新版二十七项操作修改版.doc

临床护理技术
操作规程及评分标准

山东肿瘤医院

目 录

1、体温、脉搏、呼吸、血压测量技术操作考核评分标准 1
2、口腔护理技术操作考核评分标准 5
3、鼻饲技术操作考核评分标准 7
4、胃肠减压术考核评分标准 10
5、灌肠技术操作考核评分标准 12
6、女病人导尿技术操作考核评分标准 14
7、氧气吸入技术操作考核评分标准 16
8、心肺复苏基本生命支持技术操作考核评分标准 18
9、简易呼吸器使用技术操作评分标准 21
10、除颤技术操作考核评分标准 22
11、心电、SPO2/NIBP监护技术考核标准 24
12、密闭式输液技术操作考核评分标准 27
13、输液泵使用技术操作考核评分标准 29
14、静脉留置针置入技术操作考核标准 31
15、密闭式静脉输血技术操作考核评分标准 33
16、肌内注射技术操作考核评分标准 35
17、皮内注射法操作考核评分标准 37
18、皮下注射操作考核评分标准 39
19、静脉采血技术操作考核评分标 41
20、经口腔/鼻腔内吸痰技术操作考核评分标准 43
21、经气管插管/气管切开吸痰法操作考核评分标准 45
22、雾化吸入技术操作考核评分标准 48
23、口服给药法操作评分标准 50
24、血糖监测操作考核评分标准 52
25、物理降温法操作考核评分标准 54
26、床上洗头法操作考核评分标准 57
27、患者入/出院护理操作评分标准 59

一、体温、脉搏、呼吸、血压测量技术操作考核评分标准
项目
总分
技 术 操 作 要 求
评分等级
A
B
C
仪表
5
仪表端庄，服装整洁，无长指甲，（手）无饰品。
5
4
3
评估病人安全与舒适
12
1、评估患者身体状况及合作程度，解释操作目的；
2、询问有无进冷热饮、运动、情绪变化（高血压家族史）等情况，如有应休息20～30分钟后再测量；
3、评估患者上肢活动度及腋窝情况，选择患者适宜的测温方法；
4、检查血压计及听诊器性能。
5、病人体位舒适、安全、注意保暖，注意用物在检查时的使用安全。
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操作
前
准备
5
1．洗手，戴口罩；
2．用物准备：治疗盘、方盒内盛体温计、弯盘、纱布3块、记录本、笔、有秒针的表、血压表、听诊器、速干手消毒剂、车下放消毒液方盒、清点、检查并擦干体温计。
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1

操

作

流

程
测
体
温
18
1、问候患者，核对床号、姓名，性别、住院号，并向病人做好解释工作；
2、测腋温时，解开上衣扣，用纱布擦干测体温侧腋下汗液；
3、检查体温计是否完好，水银柱甩至35℃以下，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸夹紧体温计，测量5～10分钟后取出；
4、读取体温数，手不接触水银端，告知患者数值，整理病人床单位，将体温表放入消毒液中，记录体温值。
5、消毒后的体温表，放于消毒好的方盒（底部垫纱布带盖）内备用。
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测

脉

搏
15
1、向患者解释测量脉搏的目的，以取得合作；
2、将患者右侧手臂轻松置于床上；
3、以食指、中指、无名指指腹平放桡动脉搏动处，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜；
4、一般患者可测30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。核实后，报告医师，并记录，测量结果正确（误差<4次/min）；
5、脉搏短绌的患者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”、“停”口令，计数1分钟，以分数式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。
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测
呼
吸
10
1、测量脉搏后，用手仍按在诊脉部位似数脉搏状，以分散患者的注意力；
2、观察患者胸部或腹部的起伏，一吸一呼为1次；
3、观察呼吸的深度和节律，计数30秒，结果乘以2即得呼吸频率，告知患者数值，并记录；
4、患者呼吸微弱不易观察时，可用棉絮少许置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动的次数，计数1分钟。
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测

血

压
20
1、向患者解释测量血压的目的，以取得合作；
2、根据病情取坐位或卧位，卷衣袖露出一侧上臂至肩部，必要时脱袖，以免袖口太紧会影响血流，伸直肘部，手掌向上外展45°，保持血压计零点，肱动脉与心脏处于同一水平；
3、放平血压计，打开气门，驱尽袖带内的空气，平整无折缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜；
4、打开水银槽开关，戴好听诊器，在肘窝内侧摸到肱动脉搏动后，一手将听诊器胸件置于肱动脉搏动处并用中指、食指加以固定，另一手握住气球，关闭气门，向袖带内充气至肱动脉搏动消失，再使压力升高20～30mmHg，然后以4mmHg/秒的速度放气，使汞柱缓缓下降，视线与汞柱面在同一高度；
5、当从听诊器中听到第一声波动，汞柱所指的刻度为收缩压；继续放气，到搏动突然变弱或消失，汞柱所指的刻度为舒张压；
6、测量完毕，解开袖带，驱尽袖带内空气，关闭气门，将血压计盒盖向右倾斜45°，使水银回流槽内，关闭水银开关，将患者安置舒适位，整理床单位，告知患者数值；
7、卷平袖带放入血压计盒内，关闭血压计盒盖；
8、听诊器使用方法正确，注气过程平稳，放气过程均匀（水银下落4mmHg/s）以分数式记录血压：即收缩后/舒张压（mmHg），测量结果正确（一次听诊误差<7mmHg，床前洗手、记录。
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操作后
5
1、整理床单位，病人安置妥当；
2、正确处理物品（体温计、血压计及听诊器的消毒等）；
3、洗手、记录，有异常情况及时通知医生。
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评价
提问
10
1、动作轻稳、观察准确，查对规范；
2、病人安全、舒适、沟通及时有效，爱伤观念强；
3、操作时间10分钟。
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总分
100

一、生命体征监测技术
体温的测量
（一）目的
1.测量、记录患者体温。
2.监测体温变化，分析热型及伴随症状。
（二）注意事项
1.婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁，禁忌测量口温。
2.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量，沐浴后需待20分钟后再测腋下温度。
3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温。
5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
6.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。
脉搏的测量
（一）目的
1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。
2.监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。
（二）注意事项
1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。
2.脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。
3.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。
4.除桡动脉外，可测颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉等。
5.不可用拇指诊脉。

呼吸的测量
（一）目的
1.测量患者的呼吸频率。
2.监测呼吸变化。

（二）注意事项
1.呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。
2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。
3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。
4.测量呼吸时宜取仰卧位。
血压的测量
（一）目的
1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。
2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。
（二）注意事项
1.保持测量者视线与血压计刻度平行。
2.长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。
3.按照要求选择合适袖带，偏瘫患者选择健侧上肢测量。
4.若衣袖过紧或者太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。
5.如发现血压听不清或异常时，应重测，驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再测量，必要时作对照复查。

二、口腔护理技术操作考核评分标准
项目
总分
技术操作要求
评分等级
A
B
C
仪表
5
仪表端庄，服装整洁，无长指甲，（手）无饰品。
5
4
3
评估
病人及环境
15
1、评估患者病情、意识状态及合作程度。
2、评估患者口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔情况；口腔有无异味、牙齿有无松动及有无活动义齿等。
3、向病人解释操作目的、方法，取得患者的配合。
4、病房环境整洁、舒适安全。
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1
操作前
准备

5

1、洗手、戴口罩。
2、用物准备：无菌治疗盘内放：治疗碗2个，一个碗内放生理盐水浸泡的棉球16个、弯血管钳、镊子，另一碗内盛温开水和吸水管，压舌板、纱布、弯盘、石蜡油、碘甘油、无菌棉签、治疗巾、手电筒，速干手消毒剂，执行单，必要时备开口器，车下放小桶内套黄色垃圾袋，根据患者病情选择口腔护理液。
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操

作

流

程

操

作

步

骤

60

1、携用物至病人床旁，问候患者，核对床号、姓名、性别、住院号。
2、帮助病人取平卧位或侧卧位，头偏向操作者。
3、颌下置治疗巾，弯盘放于口角旁。
4、用湿棉签湿润口唇、口角，协助患者漱口（清醒患者），擦净口唇。
5、清点棉球数量，用弯血管钳夹湿棉球（湿度适宜），嘱患者张口，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，咬合上下齿，由磨牙向切牙纵向擦洗左侧牙齿的外侧面。
6、同法擦洗右外侧面，压舌板放在治疗巾上。
7、嘱患者张口，按顺序擦洗牙齿左上内侧，左上咬合面，左下内侧，左下咬合面，均由磨牙擦向切牙。
8、用压舌板轻轻撑开左侧颊部，以弧形擦洗左侧颊部。
9、以同法擦洗右侧。
10、以“Z”形擦洗硬腭部、舌面及舌下（舌面及舌下需用压舌板），注意勿触及咽部，以免引起恶心。
11、擦洗完毕，清点棉球数量，协助患者漱口（昏迷患者严禁漱口），用纱布擦净口唇及面颊部，撤去弯盘。
12、用手电检查口腔是否擦洗干净，有无溃疡，必要时涂碘甘油，口唇干裂涂石蜡油。
13、擦洗过程随时询问患者的感觉,口腔护理操作时,避免清洁、污染交叉混淆。
14、撤去治疗巾，整理床单位，安置患者舒适的体位，洗手，摘口罩，交待注意事项。
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操作后
5
1、再次核对、整理、正确处理用物。
2、洗手，记录，签字。
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评价
提问
10
1、操作轻柔，避免金属钳端碰到牙齿、损伤粘膜及牙龈、棉球干湿适宜，查对规范。
2、与患者沟通有效，爱伤观念强，理论提问。
3、操作时间5分钟。
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总分
100

二、口腔护理技术
（一）目的
1.保持口腔清洁，消除口臭，促进食欲，预防口腔感染及并发症的发生。
2.观察口腔粘膜和舌苔的变化，提供病情的动态信息。
（二）注意事项
1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意。
2.对昏迷或意识不清的患者应当注意棉球不能过湿，禁止漱口。
3.使用开口器时，应从磨牙处放入。
4.擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。
5.如患者有活动性义齿，应先取下再进行操作。
6.操作前后应当清点棉球数量。
三、鼻饲技术操作考核评分标准
项目
总分
技术操作要求
评分等级
A
B
C
仪表
5
仪表端正，服装整洁，无长指甲，（手）无饰品。
5
4
3
评估
病人及环境
15
1、评估患者意识，询问有无插管经历及合作程度；
2、评估患者鼻腔情况，鼻腔是否通畅，鼻腔有无肿胀炎症，鼻中隔偏曲，息肉等；
3、倾听病人的需要和反应，向病人解释鼻饲方法和可能造成的不良反应，指导患者配合方法。
4、环境安静、清洁。
5、病人体位舒适
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操作
前
准备
5
1、洗手，戴口罩；
2、插管用物：无菌治疗盘内：治疗碗（盛38—40℃温开水）、胃管一根、纱布2块、压舌板、治疗巾、50ml注射器一个、20ml注射器一个抽吸胃液、石蜡油棉球、棉签、夹子或橡皮圈、别针、胶布、弯盘、听诊器、流质饮食（200ml，温度38℃～40℃），另备水温计、一次性手套、标记笔、手电筒、执行单、速干手消毒剂、车下放小桶内套黄色垃圾袋，物品放置合理。
拔管用物：治疗盘内：弯盘、纱布（两块）、治疗巾、乙醇、棉签、一次性手套、车下放利器盒。
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操

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流

程

操

作

步

骤

55
1、携用物至床旁，问候患者，核对，床号，姓名，性别，住院号，饮食种类及量，向患者解释目的，取得合作；
2、病人体位舒适，协助患者取平卧位或半卧位（床头摇高30°），昏迷病人取平卧位，头稍后仰，确定剑突位置。
3、备好胶布，检查并打开胃管包装备用，清洁鼻腔；
4、戴手套，颌下铺治疗巾，置弯盘于口角旁；
5、用空针抽吸10ml空气，检查胃管是否通畅，润滑胃管前端，测量胃管的长度，即病人前发际至剑突或鼻尖经耳垂至剑突的距离，并作好标记。（成人约45～55cm，婴幼儿约14～18cm）；
6、核对患者，左手托住胃管，右手持胃管的前端（5～6cm处）沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部（约14～15cm）时，嘱病人作吞咽动作，插入25厘米左右嘱病人张口，检查胃管是否盘在口中，随后将胃管迅速插入所至的长度，暂用胶布固定于鼻翼；
7、在插入过程中如病人出现恶心应暂停片刻，嘱患者深呼吸或作吞咽动作，随后将胃管迅速插入；
8、如病人出现呛咳，呼吸困难，紫绀等症状，表示胃管误入气管，应立即拔出，休息片刻后重新插入。如患者流泪流涕应及时擦净，并安慰患者；
9、昏迷病人当胃管插入15cm时（咽部），以左手将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以加大咽部，通道弧度顺势插至所需刻度；
10、验证胃管在胃内，方法：〈1〉注射器抽吸有胃液抽出；〈2〉置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声；〈3〉当病人呼气时，将胃管末端置于水中，无气体逸出；
11、擦净患者口鼻，撤去弯盘，摘手套，将胃管固定于一侧颊部，作标记，（距胃管远端10cm）标注置管时间，再次核对患者。
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1、注入食物前后向病人解释；
2、以一手固定胃管末端，另一只用注射器先注入20ml温开水，遵医嘱再缓缓注入流质饮食，速度适宜，温度适宜，注入量不超过200ml；
3、注入过程中注意观察病人的反应及询问病人的感受；
4、鼻饲完毕，注入20ml温开水冲洗管腔，将胃管末端抬高后盖帽反折，用纱布包好，用橡皮圈或夹子夹紧，脱手套，用别针固定于病人枕旁或衣服口袋内，撤去治疗巾；
5、协助病人取舒适卧位，交代注意事项（a保持体位半小时；b活动时注意胃管勿脱出；c恶心时作深呼吸和吞咽动作）；
6、整理床单位及用物。
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拔

管
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1、携用物至床旁，问候患者，核对床号、姓名，并做好解释工作；
2、去除别针，轻轻揭去固定的胶布，带手套，颌下铺治疗巾，弯盘置口角旁，胃管置于弯盘内，用纱布包裹胃管，拔到咽喉处时，嘱病人慢慢呼气，迅速拔出胃管，以免液体滴入气管；
3、将拔出的胃管盘起放在弯盘内，清洁病人的口鼻、面部，擦净胶布痕迹，再次核对患者并作饮食指导。
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评价
提问
10
1、操作准确、熟练、节力，查对规范；
2、正确指导患者配合的方法，与患者沟通有效，爱伤观念强；
3、病人舒适，无不良反应，理论提问；
4、操作时间10分钟。
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总分
100

三、鼻饲技术
（一）目的
对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。
（二）注意事项
1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。
2.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15厘米，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。
3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
4.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。
5.鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。
6.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。

四、胃肠减压术考核评分标准
项目

总分
技术操作要求
评分等级
A
B
C
仪表
5
仪表端正，服装整洁，无长指甲，（手）无饰品。
5
4
3
评估病人
及环境
12
1、 了解病人病情、意识状态、鼻腔情况、是否有人工气道，食道、胃肠梗阻或术后情况；
2、 向病人解释操作目的及配合要点，指导患者做深呼吸，操作过程中如不能忍耐可用手示意；
3、 观察引流液颜色性质和量，评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。
4、环境安静、清洁
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操作
前
准备
5
1、洗手，戴口罩；
2、用物准备：一次性胃管包(12或14号胃管一根、方巾一块、20ml注射器一个、PE手套一付、石蜡油一包、镊子一个、纱布两块、弯盘一个)）； 无菌治疗盘内置：治疗碗内盛生理盐水或凉开水、棉签、弯盘、压舌板、听诊器、手电筒、别针、胶布、胃肠减压器、速干手消毒剂、执行单，车下放小桶内套黄色垃圾袋、利器盒。
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操

作

流

程
操

作

步

骤
48
1、携用物至床旁，问候患者，核对，床号，姓名，性别，住院号，向患者解释目的，取得合作；
2、病人体位舒适，协助患者取平卧位或半卧位（床摇高30°），昏迷病人取平卧位，头稍后仰。确定剑突位置。
3、备好胶布，检查并打开胃管包装备用，清洁鼻腔；
4、戴手套，颌下铺治疗巾，弯盘置口角旁；
5、检查胃管是否通畅，润滑胃管，测量胃管放置长度；
6、核对患者，将胃管沿一侧鼻孔缓缓插入。到咽喉部（约14～15cm）时，嘱病人作吞咽动作，插入25厘米左右嘱病人张口，检查胃管是否盘在口中，随后将胃管迅速插入所至的长度，暂用胶布固定于鼻翼；
7、正确处理插管中出现的情况（恶心、咳嗽等）；
8、为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内，安置胃管后妥善固定，再次核对患者。
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15
1、调整减压装置，将胃管与负压装置连接，调节负压，保持压力（5kpa），妥善固定于床旁(枕头或床基单)，撤去治疗巾；
2、胃肠减压期间，每日给予口腔护理；
3、胃管不通畅时，遵医嘱用20ml的生理盐水冲洗胃管，反复冲洗直至通畅；但食管、胃手术后要在医生指导下进行，少量、低压冲洗，以防吻合口瘘或出血；
4、注意观察和记录胃肠引流液的颜色、性质、量。
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操作后
5
1、协助病人取舒适体位，整理床单位；向病人告知注意事项；
2、整理用物，脱手套，洗手，记录；
3、用后物品处置符合消毒技术规范。
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评价
提问
10
1、操作准确、熟练，查对规范；
2、与患者沟通有效，爱伤观念强；
3、操作时间10分钟。
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总分
100

四、胃肠减压技术
（一）目的
1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。
3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。
4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。
（二）注意事项
1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出。
2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量，食管和胃部手术后，冲洗有阻力时不可强行冲洗，应通知医生，采取相应措施。
3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理，长期胃肠减压者，每月更换胃管一次，从另一侧鼻孔插入。
4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

五、灌肠技术操作考核评分标准
项目
总分
技术操作要求
评分等级
A
B
C
仪表
5
仪表端庄，服装整洁，无长指甲，（手）无饰品。
5
4
3
评估病人及环境
15
1、评估患者病情、意识状态及合作程度；
2、评估患者排便情况及肛门周围皮肤黏膜状况（询问患者肛门局部有无手术史或创伤史）；
3、向病人解释操作目的、方法，取得患者的配合。
4、病房环境整洁、舒适安全，关闭门窗，拉上床幔（遮挡屏风），温湿度适宜。
5、患者卧位舒适，保护病人隐私，注意心理反应。
3
4
3
3
2
2
3
2
2
1
1
2
1
1
0
操作
前
准备

5

1、洗手、戴口罩；
2、用物准备：根据病情选择正确灌肠液、一次性灌肠袋、石蜡油棉球、手套、一次性方垫、屏风（床幔）、弯盘、污物桶、便盆、执行单、速干手消毒剂，车下放小桶内套黄色垃圾袋。
2
3

1
2
0
1
操

作

流

程
操

作

步

骤

60

1、携用物至病人床旁，问候患者，核对床号、姓名性别、住院号，向患者解释操作目的及注意事项，取得合作；
2、协助患者取左侧卧位，裤子褪至臀下，注意保暖；
3、垫小垫于臀下，盖好被子；
4、评估肛门部的皮肤粘膜；
5、检查并打开灌肠袋，戴手套，将灌肠液（温度适宜）倒入灌肠袋，悬挂在输液架上，排尽管内气体，关闭管夹，灌肠液面距肛门40～60cm；
6、石蜡油润滑肛管前段，左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门，嘱患者深呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠7～10cm鼓励病人；
7、固定肛管，开放管夹，使液体缓缓流入；
8、随时询问患者感受并正确指导；
9、灌洗完毕，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，脱手套，裹起肛管放入污物桶内，擦净肛门；撤去小垫子；协助患者穿衣，整理床单位。
10、交待注意事项，嘱患者保留5～10分钟后再排便并观察大便性状。
5

5
4
4
10

8

8
5
5

6
4

4
3
3
8

7

7
4
4

5
3

2
2
2
6

5

5
3
3

4
操作后
5
1、整理、正确处理用物；
2、洗手，记录，签字。
3
2
2
1
1
0
评价
提问
10
1、操作轻柔，熟练，查对规范；
2、与患者沟通有效，爱伤观念强，理论提问；
3、操作时间15分钟。
3
5
2
2
4
1
1
3
0
总分
100

五、灌肠技术
（一）目的
1.为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。
2.刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。
3.稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。
4.灌入低温液体，为高热患者降温。
（二）注意事项
1.对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。
2.对患者进行降温灌肠，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。
3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。
4.保留灌肠时，臀部垫高约10cm，肛管宜细，插入肛管长度15～20cm，速度宜慢，量宜少，防止气体进入肠道，嘱患者尽可能忍耐，药液保留20～30min。

六、女病人留置导尿技术操作考核评分标准
项目
总分
技术操作要求
评分等级
A
B
C
仪表
5
仪表端正，服装整洁，无长指甲，（手）无饰品。
5
4
3
评估病人
及环境
15
1、了解病情、膀胱充盈度、会阴部皮肤、黏膜情况及清洁度（能自理的患者，嘱其自行洗净会阴，不能自理者应给予协助）；
2、了解病人自理、合作程度、耐受力及心理反应；
3、给病人解释导尿目的、方法，语言规范，态度和蔼。
4、环境安静、清洁、关闭门窗、遮挡屏风，协助病人取舒适体位；保护病人隐私，注意心理反应。
4

3
3
5
3

2
2
4
2

1
1
3
操作
前
准备
5
1、洗手、戴口罩。
2、用物准备：14或16号无菌导尿包一个(尿管一根、10ml注射器一个、两套会阴消毒包、镊子两把、弯盘一个、橡胶手套一付、引流袋一个、石蜡油一包、调节夹一个、洞巾1块、纱布两块)，大毛巾一条，弯盘1个、一次性方垫、屏风或床幔、锐器盒、执行单、速干手消毒剂
2
3

1
2

0
1

操

作

流

程
操

作

步

骤
60
1、携用物至床旁，问候患者，核对床号、姓名，性别、住院号；
2、向患者解释操作目的，取得合作；
3、松开患者盖被，脱去患者近侧裤腿，近侧腿盖大毛巾，盖被盖对侧腿上，协助患者取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴，评估患者外阴情况；
4、臀下垫一次性方垫，打开导尿包外层，取外阴消毒包，置弯盘，左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球依次消毒大腿外侧、阴阜、双侧大阴唇，再用戴手套的手分开大阴唇，消毒双侧小阴唇、尿道口至肛门，脱下手套置于弯盘内，移至床尾；
5、再次清洁双手，在患者两腿之间打开导尿包，戴手套，铺洞巾，使洞巾和治疗巾内层形成一无菌区；
6、按操作顺序排列好用物，检查尿管气囊，润滑导尿管前端，连接尿袋；
7、再次消毒，顺序为：尿道口→小阴唇→尿道口；
8、嘱患者深呼吸，插导尿管（适时给予鼓励），进4～6cm，见尿液后，再进5～7cm注入气囊10～15ml无菌生理盐水，轻拉固定；
9、撤洞巾，摘手套，固定尿袋；
10、观察导出尿液的性质、颜色及量，注意询问患者的感受；
11、协助患者穿好衣服，取舒适卧位。
3
2
3
6
10

6

6
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3
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1
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1
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1
4
6

4

4
5
5

1
0
1
操作后
5
1、再次核对患者，协助病人整理衣裤、床单位，恢复舒适卧位；
2、用物处理正确，洗手、摘口罩执行签字并记录，交代注意事项。
2
3
1
2
0
1
评价
提问
10
1、动作熟练、步骤正确，查对规范，病人无不适；
2、与病人沟通有效，爱伤观念强，无菌观念强，理论提问。
3、操作时间10分钟。
4
4
2
3
3
1
2
2
0
总分
100

六、导尿技术及护理
（一）目的
1.采集患者尿标本做细菌培养。
2.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。
3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。
4.患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。
5.患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。
6.抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。
7.为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量, 向膀胱注入造影剂或者气体等以协助诊断。
（二）注意事项
1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管。
2患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。
3.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。
4.患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。
5. 男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入， 特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，必要时请专科医师插管。
七、氧气吸入技术操作考核评分标准
项目
总分
技术操作要求
评分等级
A
B
C
仪表
5
仪表端正，服装整洁，无长指甲，（手）无饰品。
5
4
3
评估病人
及环境
15
1、了解病情、意识及病人缺氧程度，观察病人合作程度及心理反应；
2、评估患者鼻腔状况；
3、解释吸氧目的、注意事项、配合方法、与病人沟通时语言规范，态度和蔼。
4、环境安静、清洁，检查用氧安全（漏气、明火、有污染），挂四防牌
4
3
4
4
3
2
3
3
2
1
2
2
操作
前
准备
5
1、洗手、戴口罩。
2、中心供氧装置或氧气筒、氧气表、湿化瓶、通气棒、治疗碗（内盛冷开水）、蒸馏水、一次性吸氧管、棉签、弯盘、纱布、用氧记录单、笔、手表、手电筒、执行单、速干手消毒剂，车下放小桶内套黄色垃圾袋、利器盒。
2
3

1
2

0
1

操

作

流

程
操

作

步

骤
45
1、备齐用物，携至患者床旁，问候患者，核对床号、姓名、性别、住院号；
2、协助病人取舒适体位，向患者解释操作目的和配合方法，取得合作。
3、用湿棉签清洁双侧鼻腔；
4、检查、安装氧气装置：如为氧气筒，先开总开关吹尘，关闭总开关，安装氧气表，连接湿化瓶（内盛蒸馏水1/2～2/3），确认流量开关关闭，再开总开关检查有无漏气，（操作时动作要轻柔，防止震动）检查并连接一次性吸氧管；
5、如为中心供氧，取下氧气端口的帽，安装氧气表，检查并连接一次性吸氧管；
6、打开氧气流量开关，按医嘱正确调节氧气流量；
7、检查鼻导管是否通畅，将鼻塞或鼻导管（插入深度为鼻尖至耳垂的2/3，胶布固定）轻轻插入患者鼻腔；
8、固定导管牢固、美观、松紧度适宜；
9、询问患者感受，交待注意事项；
10、记录用氧日期、时间、氧流量并签名；
11、评估患者吸氧效果，注意观察用氧后反应。
3
2
3
8

5
5
5

3
5
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3
3

1
3
1
1
15
1、给病人解释，去除别针、胶布、拔出鼻导管，协助患者擦净鼻面部；
2、先关小开关，再关大开关，再开小开关放余气，再关小开关，备用；
3、记录停氧时间，签名；再次核对。
4、整理床单位，协助患者取舒适卧位。
4
5
4
2
3
3
3
1
2
2
2
1
操作后
5
1、正确处理用物；
2、洗手并执行签字。
3
2
1
1
0
0
评价
提问
10
1、操作方法正确、熟练正确指导患者吸氧病人无不适感；
2、与病人沟通有效，爱伤观念强，理论提问；
3、操作时间3分钟。
4
4
2
3
3
1
2
2
0
总分
100

七、氧气吸入技术
（一）目的
提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。
（二）注意事项
1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。
2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。
3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。
4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。
5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。
6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。
7.观察、评估患者吸氧效果。
八、心肺复苏基本生命支持技术操作考核评分标准
项目
总分
技术操作要求
评分等级
A
B
C
仪表
5
仪表端正，服装整洁，无长指甲，（手）无饰品。
5
4
3
操作
准备
5
1、反应迅速、敏捷；
2、用物准备