冠心病合并房颤的抗凝抗栓策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病合并心房颤动的抗凝抗栓治疗方略,河北医科大学第二医院 心内五科,谷新顺,01,冠心病合并房颤的流行病学,02,冠心病合并房颤抗栓治疗临床试验,03,冠心病合并房颤抗栓抗凝治疗指南,04,小结,目录,CONTENTS,01,章节题目,冠心病合并房颤的流行病学,房颤合并冠心病患者的流行病学数据,Publication,Result,Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;16:213-220,房颤患者中，合并冠心病的比例为,14%-32%,Akao M,et al.J Cardiol.2013;61:260-266,房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为,15.0%,和,6.4%,Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:632-639,阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为,30.0%,、,32.9%,和,34.3%,Lopes RD,et al.Heart.2008;94:867-973,STEMI,和,NSTE-ACS,患者中，合并房颤的比例为,7.5%,Rathore,SS,et al.Circulation.2000;101(9):969-974,急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为,22.1%,临床上，房颤与冠心病存在紧密的有关性,02,章节题目,冠心病合并房颤抗栓治疗临床试验,抗凝与抗血小板治疗的靶点,抗凝治疗,抗血小板治疗,氯吡咯雷,替格瑞洛,普拉格雷,GP b/a,抑制剂,间接,Xa,因子抑制剂,磺达肝癸钠,普通肝素,低分子肝素,AT,直接凝血酶抑制剂,达比加群,组织因子,血浆凝血级联反应,促凝血酶原,促凝血酶,Xa,凝血酶,a,纤维蛋白原,纤维蛋白,胶原,阿司匹林,血栓素,A2,ADP,GP b/a,构象激活,血小板聚集,血栓,直接,Xa,因子抑制剂,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,AT,华法林,II,VII,IX,X,血栓形成与抗栓治疗,高流速,白,血栓“动脉血栓”,低,流速,红,血栓“静脉血栓”,ACS,冠脉血栓,AF,心房血栓,抗,血小板,+,抗凝,抗凝,目前某些临床试验探讨了不一样抗栓治疗的效果：,WOEST研究比较了华法林和单个抗血小板药物连用，与三联（阿司匹林、氯吡格雷、华法林）抗栓治疗相比的疗效与安全性，成果显示，三联抗栓治疗并不优于双联，并且出血事件明显增长；,丹麦的一项注册研究纳入了12165例住院期间并发心肌梗死和/或PCI的房颤患者，成果显示口服抗凝药与氯吡格雷连用疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗；,在WOEST开放标签、随机对照试验中，573例患者接受口服抗凝药物治疗，并行PCIST,支架血栓形成;TIMI,心肌梗死溶栓治疗;TVR,罪犯血管血运重建Dewilde et al.Lancet,WOEST:VKA+氯吡格雷(不含阿司匹林)双联治疗与三联治疗疗效相称，且减少出血风险,死亡,MI,TVR,卒中,ST,17.6%,11.1%,HR:0.60;95%CI:0.380.94;P=0.025,TIMI,出血事件患者总数,时间,(,天,),100,80,60,40,30,0,30,60,120,180,270,365,累计发生率,(%),19.4%,44.4%,HR:0.36;95%CI:0.260.50;P75,2,Diabetes mellitus,1,Stroke/TIA/thrombo-embolism,2,Vascular diseasea,1,Age 6574,1,Sex category(i.e.female sex),1,Maximum score,9,出血风险评估HAS-BLED,Letter,Clinical characteristica,Points awarded,H,Hypertension,1,A,Abnormal renal and liver,function(1 point each),1or2,S,Stroke,1,B,Bleeding,1,L,Labile INRs,1,E,Elderly(e.g.age 65 years,1,D,Drugs or alcohol(1 point each),1or2,Maximum 9 points,0-2分为出血低风险患者，3 分时提醒患者出血风险增高。,AHA/ACC/HRS 心房颤动管理指南,ACS,：急性冠脉综合症；,PCI,：冠状动脉介入治疗,January CT,et al.J Am Coll Cardiol.May 28.pii:S0735-1097(14)01740-9.,ESC心房颤动管理指南,合并稳定型冠心病的房颤患者推荐使用单一的OAC药物治疗，而不推荐使用抗血小板药物。,对于接受治疗的ACS患者以及冠脉术后的患者，应根据其血栓危险分层、出血危险分层、支架类型等决定抗栓治疗的测量和时间,19,需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗（ESC房颤管理指南）,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,低出血风险,与,ACS,或支架血栓风险相比,高出血风险,与,ACS,或支架血栓风险相比,ACS,后需要,OAC,的房颤患者,三联治疗（,IIa B,）,三联治疗（,IIa B,）,二联治疗（,IIa C,）,A,或,C,二联治疗（,IIa C,）,A,或,C,OAC,单药（,I B,）,OAC,单药（,I B,）,自,ACS,发生的时间,0-,1,个月,-,3,个月,-,6,个月,-,12,个月,-,终身,口服抗凝药,阿司匹林,75-100 mg/,天,氯吡格雷,75 mg/,天,房颤患者接受择期PCI支架置入术后的抗栓治疗（ESC房颤管理指南）,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,低出血风险,与,ACS,或支架血栓风险相比,高出血风险,与,ACS,或支架血栓风险相比,择期,PCI,置入支架后需要,OAC,的房颤患者,三联治疗（,IIa B,）,二联治疗（,IIa C,）,A,或,C,二联治疗（,IIa C,）,A,或,C,OAC,单药（,I B,）,OAC,单药（,I B,）,自,ACS,发生的时间,0-,1,个月,-,3,个月,-,6,个月,-,12,个月,-,终身,口服抗凝药,阿司匹林,75-100 mg/,天,氯吡格雷,75 mg/,天,新型抗凝药物（,NOAC,）,华法林治疗窗窄，其代谢易受到食物、药物、酒精等影响，虽然同一患者不一样步间INR波动较大。应用初始每周监测INR，稳定后每月监测一次。,新型口服抗凝剂重要包括两大类：直接凝血酶（凝血因子IIa）克制剂（如：达比加群）和高选择性口服Xa因子克制剂（如：利伐沙班、阿哌沙班）。,RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等大型临床研究已表明NOAC防止卒中作用不劣于或优于华法林，且更安全、以便、耐受性好，严重出血（重要是颅内出血）风险更低。,新型抗凝药物（,NOAC,）,新型OAC临床经验有限，必须严格指南推荐适应症，并亲密随访观测，定期评估肾功能,目前没有证据表明哪一种新型OAC更好,VKA与新型OAC之间转换需要符合药物代谢动力学特点,鉴于新型OAC半衰期短，患者用药依从性尤其重要,目前尚无特异性措施监测新型OAC抗凝效果：达比加群（凝血酶凝血时间TCT、aPTT）；利伐沙班、阿哌沙班（凝血酶原时间PT、抗Xa因子活性测定）,NOAC,的药代动力学,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,机制,口服直接凝血酶抑制剂,口服直接,Xa,因子抑制剂,口服直接,Xa,因子抑制剂,口服直接,Xa,因子抑制剂,达峰时间,3,2-4,3,1-2,半衰期,12-17,5-13,9-14,10-14,清除,80%,经肾脏,66%,经肝脏，,33%,经肾脏,27%,经肾脏,50%,经肾脏,剂量,150mg 2/,日或,110mg 2/,日,20mg 1/,日,5mg 2/,日,60mg 1/,日或,30mg 1/,日,在选定的患者中减少剂量,如果,CrCl 30-49ml/min,，利伐沙班,15mg 1/,日,如有以下至少,2,项，年龄,80,岁，体重,60kg,或血清肌酐,1.5mg/dL,（,133umol/L,），则阿哌沙班,2.5mg 2/,日,如果有以下任何一项，肌酐清除率,3-50mL/min,，体重,60kg,，合并使用维拉帕米或奎尼丁或决奈达隆，则依度沙班,60mg,减少至,30mg 1/,日，依度沙班,30mg,减少至,15mg 1/,日,ESC房颤管理指南,24,需要抗凝治疗的PCI支架置入术后患者的抗栓治疗（ESC冠脉疾病双联抗血小板治疗指南）,PCI,支架置入术后有抗凝治疗指征的患者,1,重点考虑,缺血风险,2,重点考虑出血风险,3,三联治疗，,1,个月,三联治疗，,1,个月,证据级别,II,a B,证据级别,II,a B,三联治疗至,6,个月,证据级别,II,a B,证据级别,II,a A,双联治疗至,12,个月,双联治疗至,12,个月,证据级别,II,a A,仅使用,OAC,证据级别,Iia B,证据级别,II,a A,双联治疗至,12,个月,1,个月,3,个月,6,个月,12,个月,12,个月后,开始治疗时间,A,=,阿司匹林,O,=,口服抗凝药物,C,=,氯吡格雷,1不管使用何种治疗方略，在PCI支架置入围手术期间推荐使用阿司匹林和氯吡格雷；2高缺血风险被认为是一种也许增长心肌梗死风险的急性临床体现或解剖/程序特性；3出血风险可通过HAS-BLED或ABC评分评估。,指南推荐,ACS,患者应用替格瑞洛，稳定性,CAD,患者应用氯吡咯雷,但有,OAC,指征的患者除外,Valgimigli et al.Eur Heart J,推荐,等级,证据级别,对于,ACS,患者,替格瑞洛,优先于,ASA,推荐使用,无论初始治疗的策略如何,包括前期给予氯吡咯雷治疗，除非存在禁忌症,1,B,对于稳定性,CAD,行冠脉支架植入术的患者推荐应用氯吡咯雷优于,ASA,1,A,然而,具有服用,OAC,指征的患者,围术期推荐经冠脉支架植入术的患者给予,ASA,和氯吡咯雷,1,C,不推荐给予,替格瑞洛或普拉咯雷作为三联抗栓疗法的一部分与,ASA,和,OAC,联用,3,C,高出血风险,高缺血风险,*,Class IIa A,Class IIa B,Class IIa B,对于接受OAC的患者,更新的 ESC指南推荐根据患者个体风险原因予以PCI植入支架术后双联或三联,26,*高缺血风险被定义为有急性临床体现或具有解剖学/需手术特性,表明会增长MI的风险;达比加群 110 mg BID(Class IIa C),利伐沙班 15 mg OD(Class IIb B),or 阿派沙班 2.5 mg BID(Class IIa C)，以上推荐是基于关键研究中的患者人群;ASA,乙酰水杨酸;Valgimigli et al.Eur Heart J,OAC+ASA+,氯吡咯雷,+,+,OAC+ASA or clopidogrel,+,1,个月,最长,6,个月,最长,12,个月,12,个月,+,+,+,OAC,单药,OAC+,氯吡咯雷,+,小 结,对于冠心病合并心房颤动的患者选择抗凝及抗栓治疗时应充足平衡血栓和出血的风险、给与个体化治疗；,遵照指南、规范治疗是平衡患者血栓和出血的关键；,对出血风险高危患者一定要严密监测凝血指标,新型抗凝药物安全性更好、依从性更佳，也许成为冠心病合并房颤患者抗栓治疗理想药物。,谢谢,!,THANKS!,河北医科大学第二医院,百年院庆系列活动,