问题。请提出处理意见。
附件：质量问题报告

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理机构处理意见

监理机构（章）
总/监理工程师
日 期
注：1、质量问题出现后，承建单位填写此报告单，监理工程师需经现场调查后，再做详细处理意见。
2、本表一式三份，监理单位、业主单位、承建单位各执一份。
表A-10 阶段支付汇总表
阶段支付汇总表
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
我方承担的 工程，现将各个阶段的建设的付款情况作出汇总，请审查。
附：阶段支付汇总表

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理工程师审查意见

监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见

监理机构（章）
总/监理工程师
日 期
注：1、本表一式三份，监理单位、业主单位、承建单位各执一份。
表A-11 工程款支付申请表
工程款支付申请表
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共 （大写）（小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

合同总额
变更总额
已支付总额
本次申请额度
对应工程量

附件：
1、工程阶段性成果报告；
2、工程阶段性成果报验资料；

承建单位（章）
项目经理
日 期
注：1、本表一式三份，业主单位、承建单位、监理单位各执一份。
2、收到此申请表后，监理工程师应按照合同的付款条件核对项目实施是否满足付款条件，符合条件时，签发表B—10工程款支付证书，交业主单位按合同条款进行付款。
表A-12 工程变更费用申请表
工程变更费用申请表
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
由于 原因，我方申请将原有工程费用进行合同变更，变更款项如下，请予以批准。
序号
变更项
合同金额
变更金额
变更原因

附：
1、变更单价的询价（三家以上）；
2、变更相关的详细理由、设计、价格计算；
3、变更对进度、质量可能产生影响的描述；

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位意见

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
注：1、本表用于承建单位申请变更引起的费用变更，本表一式三份，监理工程师审核之后，退回一份给承建单位，另一份交业主单位备案。
表A-13 承建单位申请表（通用）
承建单位申请表（通用）
工程名称

文档编号

致：（监理机构）

事由：
内容：

附件：

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位意见

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
注：１、本表适用于没有专用表格，根据监理合同和监理规范规定又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、报告等，例如培训报审等。
２、本表一式三份，建设单位、承建单位、监理单位各执一份。
表A-14 设备抽样试验的方法
设备/材料抽样试验的方法
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
我方承担的 项目，现已制订出设备抽样试验方法报告如下，请核查并签署意见。

附件：设备/材料抽样试验方法

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位意见

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
注：1、本表适用于承建单位对于拟进场使用设备/配件/材料等的抽样测试方法报批。
2、本表一式三份，承建单位、监理单位各执一份。另一份监理单位签署完审查意见报业主单位备案。
表A-15 设备拷机测试报告
设备拷机测试报告
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
我方承担的 项目，现已完成拷机测试报告。测试内容及结果见报告，请核查并签署意见。

附件：拷机测试报告

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位意见

监理机构（章）
监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
注：本表一式三份，监理工程师签署审查意见后，返回承建单位一份，另一份交由业主单位备案。
表A-16 磁盘或可装载计算机软件的媒介测试报告
磁盘或可装载计算机软件的媒介测试报告
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
我方承担的 项目，现已完成磁盘或可装载计算机软件的媒介测试报告。报告如下，请核查并签署意见。

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位意见

监理机构（章）
监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
注：本表一式三份，监理工程师签署审查意见后，返回承建单位一份，另一份交由业主单位备案。
表A-17 工程变更单
工程变更单
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
我单位由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：1. 工程变更说明/方案；
2. 其他。
提出单位（章）
代　表　人
日 期
设计单位审查意见

设计单位（章）
代 表 人 　　 　　
日 期 　　 　　
监理单位意见

监理机构（章）
总/监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
负 责 人
日 期
注： 1、此表用于工程中的变更报审，包括设计方案变更、实施方案变更、合同变更等；业主单位、设计单位、承建单位、监理单位各一份。
2、监理审核意见可以附件形式提交。
表A-18 阶段施工申请表
阶段施工申请表
工程名称

文档编号

致: （监理机构）
我单位已完成了 工程 分项工程准备工作，现报上该工程施工实施申请表，请予以审查和批准。
附录：1、 工程实施及进度计划方案
　　　2、 前一项工程测试验收报告

承建单位（章）
项 目 经 理
日　 　期
监理工程师审查意见

监理工程师
日　　 期
总监理工程师审查意见

监理单位（章）
总监理工程师
日　 期
注：１、本表用于承建单位进行子项目实施的申请，业主、监理单位、承建单位各存一份；
２、本表和“A—１９分项/分部工程验收报验表”联合使用。

表A-19 分项/分部工程验收报验表
分项/分部工程验收报验表
工程名称

文档编号

致: （监理机构）
现我方已完成 (部分)的工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
□ 施工调试记录
□ 该部分工程配置手册及操作手册
□ 该部分工程系统维护手册
□ 该部分工程设备安装手册
承建单位（章）
项目经理 　
日　　期
监理单位意见

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
业主单位代表
日 期
注：本表用于承建单位进行分项工程的验收报审，业主单位、监理单位、承建单位各存一份。
表A-20 工程延期申请表
工程延期申请表
工程名称

文档编号

致：（监理机构）
由于 的原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
申请延长天数： 天
2、证明材料
承建单位（章）
项目经理
日　　期
监理机构审查意见

监理机构（章）
总监理工程师
日　　期
业主审查意见

业主单位（章）
业主代表人
日　　期
注：１、本表由承建单位或延期申请方填报，业主单位、监理单位、承建单位各存一份；
２、监理机构在收到此申请后，参照合同相关条款，对申请的合理性进行审查。审查意见以“表B—5延长工期审批表”书面反馈给承建单位，同时交业主单位备案。
表A-21 监理工程师通知回复单
监理通知回复单
工程名称

文档编号

分项名称

日 期

致: （监理机构）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成　　　　　　　　　　　　工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理机构复查意见

监理机构（章）
总/监理工程师
日 期
注：1、本表格用于承建单位回复监理工程师通知用。
2、监理工程师收到本表格之后，需要对其申述的内容进行核实。
3、本表一式三份，监理单位、承建单位、业主单位各一份。

表A-22 设备附件明细单
设备附件资料明细单
工程名称

文档编号

分项名称

签收时间

签收单位

签 收 人

序号
附件名称
数量
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

注：本表用于记录设备随机所带的附件资料，业主单位、监理单位各存一份。
表A-23 设备开箱检验报告
设备开箱检验报告
工程名称

文档编号

产品名称

承建单位

到货日期

数量

单位

包装情况
完好□ 破坏□ 毁坏□ 无包装□
存储方式
防雨□ 防晒□ 防盗□ 防火□ 堆放□ 其他□
附 件
1、设备清单（或合同设备配置及附件核查表）
2、设备开箱检验表
3、设备附件资料明细单
4、其它相关质量证明文件（合格证、质保书、检测报告、厂商出货证明、进口报关单副本（仅对进口货物）等）
承建单位工程师意见

签字：
日期：
专业监理工程师意见

签字：
日期：
业主代表意见

签字：
日期：
注：本表用于设备开箱检验，不同类型的设备分开填写，本表与“表A-6 工程材料、设备、配件报审表”同时提交，现场进行对设备验收的情况进行会签。
表A-24 合同设备配置及附件核查表
合 同 设 备 配 置 及 附 件 核 查 表
文档编号：
设备名称
设 备
品 牌
规格/
型号
厂商
配置明细
单位
合同
数量
实查
数量
设备序列号
随 机 附 件
（名称/数量）

说明：本表由承建单位填报，用于记录到货的设备配置清单，实查数量由监理工程师填写，本表与“表A-23 设备开箱检验报告”配套使用。
表A-26 项目进展定期报告
项目进展定期报告
工程名称

文档序号

工程目前进度

上周计划

完成情况

投入人员

承建单位（章）
项目经理
日　　期
注：本表用于承建单位每周汇报工程情况时使用，业主单位、监理机构、承建单位各存一份。

表A-27 （软件）安装报验申请表
设备（软件）安装报验申请表
工程名称

文档序号

分项名称

日 期

致: （监理机构）
我单位已在 部门（部位）完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件： 1. 设备（软件）安装记录
2. 设备安装后的实物照片
3. 其他相关证明文件

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理审查意见

监理机构（章）
总/监理工程师
日 期
业主单位意见

业主单位（章）
业主方代表
日 期

表A-28 设备（软件）安装记录
设备（软件）安装记录
工程名称

文档序号

分项名称

日 期

确认项
1、设备封条是/否完好
2、场地环境是/否满足安装要求
3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件
设备（软件）安装项
设备
名称
规格型号
配置明细
数量
/单位
设备序列号
自检
结果
安装地点/部位

承建单位意见

承建单位（章）：
日 期：
监理单位意见

总/监理工程师（章）：
日 期：
业主单位意见

业主方代表（章）：
日 期：
表A-29 设备（软件）调试报验申请表
设备（软件）调试报验申请表
工程名称

文档序号

分项名称

日 期

致: （监理机构）
我单位已在 部门（部位）完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件： 1. 设备（软件）调试记录
2. 其他相关证明文件

承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位审查意见

监理单位（章）
总/监理工程师
日 期
业主单位审查意见

业主单位（章）
业主方代表
日 期

表A-30 设备（软件）调试记录
设备（软件）调试记录
工程名称

文档序号

确认项
1. 场地环境是/否满足调试要求
2. 系统软硬件平台是/否满足本软件调试及运行条件
设备（软件）调试项
设备名称
型号规格
设备序列号
调试内容
自检结果

承建单位意见

承建单位（章）：
日 期：
监理单位意见

总/监理工程师（章）：
日 期：
业主单位意见

业主方代表（章）：
日 期：
表A-31 系统集成记录
系统集成记录
工程名称

文档序号

确认项
1．各子系统环境是/否满足集成要求
2．各子系统软硬件平台是/否满足系统集成条件
系统集成项
接入单位名称
集成内容
自检结果

承建单位意见

承建单位（签章）：
日 期：
监理单位意见

总/监理工程师（签章）：
日 期：
业主单位意见

业主方代表（签章）：
日 期：

表A-32 系统联调报审表
系统联调报审表
工程名称

文档序号

分项名称

日 期

致: （监理机构）
我方已按要求完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件： 1、系统联调方案（事先报审）
2. 系统联调报告
3. 系统联调记录
承建单位（章）
项目经理
日 期
监理单位审查意见

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
业主单位审查意见

业主单位（章）
业主方代表
日 期

表A-33 系统联调记录
系统联调记录
工程名称

文档序号

确认项
1．各子系统环境是/否满足联调要求
2．各子系统软硬件平台是/否满足系统联调及运行条件
系统联调项
子系统名称
联调项目
自检结果

承建单位意见

承建单位（章）：
日 期：
监理单位意见

总/监理工程师（章）：
日 期：
业主单位意见

业主方代表（章）：
日 期：