冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择.ppt

冠心病合并心房颤动患者冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择抗凝治疗方案的选择2021/10/101前言前言n n 无论中西方国家，冠心病和房颤都是致残、致死率位居前列的两大无论中西方国家，冠心病和房颤都是致残、致死率位居前列的两大心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险加倍。加倍。n n 大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。n n 如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。合并房颤抗凝治疗方案的关键。2021/10/102风险评估（风险评估（ESC房颤指南）房颤指南）l l非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VAScl l出血风险评估 HAS-BLED2021/10/103血栓栓塞风险评估血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc(a)Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AF(a)Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AFMajor risk factorsMajor risk factorsClinically relevant non-majorClinically relevant non-majorrisk factorsrisk factorsHeart failure or moderate toHeart failure or moderate tosevere LV systolic dysfunctionsevere LV systolic dysfunctionHypertension Hypertension Age 75 years Age 75 years Diabetes mellitusDiabetes mellitus Previous stroke,TIA,Previous stroke,TIA,or systemic embolismor systemic embolismVascular diseaseaVascular diseaseaAge 6574 yearsAge 6574 yearsFemale sexFemale sex(b)Risk factor-based approach expressed as a point based(b)Risk factor-based approach expressed as a point basedscoring system,with the acronym CHA2DS2-VAScscoring system,with the acronym CHA2DS2-VASc(Note:maximum score is 9 since age may contribute 0,1,or 2 points)(Note:maximum score is 9 since age may contribute 0,1,or 2 points)2021/10/104血栓栓塞风险评估血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc Risk factorsRisk factorsScorsScorsCongestive heart failure/LV dysfunctionCongestive heart failure/LV dysfunction1 1HypertensionHypertension1 1Age 75Age 752 2Diabetes mellitusDiabetes mellitus1 1Stroke/TIA/thrombo-embolismStroke/TIA/thrombo-embolism2 2Vascular diseaseaVascular diseasea1 1Age 6574Age 65741 1Sex category(i.e.female sex)Sex category(i.e.female sex)1 1Maximum scoreMaximum score9 92021/10/105血栓栓塞风险评估血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc Risk categoryRisk categoryCHA2DS2-VAScCHA2DS2-VAScscorescoreRecommendedRecommendedantithrombotic therapyantithrombotic therapyOne major riskOne major riskfactor or factor or 2 clinically2 clinicallyrelevant non-majorrelevant non-majorrisk factorsrisk factors 2 2OACOACOne clinically relevantOne clinically relevantnon-major risk factornon-major risk factor1 1Either OAC orEither OAC oraspirin 75325 mg daily.aspirin 75325 mg daily.Preferred:OAC ratherPreferred:OAC ratherthan aspirinthan aspirinNo risk factorsNo risk factors0 0Either aspirin 75Either aspirin 75325 mg daily or no325 mg daily or noantithrombotic therapy.antithrombotic therapy.Preferred:noPreferred:noantithrombotic therapyantithrombotic therapyrather than aspirin.rather than aspirin.2021/10/106出血风险评估出血风险评估HAS-BLEDLetterLetterClinical characteristicaClinical characteristicaPoints awardedPoints awardedH HHypertensionHypertension1 1A AAbnormal renal and liverAbnormal renal and liverfunction(1 point each)function(1 point each)1or21or2S SStrokeStroke1 1B BBleedingBleeding1 1L LLabile INRsLabile INRs1 1E EElderly(e.g.age 65 yearsElderly(e.g.age 65 years1 1D DDrugs or alcohol(1 point each)Drugs or alcohol(1 point each)1or21or2Maximum 9 pointsMaximum 9 points2021/10/107冠心病合并房颤抗凝方案选择冠心病合并房颤抗凝方案选择n n稳定冠心病n n急性冠脉综合征n n经皮冠状脉介入治疗围手术期n n冠脉旁路移植围手术期n n冠心病伴心衰2021/10/108稳定冠心病稳定冠心病n n药物保守治疗者药物保守治疗者栓塞风险栓塞风险治疗方案选择治疗方案选择治疗方案选择治疗方案选择高危高危VKAVKA单药治疗，不建议加用单药治疗，不建议加用 阿司匹林阿司匹林 INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0阿司匹林（阿司匹林（75-150mg75-150mg）+氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg低危或中危低危或中危伴出血风险伴出血风险阿司匹林（阿司匹林（75-150mg75-150mg）/氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg2021/10/109稳定冠心病稳定冠心病n n拟择期行拟择期行PCIPCI者者高危高危避免避免DESDES，尽可能选择，尽可能选择BMSBMSBMSBMSVKA+VKA+阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷 4 4周周出血风险高者出血风险高者2-42-4周周 加用加用PPIPPI后后VKAVKA单药终生单药终生 INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0DESDES雷帕霉素雷帕霉素 三联三联 3 3个月个月 2.0-2.52.0-2.5紫杉醇紫杉醇 三联三联 6 6个月个月 2.0-2.52.0-2.5后后VKA+VKA+阿司匹林阿司匹林/波立维至术后波立维至术后1212个月个月 后后VKAVKA单药终生抗凝单药终生抗凝低中危低中危低危者，无需低危者，无需VKAVKA治疗，择期治疗，择期PCIPCI依支架术常规抗凝方案依支架术常规抗凝方案VKAVKA抗凝任何阶段均需密切监测抗凝任何阶段均需密切监测抗凝任何阶段均需密切监测抗凝任何阶段均需密切监测INRINR及出血倾向及出血倾向及出血倾向及出血倾向2021/10/1010急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n药物保守治疗 l l三联三联 3-63-6个月个月 出血风险低者进一步延长时间出血风险低者进一步延长时间 加用加用PPI PPI l l后后VKA+VKA+阿司匹林阿司匹林/波立维至波立维至1212个月个月 l l后后VKAVKA终生终生 2.0-3.02.0-3.02021/10/1011急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者l l围手术期首选华法林持续抗凝方案围手术期首选华法林持续抗凝方案l l首选桡动脉途径首选桡动脉途径l l首选首选BMSBMS尽量避免尽量避免DESDESl l术后建议三联抗凝术后建议三联抗凝6 6个月，出血风险极低者尽量延长三个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用DESDESl l 后以后以VKA+VKA+阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷至术后氯吡格雷至术后1212个月个月l l 后后VKAVKA单药抗凝终生（单药抗凝终生（2.0-3.02.0-3.0）2021/10/1012急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者l l术前常规负荷量阿司匹林术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷l l首选桡动脉途径首选桡动脉途径l l术中普通肝素减量（术中普通肝素减量（APTT 250-300SAPTT 250-300S）l l冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIsGPIsl l避免避免DES DES 首选首选BMSBMSl l术后同术后同NSTEMI,NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（抗凝疗程（BMS 2-4BMS 2-4周，周，DES3-6DES3-6周），后转为口服抗凝药周），后转为口服抗凝药物单一抗凝。物单一抗凝。l l低危者，无需口服抗凝药物，遵从低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACSACS常规抗凝。常规抗凝。2021/10/1013经皮冠状动脉介入治疗围手术期经皮冠状动脉介入治疗围手术期n n血栓栓塞风险低危者l l 完全依照完全依照PCI PCI 围手术期抗凝方案围手术期抗凝方案n n长期口服抗凝药物的房颤患者 l l血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素“桥连治疗桥连治疗”。l l另一推荐的是另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓时，血栓时间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。2021/10/10142021/10/10152021/10/1016冠状动脉旁路移植术围手术期冠状动脉旁路移植术围手术期n n服用口服抗凝药物的房颤患者若需要服用口服抗凝药物的房颤患者若需要CABGCABG，建议术前普，建议术前普通肝素及低分子肝素桥连治疗。通肝素及低分子肝素桥连治疗。n n术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABGCABG前前听华法林至少听华法林至少7 7天，氯吡格雷天，氯吡格雷5 5天，阿司匹林依血栓及出血天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。风险而定。n n紧急紧急CABG CABG 新鲜冰冻血浆及维生素新鲜冰冻血浆及维生素K INR1.5K INR1.52021/10/1017冠心病伴心衰冠心病伴心衰n n冠心病心肌梗死、冠心病心肌梗死、LVEF40%LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，的房颤患者属卒中高危人群，口服口服VKAVKA单药长期抗凝。单药长期抗凝。n n伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的。风险及冠脉事件均是必须的。2021/10/1018 谢谢！2021/10/1019