外科护理技术操作规程.doc

外科护理技术
一、手术区皮肤准备
手术区皮肤准备（ ）是预防切口感染的重要环节，包括剃除毛发、清洁手术区皮肤。择期手术患者，当医生开出手术医嘱后，护士应在手术前1d为患者备皮；急症手术患者应立即备皮。一般患者在换药室内备皮，卧床患者用屏风遮挡后，在病室床上备皮。
【目的】清除皮肤上的污垢、毛发，利于消毒，预防术后切口感染。
【评估】
1．患者的病情和手术部位。
2．皮肤准备范围，有无感染或皮肤病。
3．患者的心理状态：对术前准备相关知识了解及配合程度。
【准备】
1．操作者准备
（1）护士素质：衣帽整齐、仪表端庄，姿势规范，展示出护理职业良好的风采。
（2）洗手、戴口罩。
2．患者准备 向患者家属解释备皮的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。
3．用物准备 治疗盘内放：安全剃刀、弯盘、换药碗（20%肥皂液）、软毛刷、纱布、绷带、棉签、75%乙醇溶液、汽油、手电筒、治疗巾、脸盆（盛温水）、毛巾等。
4．环境准备 将患者移至换药室，关闭门窗，调节室温，遮挡患者，如需在病房备皮需用屏风遮挡。环境整洁、安静、舒适、安全。
【实施】
操 作 步 骤
要 点 说 明
1.备齐用物推之床旁，核对、解释
◆确认患者，取得合作
2.关门窗、围屏风，暴露备皮部位
◆注意保暖、照明
3.铺巾
◆保护床单位
4.剃除毛发
◆用肥皂水纱布涂局部皮肤
◆一手持纱布绷紧皮肤，另一手持安全刀剃毛
◆刀架与皮肤呈45度角，从左到右，从上到下剃去毛发
5.清洁皮肤
◆用温水毛巾擦净皮肤
◆脐孔用松节油棉签清除污垢后，再用酒精擦净
6.检查
◆用手电筒照射，在水平视线上，是否剃净，皮肤有无刮伤
7.整理
◆取出治疗巾，整理患者衣服和床单位，帮助患者取舒适卧位
8. 清理用物

9.洗手、记录

【注意事项】
1．备皮应按顺序，自上而下，避免出现盲区。并应顺行剃除毛发，用力均匀，动作轻柔，以免损伤毛囊。
2．随时清除刀内毛发，以免影响刀片锐利。
3．备皮范围：原则是以手术切口为中心，周围20㎝范围内的皮肤都应进行清洁处理。
4．特殊部位的备皮要求
（1）颅脑手术：术前3d剃短头发，每日洗头一次（急症例外）。术前2h剃净头发，用肥皂洗净，带清洁帽子。
（2）颜面部手术：尽量保留眉毛，多洗面部。
（3）骨、关节、肌腱手术：术前3d开始准备皮肤。术前3d、2d每日用肥皂液洗净，75%乙醇消毒，无菌巾包扎。术前1d剃净毛发、擦净、75%乙醇消毒、无菌巾包扎。手术当日重新消毒包扎。
（4）阴囊、阴茎部手术：入院后每日用温水坐浴，肥皂液洗净，术前1d剃毛发。
（5）小儿手术：一般不剃毛，只做清洁处理。
【评价】
1．患者及家属了解术前备皮目的，愿意配合，有安全感。
2．备皮区域毛发剃净、清洁，无刮伤。
附：手术区皮肤准备操作评分标准
手术区皮肤准备操作评分标准
序号
操作流程
分值
操 作 要 点
告知程序
标准分
1
操作前准备
护士
20
仪表、语言、态度，核对、解释
备皮的目的及作用：清除皮肤上的毛发和污垢，预防感染
10
物品
齐全、性能良好
4
环境
安静、整洁、安全、舒适
2
患者
患者理解合作
4
2

操
作
过
程
备皮前
15
备齐用物、推至床旁，核对、解释
备皮前的准备：暴露备皮区，清洁备皮区。请勿紧张，尽量放松
7
屏风遮挡
3
取舒适体位、暴露备皮部位，注意保暖
5
备皮
25
铺治疗巾
告知备皮范围
询问有无不适
2
用肥皂水纱布涂局部皮肤
3
一手持纱布绷紧皮肤，另一手持安全刀剃毛
3
刀架与皮肤呈45度角，从左到右，从上到下剃去毛发
8
用温水毛巾擦净皮肤
4
脐孔用松节油棉签清除污垢后，再用酒精擦净
5
检查
10
用手电筒照射，在水平视线上，是否剃净，皮肤有无刮伤

10
3
操作
后
整理
15
取出治疗巾，整理患者衣服和床单位，帮助患者取舒适卧位
感谢合作
5
清理用物
5
洗手、记录
5
4
评价
效果
15
备皮区域毛发剃净、清洁，无刮伤

5
操作
动作轻巧、稳重、操作时间合适
5
护士
素质
护士整体素质良好，展现护士风采和素养。沟通得体有效
5
总分
100

二、换药（拆线）技术

换药（ ）也称敷料更换，是为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。
【目的】
1．观察伤口变化，了解伤口愈合情况。
2．清洁伤口分泌物、除去坏死组织促进伤口愈合。
3．保持引流通畅，控制感染。
【评估】
1．核对医嘱 核对患者姓名、床号、手术部位及伤口情况。
2．患者的评估
（1）全身情况：病情、手术种类，术后恢复情况，是否可以下床活动。
（2）局部情况：伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，伤口大小、深度、有无引流物。
（3）心理状态及认知情况：有无紧张、焦虑、恐惧感，理解能力与合作程度。是否了解换药的作用。
3．环境评估 清洁、干燥、明亮，符合换药条件。
4．操作者自我评估 了解患者病情，熟悉换药操作的基本要求。
【准备】
1．环境准备
换药前半小时内不可铺床及打扫。
2．患者准备
向患者家属解释换药的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。将患者移至换药室，关闭门窗，调节室温，遮挡患者，如需在病房换药需用屏风遮挡。环境整洁、安静、舒适、安全。
3．操作者准备
（1）个人准备：衣帽整齐、仪表端庄，姿势规范，展示出护理职业良好的风采。
（2）安排换药顺序：应先换无菌伤口，次换污染伤口，最后换感染伤口。传染性伤口应有专人负责换药。
（3）洗手、戴口罩。
4．用物准备
无菌换药包、消毒棉球（0.2%碘伏、75%乙醇棉球数个）、无菌纱布数块；有的伤口还需准备引流物、探针等，弯盘1只，放置污染敷料。另备胶布、剪刀、棉签、手套等。
【实施】
操 作 步 骤
要 点 说 明
1.核对医嘱，准备并检查用物

2.核对患者，告知目的，评估并指导患者

3.协助患者取舒适体位，必要时遮挡患者

4.洗手、戴口罩

5.铺治疗巾于伤口下

6. 检查并按要求打开换药包

7.用无菌持物钳取出一弯盘放至患者伤口旁

8.换药操作程序

第一步：揭去伤口污染敷料
◆用手揭开绷带和外层敷料，用镊子取下内层敷料（方向与伤口纵轴平行），若敷料粘连用盐水绵球或纱布湿润后再取下
第二步：清洁创口，更换引流物
◆双手持镊：一镊子接触伤口（污染），一镊子传递无菌物品（无菌），无菌镊高于污染镊，两镊不可相碰
（1）评估伤口
◆有无渗血、渗液、红肿
（2）用消毒棉球消毒伤口周围的皮肤5㎝以上，2～3遍
◆无菌伤口由内向外，感染伤口由外向内
◆勿使消毒液流入伤口
（3）用盐水棉球沾拭、处理创面
◆拭净分泌物、脓液，清除坏死组织、痂皮，探查伤口等
（4）更换引流物
◆有引流者
第三步：覆盖无菌敷料4～8层，固定
◆接触伤口的敷料光滑面朝下，外层敷料光滑面朝外，敷料摆放方向与伤口方向一致
◆胶布粘贴方向应与肢体或躯干长轴垂直，不可环绕肢体，胶布接触皮肤的长度不可超过敷料边缘5～6㎝，胶布不易固定时可用绷带包扎
9.协助患者取舒适体位，整理床单位

10.整理用物
◆敷料：倒入污物桶
◆刀剪：消毒液浸泡1h→清洁、擦干→消毒液浸泡2 h，备用
◆镊子、弯盘、换药碗：消毒液浸泡1h→洗净、擦干、打包→高压蒸汽灭菌
11.洗手、记录

【注意事项】
1．严格执行无菌操作原则。换药所用的镊子，一把接触伤口，一把夹取、传递无菌物品，严格分开，不可混用，操作时不可相碰。
2．包扎伤口时注意松紧适宜，从远端到近端，促进静脉回流，保持良好的血液循环。
3．特殊感染伤口必须做好隔离，传染性伤口的换药器械、敷料应专用。
4．拆线者，换药操作程序第二步为：2.5%碘酊消毒伤口周围皮肤（1次），75%乙醇脱碘（2次），用无齿镊夹起缝线结，使埋入皮肤内的缝线露出少许，以剪刀尖贴近皮肤剪断缝线，向切口方向拉出线头（勿向相反方向，以免切口裂开），再用乙醇棉球消毒切口。盖好敷料固定。
【评价】
1．沟通流畅。
2．无菌观念强。
3．动作轻巧、熟练，顺序清晰，患者舒适。
附：换药（拆线）技术操作评分标准

换药（拆线）技术操作评分标准
序号
操作流程
分值
操 作 要 点
告知程序
标准分
1
操作前准备
护士
20
仪表、语言、态度，
核对医嘱、核对患者，告知
告知换药的目的、时间：保持伤口清洁，预防和控制伤口感染，促进伤口愈合
10
物品
齐全、性能良好
4
环境
安静、整洁、安全、舒适
2
患者
患者理解合作
4
2
操
作
过
程
换药前
15
协助患者取舒适体位，必要时遮挡患者
指导配合事项
3
洗手、戴口罩
3
铺治疗巾于伤口下
3
检查并按要求打开换药包
3
用无菌持物钳取出一弯盘放至患者伤口旁
3
换药
35
第一步：揭去伤口沾污敷料
询问有无疼痛等不适
10
第二步：清洁创口，更换引流物
15
第三步：覆盖无菌敷料、固定
10
3
操作
后
整理
15
收回用物，协助患者取舒适体位，整理床单位
注意保持伤口敷料清洁、干燥，敷料潮湿时应及时更换
5
清理用物，分类处理
5
洗手、记录
5
4
评价
效果
15
患者舒适

5
操作
动作轻巧、熟练，顺序清晰，无菌观念强
5
护士
素质
护士整体素质良好，展现护士风采和素养。沟通得体、流畅
5
总分
100

三、绷带包扎法

绷带包扎法是创伤后保护创面、压迫止血，固定骨折、关节和敷料以及减轻疼痛的常用方法。
一、分类及规格
（1）分类
① 纱布绷带 透气较好，质地柔软，适用于固定敷料、加压止血、悬吊肢体及固定关节等，临床上使用最多。
②弹性绷带 适用于四肢包扎，可防肿胀，或用于胸部包扎。
③石膏绷带 适用于固定骨折或矫正畸形，为骨科专用。
（2）规格 3宽用于手指趾；5宽用于头、手、足及前臂等；7宽用于上臂、肩、腿；10~15宽用于胸、腹、乳房、腹股沟等。
二、绷带包扎法
【目的】
1．保护创面 避免感染、出血。
2．固定作用 使骨折、关节脱位处制动。
3．减轻疼痛 增加患者的舒适程度。
根据不同需要，酌情选用：纱布绷带透气轻软，用于固定敷料；棉布绷带用于加压止血、悬吊肢体及固定关节；弹性绷带用于下肢包扎，可防肿胀，或用于胸部伤口包扎；石膏绷带用于固定骨折或矫正畸形，为骨科专用。
【评估】
1．了解患者
（1）患者的病情及一般状态。
（2）患者的伤情：部位、范围、损伤性质。
（3）患者及家属对包扎的了解和配合程度。
2．环境整洁、宽敞，符合操作要求。
3．用物准备适当，方便操作。
4．熟悉操作基本方法步骤。
【准备】
1．操作者准备 洗手，戴帽子、口罩。仪表端庄，姿势规范。
2．患者准备 向患者及家属解释操作的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。
3．用物准备 绷带、棉垫、纱布、胶布。
4．环境准备 环境清洁，温度适宜、光线充足。
【实施】
操 作 步 骤
要 点 说 明
1.备齐用物，解释操作目的及配合方法
◆取得合作
2.取舒适体位，正确处理伤口

3.抬高患肢，保持功能位
◆视包扎部位和方法而定
4.绷带包扎

●环形包扎法
在包扎原处环形缠绕，剪开带尾分成两条或反折打结或胶布固定
◆(图3-3)
●蛇形包扎法（临时简单固定）
斜行环绕包扎，每周间留空隙，互不遮盖
◆先环形包扎2～3圈，最后再环形包扎2～3圈，固定(图3-4)
●螺旋形包扎法（上臂、大腿、躯干、手指及关节）
螺旋形缠绕，后周遮盖前周的1/2～1/3左右
◆同上 (图3-5)
●螺旋反折包扎法（径围不一致的前臂和小腿）
在螺旋的基础上每周反折成等腰三角形
◆每一反折点对齐，保持整齐美观
同上(图3-6)
●回返形包扎法（头顶）
自头顶正中开始，来回向两侧回返，直至包没头顶
◆（图3-7）
●“8”字形包扎法（肘、膝关节，足踝、手掌等）
按“8”字的书写径路包扎，交叉缠绕
◆图3-8）
5.安置患者于舒适体位休息，交代注意事项

6.整理用物

【注意事项】
1．患者取舒适的坐位或卧位，扶托肢体，保持功能位置。
2．骨隆突处用棉垫保护。
3．选择宽度合适的绷带，绷带潮湿或污染均不宜使用。
4．包扎四肢应从远心端开始（石膏绷带应从近心端开始），指（趾）端尽量外露，以便观察血液循环。
5．包扎时应用力均匀，松紧适度，动作轻快。要求牢固、舒适、整齐、美观。
6．每包扎一周应压住前一周的1/3～1/2，包扎开始与终了均需环绕2～3周。包扎完毕用胶布粘贴固定，或撕开末端打结在肢体外侧，避免打在伤口及骨隆突处。
【评价】
1．患者及家属了解包扎法的目的，能够配合。
2．包扎带选择适宜，包扎方法正确，达到预期目的。
3．包扎松紧适宜、美观整齐，患者感觉舒适。附：绷带包扎法操作评分标准
附：绷带包扎法操作评分标准

绷带包扎法操作评分标准
序号
操作流程
分值
操 作 要 点
告知程序
标准分
1
操作前准备
护士
20
仪表、语言、态度，核对、解释

10
物品
绷带选择适宜，齐全
4
环境
安静、整洁、安全、舒适
2
患者
患者理解合作
4
2
操
作
过
程
包扎前
15
备齐用物、携之床旁，解释操作目的及配合方法
指导配合
5
取舒适体位，正确处理伤口
5
抬高患肢，保持功能位
5
包扎
35
●环形包扎法（腕部）：在包扎原处环形缠绕，最后剪开带尾分成两条，打结固定、胶布固定
询问有无不适
5
●蛇形包扎法（一侧上肢）： 斜行环绕包扎，每周间留空隙，互不遮盖
6
●螺旋形包扎法（一侧上臂）：螺旋形缠绕，后周遮盖前周的1/2～1/3左右
6
●螺旋反折形包扎法（小腿）： 在螺旋的基础上每周反折成等腰三角形
6
●回返形包扎法（头顶）：自头顶正中开始，来回向两侧回返，直至包没头顶
6
●“8”字形包扎法（足踝部）： 按“8”字的书写径路包扎，交叉缠绕
6
3
操作
后
整理
15
帮助患者取舒适卧位休息
告知若有疼痛、过紧、过松脱落，应及时处理
5
交代注意事项
5
清理用物，洗手、记录
5
4
4
评价
效果
15
患者理解操作目的，愿意配合

5
操作
选择绷带合适，包扎方法正确。松紧适度，动作轻快。包扎牢固、舒适、整齐、美观
5
护士
素质
护士整体素质良好，展现护士风采和素养。沟通得体有效
5
总分
100

四、膀胱冲洗的护理

膀胱冲洗法是通过导尿管或耻骨上膀胱造瘘管，反复向膀胱灌入适量冲洗液进行冲洗的方法。
一、适应症
1．长期留置导尿管者。
2．某些泌尿外科术前准备。
3．前列腺及膀胱手术后。
二、膀胱冲洗的种类包括密闭式冲洗法（图 3-9）和开放式冲洗法两种。
三、膀胱冲洗技术
（一）密闭式冲洗法 通过密闭管道进行持续膀胱冲洗的方法。
【目的】
1．保持引流通畅，预防泌尿系感染。
2．治疗某些膀胱疾病。
3．清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。
4．预防前列腺及膀胱术后血块形成。
【评估】
1．患者病情、治疗、用药及意识状态。
2．患者尿液的性状、颜色，有无尿痛、尿频、尿急等情况。
3．患者有无紧张、焦虑，对治疗的认识和态度。
4．用物的灭菌时间、质量，冲洗药液是否适合患者病情，温度合适。
【准备】
1．操作者准备
（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范，展示出护士职业良好的风采。
（2）洗手，戴口罩。
（3）了解操作目的，掌握操作程序及技能。
2．用物准备
（1）治疗盘内备： 输液管、治疗巾、无菌手套、治疗碗、止血钳、镊子、消毒用棉球、开瓶器。
（2）冲洗液：遵医嘱备冲洗液。
（3）其他用物：便盆、便盆巾。按需备输液架、Y型管。
3．环境准备 整洁、安静、舒适，屏风遮挡患者。
4．患者准备
（1）解释：向患者及家属解释膀胱冲洗的目的和注意事项，使患者愿意合作，有安全感。
（2）协助患者取舒适体位。
【实施】
操 作 步 骤
要 点 说 明
1. 备齐用物携至床旁，核对、解释
◆确认患者，取得合作
2. 检查留置导尿管的固定情况
◆无留置导尿者，按导尿术插好导尿管并固定
3. 打开引流管，排空膀胱
◆降低膀胱内压力，使药液与膀胱壁充分接触
4. 打开冲洗液瓶盖，插入输液器
◆开启冲洗液瓶盖中心→消毒瓶盖→打开输液器→插入瓶盖
5. 将冲洗液瓶倒挂于输液架上排气
◆瓶内液面距床面约60，排气后夹闭冲洗管
6. 分离导尿管和集尿袋引流管接口，消毒各连接管口
◆用2％碘酊消毒，待干后再用75％乙醇脱碘或用吉尔碘消毒
7. 连接“Ｙ”形管
◆“Y”形管一头连接冲洗管，另外两头分别连接导尿管和集尿袋（如用三腔导尿管，不用“Y”形管），“Y”形管低于耻骨联合
8. 打开冲洗管，夹闭集尿袋引流管，向膀胱注药
◆根据医嘱调节冲洗速度，一般为60～80滴，每次注入200～300
9. 夹闭冲洗管，开放集尿袋引流管，排出冲洗液，如此反复冲洗
◆待冲洗液全部引流出来后，再夹闭引流管（若向膀胱注入药物，根据需要延长保留时间）
10. 冲洗结束处理
◆取下冲洗管→消毒尿管及集尿袋接口→连接集尿袋→清洁外阴→ 固定导尿管（集尿袋低于膀胱）
11. 协助患者取舒适卧位，整理床单位

12. 整理用物
◆按规范处理医疗垃圾
13. 洗手，记录
◆规范洗手后，记录冲洗液名称、冲洗量、引流液性质、引流量及患者反应

【注意事项】
1．严格执行无菌操作，防止医源性感染。
2．冲洗时若患者感觉不适，应当减慢冲洗速度及量，必要时停止冲洗。若患者感到腹痛或者引流液中有鲜血，应立即停止通知医生处理。
3．如滴入药物，须在膀胱内保留30或根据需要延长保留时间。
4．天气寒冷，冲洗液可加温35℃～37℃，以防冷水刺激引起膀胱痉挛。
5．冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。
【健康教育】
1．向患者讲解膀胱冲洗的作用及意义，讲解操作过程中的配合方法及注意事项。
2．向患者讲解多饮水的重要性，鼓励患者每天饮水2000，利用尿液冲洗尿道，预防感染。
【评价】
1．患者愿意配合，有安全感。
2．患者及家属了解膀胱冲洗的相关知识。
3．护士操作熟练，无菌观念强，无不良反应发生。

（二）开放式冲洗法是应用膀胱冲洗器或大号注射器进行膀胱冲洗的方法。
【目的】
1．使尿液引流通畅。
2．治疗某些膀胱疾病。
3．清洁膀胱，预防泌尿系感染。
【评估】同密闭式冲洗法。
【准备】
1．操作者准备 同密闭式冲洗法.
2．用物准备
（1）治疗盘内备：膀胱冲洗器或注射器（20以上）、治疗巾、无菌手套、无菌治疗碗、无菌纱布、镊子、止血钳、含消毒液棉球。
（2）冲洗液：按医嘱备冲洗液。
（3）橡胶布、便盆、便盆巾。
3．环境准备 整洁、安静、舒适，屏风遮挡患者。
4．患者准备
（1）解释：向患者及家属解释膀胱冲洗的目的和注意事项，使患者愿意合作，有安全感。
（2）协作患者取舒适体位。
【实施】
操 作 步 骤
要 点 说 明
1. 备齐用物携至床旁，核对、解释
◆确认患者，取得合作
2. 橡胶布、治疗巾垫于患者臀下
◆协助患者取舒适卧位
3. 检查留置导尿管的固定情况
◆没有行留置导尿术者，按导尿术插好导尿管并固定
4. 打开引流管，排空膀胱
◆降低膀胱内压力，使药液与膀胱壁充分接触
5. 分离导尿管和集尿袋引流管，消毒连接管口
◆用2％碘酊消毒，待干后用75％乙醇脱碘（或用吉尔碘消毒），用无菌纱布包裹集尿袋管口
6. 打开膀胱冲洗器

7. 取膀胱冲洗器吸取冲洗液，缓慢向膀胱注入
◆避免压力过大，注入200～300
8. 取下膀胱冲洗器，让尿液流出或抽出
◆如此反复冲洗，直至澄清
9. 冲洗完毕，取下冲洗器，消毒导尿管口连接集尿袋
◆若为一次性冲洗不保留尿管，冲洗毕拔除尿管
10. 清洁外阴， 固定好导尿管
◆集尿袋低于膀胱，以利引流
11. 协助患者取舒适卧位，整理床单位

12. 整理用物
◆按规范处理用物
13. 洗手，记录
◆规范洗手后，记录冲洗液名称、冲洗量、引流液性质、引流量及患者反应

【注意事项】
1．严格执行无菌操作，防止医源性感染。
2．冲洗、抽吸时用力不可过大，以免损伤膀胱黏膜，抽吸出液体不能再注入膀胱。
3．如吸出液体少于注入量，可能有导管阻塞或导尿管在膀胱内位置不当，应及时处理。
4．操作过程严密观察患者，出现异常，及时通知医生。
5．每次冲洗的液量，依据膀胱容量和膀胱内积血、积液的情况而定，膀胱本身手术，每次注入量应少于50。
【健康教育】
1．向患者讲解膀胱冲洗的作用及意义，鼓励患者每日维持饮水量应在2000。
2．讲解操作过程中的配合方法及注意事项。
【评价】
1．护患沟通有效，患者愿意配合，有安全感。
2．患者及家属了解膀胱冲洗的相关知识。
3．护士操作熟练，无菌观念强，治疗有效，无不良反应发生。
附：密闭式膀胱冲洗法评分标准

密闭式膀胱冲洗操作评分标准
序号
操作流程
分值
操作要点
告 知 程 序
标准分
1
操作前准备
护士
20
仪表、语言、态度、核对、解释
告知膀胱冲洗的目的、所需时间：清洁膀胱，预防泌尿系感染，保持引流通畅
10
物品
齐全、性能良好
4
环境
整洁、安静、舒适、安全
2
患者
患者理解合作
4
2
操
作
过
程
冲洗前
24
协助患者摆好体位，屏风遮挡，检查尿管
告知患者排空膀胱的目的：使冲洗液充分发挥作用
4
打开集尿袋引流管，排空膀胱
4
打开冲洗液瓶盖，插入输液器
3
将冲洗液瓶倒挂输液架，排气
4
分离尿管及集尿袋并消毒
5
连接“Ｙ”形管
4
冲洗
23
打开冲洗管，关闭集尿袋引流管，注药
指导患者配合，询问有无疼痛等不适
7
关闭冲洗管，打开集尿袋引流管，排出冲洗液
4
取下冲洗管，分离“Ｙ”形管
5
消毒尿管及集尿袋引流管接口，连接
7
3
操作后
整理
23
清洁外阴，固定导尿管、集尿袋
保持外阴清洁，多饮水，翻身活动不可牵拉引流管，不可自行打开引流管
6
协助患者取舒适卧位，告知注意事项
10
整理床单位，洗手
4
清理用物
3
4
评价
效果
10
患者无不良反应，症状改善，满意

4
操作
操作动作轻巧、稳重、准确，无污染
3
护士素质
展示护士风采和素养，语言表达清晰，沟通技巧运用到位
3
总分
100

五、胸腔闭式引流的护理

闭式胸膜腔引流又称水封瓶闭式引流，是通过胸膜腔内插入导管将胸腔内积气与积液排出体外，从而恢复胸膜腔内负压的一种常用技术。
一、适应证
1．各种原因造成的胸膜腔内积液、积气和积脓。
2．心胸手术后引流。
二、胸腔闭式引流装置 传统胸膜腔引流装置有单瓶、双瓶及3瓶三种，由胸管和水封瓶构成。应用较多的是单瓶胸膜腔引流装置，目前临床广泛应用的是各种一次性胸膜腔引流装置。
1．胸管：一端剪有侧孔，置入胸膜腔，另一端术后连接水封瓶。用于排气者选择质地较软、管径1的塑胶管，用于排液者选择质地较硬、管径1.5～2的橡皮管。
2．水封瓶：水封瓶内盛无菌生理盐水，橡胶瓶塞上有两个孔，分别插入长、短玻璃管。长玻璃管插入液面下3～4，使用时上口与胸管连接，短玻璃管远离液面，与大气相通
三、胸腔闭式引流管置管位置 根据不同引流目的，引流管插入胸膜腔位置不同。
1．排除积气：一般放在患侧锁骨中线第二肋间隙。
2．引流血液：放置在患侧腋中线或腋后线第7～8肋间隙。
3．引流脓腋：放置在脓腔最低点。
四、胸腔闭式引流管护理技术
【目的】
1．引流胸膜腔内的气体、渗血或渗液。
2．重建胸膜腔负压，使肺复张。
3．便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量，为治疗、护理提供依据。
【评估】
1．患者的年龄、病情、意识状况及治疗情况。
2．观察胸腔引流液的性状、颜色、量及引流管是否通畅。
3．患者的心理状态、合作程度。
【准备】
1．操作者准备
（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，展示出护士职业良好的风采。
（2）洗手，戴口罩。
（3）理解胸腔闭式引流的原理，了解其目的，掌握操作技能。
2．用物准备
（1）引流装置：无菌胸腔引流瓶一套。
（2）治疗盘内备：止血钳2把、镊子、治疗巾、手套、含消毒液棉球等。
（3）更换液体：无菌生理盐水。
3．环境准备 安静、整洁、光线充足，必要时屏风遮挡患者。
4．患者准备
（1）解释：向患者及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。患者愿意配合，有安全感。
（2）协助患者取利于引流，便于操作的舒适体位。
【实施】
操作步骤
要点说明
1. 打开无菌胸腔引流瓶，倒入适量无菌生理盐水
◆长玻璃管浸没于水下3～4，在引流瓶外水平线上注明日期和水量
2. 备齐用物携至床旁，核对、解释
◆确认患者，取得合作
3. 检查引流情况，手消毒
◆检查引流管有无移位、脱落，有无皮下气肿，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量
4. 铺治疗巾，戴手套
◆更换引流管连接处铺治疗巾
5. 用两把止血钳双重夹闭近侧端胸管
◆以免空气进入胸膜腔
6. 分离胸管与引流管并消毒胸管接口
◆2%碘酊消毒后用70%乙醇脱碘或用吉尔碘消毒
7. 连接水封瓶
◆检查连接是否牢固，不可漏气
8. 松开止血钳
◆观察引流是否通畅(水柱波动范围大约4～6),患者的反应
9. 消毒胸壁置胸管周围皮肤并更换敷料

10. 撤去治疗巾，脱手套

11. 固定引流管，安置水封瓶
◆保持引流瓶低于胸腔60～100 ，将引流瓶置于安全处
12. 协助患者取舒适卧位，整理床单位
◆一般取半卧位
13. 整理用物
◆按规范处理医疗垃圾
14. 洗手，记录
◆规范洗手后，记录引流液性质及引流量、患者反应

【注意事项】
1．保持引流系统的密闭和无菌状态。
2．保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、扭曲、脱出。
3．保持引流管通畅，注意观察记录引流液颜色、性质、量。
4．如患者血压平稳，应取半卧位，利于呼吸和引流物排出。
5．搬动患者时应双重夹闭引流管，防止空气进入。
6．拔管后24小时内应密切观察患者有无胸闷、发绀、切口漏气、皮下气肿等，若有异常及时通知医生处理。
【评价】
1．操作方法正确，动作轻稳，患者满意，有安全感。
2．严格执行无菌操作规范，操作过程引流装置无污染。
3．胸腔引流管通畅，患者无气促、呼吸困难及紫绀。
【健康教育】
1．向患者及家属讲解胸腔闭式引流的目的、重要性，嘱其不要拔出引流管及保持密闭状态。一旦脱出，立即用手捏闭伤口处皮肤，告知医务人员处理。
2．鼓励患者深呼吸、咳痰，促进引流及肺复张。
3．拔除引流管前嘱患者深吸气后屏住，以免拔管时损伤肺或造成气胸。
附：胸腔闭式引流管护理评分标准

胸腔闭式引流管护理操作评分标准
序号
操作流程
分值
操作要点
告 知 程 序
标准分
1
操作
前准
备
护士
20
仪表、语言、态度、核对、解释
告知患者操作目的：防止胸腔感染，保持引流通畅，便于观察胸腔引流液

10
物品
齐全、性能良好
4
环境
安静、整洁、安全、舒适，
2
患者
患者理解合作
4
2
操
作
过
程

操作
前

23
向水封瓶内注入生理盐水
指导患者深呼吸，咳嗽，促使肺复张，且便于观察引流情况
7
卧位选择正确，观察患者生命体征的变化
8
挤压引流管，观察引流情况
4
连接口下面铺治疗巾
4

操作

25
用两把止血钳双重夹闭引流管，分离接口
指导配合，询问有无不适
5
消毒引流管连接口
5
连接水封瓶，松开止血钳
5
消毒胸管周围皮肤并更换敷料
6
观察引流装置是否通畅、密闭
4
3
操作
后
整理
22
撤去治疗巾，脱手套
注意引流管道保持密封状态，不可受压、扭曲、牵拉等，告知患者水封瓶一旦打碎或管道脱出，立即用手折迭管道或捏闭伤口，并呼叫医护人员
3
安置引流瓶，固定引流管
4
在引流瓶的水平线上注明日期及水量
4
协助患者取舒适卧位，交待注意事项
6
整理床单位
3
清理用物，洗手，记录
2
4

评价

效果
10
患者症状改善

3
操作
动作轻巧、稳重、准确、操作时间合适
4
护士素质
展示护士风采和素质，语言表达准确、流畅，沟通得体
3
总分
100

六、“T”型管引流的护理

T型管引流是在胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T型管，一端通向肝脏，一端通向十二指肠，从腹壁戳口将T管引出体外，接引流袋引流胆汁或作胆道冲洗，以恢复胆道正常功能的技术。
【目的】
1．引流胆汁，减轻胆道压力。
2．支撑胆管，防止胆管狭窄。
3．引流胆道残余泥沙样结石。
【评估】
1.患者的年龄、病情、意识状态、治疗情况。
2．患者T型管引流的情况，胆汁的颜色、性状、量，引流管是否通畅。
3．患者对引流的认识、心理状态及合作程度。
【准备】
1．操作者准备
（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范。
（2）洗手，戴口罩。
（3）掌握T管引流护理的操作技能。
2．用物准备 治疗盘内备:治疗碗、无菌纱布、镊子、止血钳、弯盘、引流袋、消毒液、棉签、治疗巾、手套、量杯。
3．环境准备 光线适宜、整洁、宽敞。
4．患者准备
（1）解释：向患者及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。患者愿意配合，有安全感。
（2）协助患者取舒适体位，屏风遮挡。
【实施】
操 作 步 骤
要 点 说 明
1. 备齐用物携至床旁，核对、解释
◆确认患者，取得合作
2. 协助患者摆好体位
◆暴露T管及右腹壁，平卧位引流管低于腋中线
3. 检查引流管及皮肤情况
◆检查引流管有无移位、扭曲，引流管周围皮肤有无红肿、糜烂
4. 挤捏引流管观察是否通畅
◆从引流管的近端向远端挤压
5. 铺治疗巾，戴手套
◆在更换引流管连接处铺治疗巾
6. 止血钳夹闭T管

7. 分离T管及引流袋
◆纱布包括引流管接口，将引流袋放于医用垃圾袋
8. 更换手套，消毒T管接口
◆先消毒外口端，再消毒内口端
9. 管道不畅，抽吸或冲洗
◆若有轻度阻塞可负压吸引或低压冲洗
10. 打开并连新引流袋
◆注意检查引流袋与T管连接是否牢固
11. 打开止血钳，观察引流情况
◆标注更换时间
12. 清洁T管周围皮肤或更换敷料
◆若皮肤发红，消毒后涂氧化锌膏保护
13. 协助患者取舒适卧位，整理床单位

14. 整理用物
◆按规范处理医疗垃圾
15. 洗手，记录
◆规范洗手后，记录引流液性质及引流量、患者反应

【注意事项】
1．严格执行无菌操作，保持胆道引流通畅。
2．妥善固定好，操作时防止牵拉，以防T管脱落。
3．注意观察患者生命体征及腹部情况，如有发热、腹痛，及时报告医生处理。
4．T管一般放置7～14天，拔管前试夹闭1～2天，拔管后残留窦道口用凡士林纱布覆盖，并注意观察患者的反应。
【健康教育】
1．向患者讲解T管引流的意义及重要性，让其主动配合，提高自护能力。
2．告知患者及家属，患者活动时妥善固定引流管，防止牵拉脱出，坐位、站立或行走时引流管远端不可高于腹部切口。
3．向带T管出院的患者，进行家庭护理指导，如有不适及时就医。
【评价】
1．操作熟练，符合无菌原则，无污染。
2．T型管引流通畅、有效，患者满意，有安全感。
3．护患沟通有效，患者学会引流管自我护理知识。
附：T管引流护理评分标准

T管引流护理操作评分标准
序号
操作流程
分值
操 作 要 点
告 知 程 序
标准分
1
操作前准备

护士
20

仪表、语言、态度、核对、解释
告知引流管观察、更换的目的、时间：保持引流通畅，预防感染，促进其早日康复
10
物品
齐全、性能良好
4
环境
安静、整洁、安全、舒适，注意保护患者隐私
2
患者
卧位选择正确、患者理解合作
4
2
操
作
过
程

引流
前
20
协助患者摆好体位，注意遮挡患者
指导患者配合事项
4
暴露T管及右腹壁
3
检查引流管周围皮肤，引流袋更换时间
3
挤捏引流管，观察引流情况
5
戴手套，打开引流袋包装
3
引流袋与T形管接口下铺治疗巾
2
引流

35

止血钳夹闭T形管并分离，撤去原引流袋
询问患者有无不适并指导配合事项，保持敷料清洁、干燥
4
更换手套，消毒接口
8
连接新引流袋
4
消毒T形管周围皮肤，更换敷料
8
固定引流袋，注明更换时间
5
观察引流颜色、性质、量
6
3
操作后
整理
15
协助患者取舒适卧位，告知注意事项，整理床单位
保持引流袋低于引流管，引流管不可打开，受压、扭曲，如有不适及时告知
10
清理用物，分类处理
2
洗手，记录
3
4
评价

效果
10
患者舒适，引流通畅，无污染

4
操作
符合无菌操作，动作轻巧、稳重、准确
3
护士素质
展现护士风采和素养，护患沟通有效
3
总分
100

七、结肠造口护理技术

结肠造口又称人工肛门是通过手术将近端结肠固定于腹壁外，粪便由此排出体外的方法。
【目的】
1．保持腹部造瘘口周围皮肤清洁。
2．帮助患者掌握正确的护理造瘘口的方法。
【评估】
1．患者对护理造瘘口方法和知识掌握程度。
2. 患者造瘘口类型、造瘘口及周围皮肤情况。
3. 患者造瘘口开放时间及功能情况。
4. 患者心理状态及合作程度。
【准备】
1. 操作者准备
（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范，展示出护