妊娠期hpv检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,谢谢！,全球宫颈癌年度发病率的,14%,，死亡率的,12%,死亡：23.325万/年,流行病学特点:,发病增长、发病趋于年轻化,2,3,、发病史缩短,1.WHO/ICO HPV Information Centre,2010;GLOBOCAN 2008,2.,卫生部卫生统计年鉴,-2010,3.2004-2005,中国居民子宫颈癌死亡情况及,30,年变化趋势,.,中华预防医学杂志,2010,44(5):408-12.,宫颈癌病因,Harald zur Hausen,2008,年诺贝尔生理学,/,医学奖获得者之一,1974,年，,Zur Hausen,提出,HPV,与宫颈癌发病可能有关的假设,1977,年,Laverty,在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在,HPV,颗粒,1989,年,Keerti Shah,证实宫颈癌与,HPV,感染有直接关系,1995,年国际癌症研究协会（,IARC,）认为,HPV,感染是宫颈癌的主要病因,人乳头瘤病毒,（,H,uman,P,apilloma,v,iruse,HPV,）,HPV,病毒电镜图,双链,DNA,无包膜病毒,环状,DNA,，约,8Kb,病毒颗粒直径为,50,55nm,宿主和组织特异性,HPV,病毒分类,高危型：,是引起高级别宫颈上皮内瘤变和,宫颈癌的主要因素,低危型：,往往引起外生殖器湿疣或宫颈低,度病变,HPV16,L1:,主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2:,次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4,：结合并破坏细胞角蛋白网，,溶解细胞骨架蛋白,形成,挖空外观,E2,：负性调节,E6,和,E7,，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏,E2,基因的结构）时失活,HPV,的主要致癌基因,E6,通过抑制,p53,而阻断凋亡,E7,通过抑制,pRB,使细胞周期失控,X,HPV,感染途径及临床过程,HPV,感染途径,主要为性传播和皮肤接触传播,HPV,感染部位,复层鳞状上皮：宫颈、外生殖器、肛周、喉、食道,HPV,感染的临床过程,潜伏感染,亚临床感染,临床型感,染,潜伏感染期 亚临床感染期 临床症状期,HPV,相关肿瘤期,许多国家将,HPV,检查列为宫颈癌及癌前病变常规筛查指标：,欧洲妇产科传染科协会已将,HPV,的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。,美国癌症协会也将,HPV,检测与,TCT,检查相结合用于,30,岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每,3,年复查,1,次；若,HPV,阳性，每,1,年复查,1,次。,南非检测,HPVDNA,用于宫颈癌筛查的方法，发现,HPV,的敏感性相当于或优于细胞学检查。,宫颈癌筛查,-,HPVDNA,检测,有充足的证据表明：,HPVDNA,检测可作为子宫颈癌的初筛手段，并可以降低,子宫颈癌的发病率和死亡率。,-IARC/WHO 2005,宫颈癌筛查的重要性,筛查的目的是识别和检出子宫颈癌前病变，而不是子宫颈癌；子宫颈癌多半有症状，是及时诊断问题,子宫颈癌在癌前病变未被诊断，是没有进行检查和筛查：,从未进行过,HPV,检查,1/4,患者从未进行细胞学检查,1/4,患者子宫颈癌前,5,年未进行细胞学检查,筛查的准确性取决于：,筛查方法的敏感性、准确性,细胞学检查质量,HPV,感染先于细胞学发生,HPV,感染消退也先于细胞学消退,HPV,感染与细胞学,HPV,和细胞学检测,在子宫颈癌筛查中的对比,指 标,HPV DNA,细胞学,肿瘤发生的预测,早,晚,特异性,80-85%,85%,阴性预期值,99%,50%,检测的客观性,高,低,HPV,-,TCT联合检测,组别,例数,HPV,阳性例数（感染率）,阴性例数（比例）,正常,+,炎症,35,31,（,88.6%,）,4,（,11.4%,）,ASC-US,27,20,（,74.1%,）,7,（,25.9%,）,LSIL,33,27,（,81.8%,）,6,（,18.2%,）,HSIL,5,4,（,80%,）,1,（,20%,）,SCC,4,4,（,100%,）,0,（,0,）,合 计,104,86,（,82.7%,）,18,（,17.3%,）,天津医大总院，,2009,年，,104,临床样本,N Engl J Med.2009 Apr 2;360(14):1385-94,宫颈癌的发病率和死亡率,项目,HPV,检测,细胞学检查,醋酸染色,对照,所有宫颈癌的病例数,127,152,157,118,随访人数,268185,250523,267326,247895,发病率,/10,万,47.4,60.7,58.7,47.6,风险比,（,95%,置信区间）,1.05,(0.77,1.43),1.34,(0.99,1.82),1.30,(0.95,1.78),1.00,宫颈癌,II,期,及以上的病例数,29,58,86,82,随访人数,268185,250523,267326,247895,发病率,/10,万,14.5,23.2,32.2,33.1,风险比,（,95%,置信区间）,0.47,(0.32,0.69),0.75,(0.51,1.10),1.04,(0.72,1.49),1.00,宫颈癌死亡病例数,34,54,56,64,随访人数,268674,251144,267917,248175,死亡率,/10,万,12.7,21.5,20.7,25.8,风险比,（,95%,置信区间）,0.52,(0.33,0.83),0.89,(0.62,1.27),0.86,(0.60,1.25),1.00,HPV,检测比其他筛查方法，能显著降低晚期宫颈癌的发病率和死亡率！,与传统宫颈巴氏涂片细胞学检查相比，,HPV,筛查对于降低浸润性宫颈癌发生率的有效性显著更优,（提高了,60%,70%,）,。,对于检测阴性人群，传统的细胞学筛查间隔为,3,年，而,HPV,筛查的间隔可延长至,5,年。,17.6,万名,20-64,岁女性，随访,6.5,年,HPV,检测同细胞学检查差异性比较,HPV,检测对宫颈浸润癌预防效果,结果：,The Lancet,（柳叶刀）,Published Online:03 November 2013,HPV,检测更适合作为宫颈癌初筛,HPV,检测,病毒学,先有,HPV,感染，再有细胞学变化，,HPV,检测比细胞学检测更有预见性,技术先进性,灵敏度高、重复性好、自动化程度高,预防效果,大量国际权威研究结果证实：,HPV,筛查比细胞学对于宫颈癌的预防效果更好,经济学,HPV,阴性妇女,5,年后复查，细胞学阴性为,3,年，,HPV,筛查比细胞学更省钱,J Natl Cancer Inst,，,2005;97:1072 9,国外一项大样本（,20810,人）研究表明：,30,岁细胞学阴性的女性，在,10,年的前瞻性研究中，,HPV16,或,18,阳性妇女,CIN3+,的累积发病率分别为,20.7%,，,17.7%,，而其他高危型阳性的妇女，,CIN3+,的累积发病率仅仅为,1.5%,。,分型检测有助于明确致癌风险、指导临床处理,HPV16,HPV18,其他高危,HPV,结论：不同型别,HPV,感染致癌风险不同，临床处理也不同,Chapter2,HPV,分型检测的临床意义,Kjaer SK,van den Brule AJ,Paull G,et al.BMJ 2002;325:572.,同一高危型,HPV,持续感染风险更高,分型检测可以明确区分持续感染和反复感染,持续感染,：前后两次检测为同一型别的,HPV,感染,（如：前次检测为,16,型,感染，这次还是,16,型,感染）,反复感染,：前后两次感染的,HPV,型别不同,（如：前次为,16,型,感染，这次为,18,型,感染）,研究表明同一基因型,持续感染致癌风险,为不同基因型感染的,4,倍！,Kjaer SK,van den Brule AJ,Paull G,et al.BMJ 2002;325:572.,细胞学,ASCUS,分流（,ASCCP 2012,指南）,HPV,检测可作为宫颈癌初筛的首选方法,。,“,欧洲生殖道感染和肿瘤组织（,EUROGIN)2007,年提出的宫颈癌筛查方案,经济的子宫颈癌筛查方案,HPV-DNA,分型,阳性,液基细胞学检查,阴道镜检查,/,组织检查,异常,阴性,正常,筛查，,1,次,/35,年,筛查，,1,次,/6-12,个月,内分泌改变,-,雌激素刺激鳞状上皮增生,怀孕期间免疫功受抑制,分娩易造成宫颈创伤,分娩和手术损耗较大，体能下降,亚临床,HPV,感染发展为病灶,HPV,分型检测应用,-,妊娠期感染的监测,容易造成感染,怀孕的妇女处于病毒感染的高发年龄,新生儿分娩经,产道导致婴幼,儿乳头瘤,妊娠期宫颈病变（癌）发病率,国内报道妊娠期宫颈细胞学异常率,1.5%-13.04%,，以,ASCUS,和,LSIL,为主,妊娠,CIN,发生率多在,0.08%-8.72%,妊娠合并宫颈癌是最常见的妊娠期恶性肿瘤,有文献报道每万次妊娠,1.5-12,例宫颈癌，且,69%-83%,是,期宫颈癌,妊娠合并宫颈癌占同期宫颈癌的,0.5%,妊娠相关宫颈癌约占同期宫颈癌的,1%-3%,妊娠期宫颈病变的并发症,妊娠期宫颈病变（癌）所造成的妊娠期并发症包括,流产、早产、胎膜早破,宫内感染,滞产、产伤,新生儿死亡等,垂直传播,妊娠期妇女的宫颈筛查,子宫颈癌合并妊娠，是最常见的妊娠合并恶性肿瘤。,1%,的宫颈癌是在孕期诊断的；,建议在准备怀孕时要进行,HPV,或宫颈细胞学检查。,如孕前有高危因素，建议,孕期及产后定期,做,HPV,和宫颈细胞学检查。,怀孕过程中若出现异常症状至医院就诊，由医生,根据情况决定是否检查。,文献数据,1,出血者,12%,（,1426/11906,），压迫后止血,未发生流产、早产和胎膜早破,妊娠期筛查阴道出血与非妊娠妇女比较无差别,妊娠期妇女宫颈病变的筛查安全、可行,妊娠期宫颈筛查的安全性,知情同意,科学解释可能出现的出血等情况,科学合理解释病情，必要时与家属沟通,CIN2,、,3,定期复查，高危阳性,产后复查是必要的，尤其是,16,、,18,阳性。,治疗一定慎重，,对待孕期的宫颈鳞状上皮病变可采取相对保守治疗方式,孕期的筛查与非孕妇女的普查有相同的效果；,妊娠期宫颈癌筛查注意事项,HPV,感染的干预与治疗,目标：,1.,打破,HPV,感染的持续状态,2.,积极消除,HPV,病毒,依据：,1.,组织学检测的结果（,CINII,）,2.,病毒载量与致癌几率间无线性关系,调动全身免疫功能,适度劳逸：适度劳逸是健康之母，人体生物钟正常运转是健康保证，而生物钟,“,错点,”,便是亚健康的开始。,心理健康：向患者宣讲,HPV,知识，将“,HPV,是性病，也就是癌症”的思想转变为“是宫颈免疫低下的一种提示”，保持好的身体状态，及早将,HPV,病毒消除。,全身或局部免疫调节剂,人乳头瘤病毒和疱疹等病毒引起的感染单纯使用抗生素不能取得良好的疗效，并且容易复发。这类患者有比较明显的免疫缺陷病，与正常对照组比较外周,T,淋巴细胞亚群的水平明显较低。,普利莫,（匹多莫德）能够促进淋巴细胞增值，使降低的,CD4+/CD8+,比值恢复正常，从而提高整体免疫水平，减少复发。使用方法：,800mg*2,次,/,天，,10-20,天为一个疗程。,局部使用的栓剂如辛复宁（干扰素栓剂）、保妇康栓等可以改变局部免疫状态，亦可以阻断病毒的持续感染。两个月一疗程,ThinPrep样本采集标准流程,扫帚状取样器,一、采集,将扫帚状取样器的中央刷毛部分轻轻的插入子宫颈通道内，以便较短的刷毛能够接触到外子宫颈,向前抵住宫颈，以同一时针方向转动,3-5,周,上下反复将取样器推入瓶底，迫使刷毛全部分散开来，共10次,来回转动，将细胞样本收集到保存液中,二、涮洗,ThinPrep样本采集标准流程,三、密封,拧紧瓶盖，使瓶盖扭矩线超过瓶身扭矩线,四、记录,将患者的名字和年龄写在瓶子上空白标签处,将患者的个人资料填写在检验申请单上,发展基因诊断技术，服务人类健康事业！,谢 谢！,