监理工作常用表格汇总全.doc

监理常用表格目录

B-001 开 工 令 4
B-002 单位工程开工申请单 5
B-003 分部（分项）工程开工许可证 6
B-004 分部（分项）工程开工申请单 7
B-005 施工组织设计（技术方案）报审表 8
B-006 进场材料质量检验报告单 9
B-007 施工测量成果报审表 10
B-008 施工放样报验单 11
B-009 工 程 暂 停 指 令 单 12
B-010 工 程 复 工 指 令 单 13
B-011 工 程 返 工 指 令 单 14
B-012 施工违规警告通知单 14
B-013 监理工程师工地现场指示单 16
B-014 监理通知（联系单） 17
B-015 工 程 联 系 单 18
B-016 会 议 签 名 表 19
B-017 工程质量缺陷处理申报单 20
B-018-1 支 付 证 书 21
B-018-2 财 务 支 付 月 报 22
B-018-3 工 程 支 付 月 报 表 23

B-018-4 计 量 证 书 24
B-018-5 工程计量申请单 25
B-019 合同外工程项目单价审报表 26
B-020 施工进度计划报审表 27
B-021 施工进度计划横道图（ 年 月） 28
B-022 混凝土浇筑检查验收合格证 30
B-023 分部（分项）工程质量评定表 31
B-024 隐蔽工程验单 36
B-025 堤基清理单元工程质量评定表 33
B-026 混凝土单元工程质量评定表 34
B-027 混凝土模板工序质量评定表 35
B-028-1 混凝土钢筋工序质量评定表 36
B-028-2 混凝土钢筋工序质量评定表（续表） 37
B-029 混凝土止水、伸缩缝和排水管 38
安装工序质量评定表 38
B-030 混凝土浇筑工序质量评定表 40
B-031 路缘石单元工程质量评定表 41
B-032 浆砌石单元工程质量评定表 42
B-033 干砌石护坡单元工程质量评定表 43
B-034 土料碾压筑堤单元工程质量评定表 44
B-035 沥青砼面层和沥青碎（砾）石工程 45
现场质量检验报告单 45
B-036 内坡草皮、护坡单元工程质量评定表 46
B-037 堤防工程外观质量评定表 47
B-038 工程预付款申请表 48
B-039 软基和岸坡开挖单元工程质量评定表 49
B-040 护坡垫层单元工程质量评定表 50
B-041 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 51
B-042 栏杆安装分项工程质量检验评定表 52
B-043 混凝土拌和物质量评定表 53
B-044
B-045 石渣基层单元质量评定表 55
B-046 踏步工序质量评定表 56
B-047 砂卵石回填单元工程质量评定表 57

B-001 开 工 令

工程名称： 合同编号：
业主单位： 合同签订日期：
施工单位： 开工申请送达日期： 年 月 日

经审查，合同双方根据合同协议规定，为本合同工程提供的前期
准备工作已基本就绪，施工单位的人员、设备基本到位，具备开工条
件。施工单位已于 年 月 日提出开工申请，经与业主单位
协商同意，决定于 年 月 日开工。

总监理工程师： 监理单位（公章）

年 月 日

主送：施工单位
抄报：业主单位
B-002 单位工程开工申请单

工程名称： 合同编号： №

致工程监理单位：
鉴于本申请书申报单位工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件业已具备。申请本单位工程开工，以便进行施工准备，促使首批开工的分部（分项）工程项目早日开工。

承建单位： 项目经理：
申报日期： 年 月 日
承建
单位
申报
记录
申请开工单位工程名称或编码

合同工期目标

计划施工时段
自 年 月 日至 年 月 日
计划首批开工分部、分项工程项目名称或编码

附
件
目
录

□施工组织设计
□控制性施工进度计划
□进场施工设备表
□施工组织及人员计划
□
监理
机构
签收
记录

开工指令于申报文件通过审议后专文发送。

签收人：

签收日期： 年 月 日
说明：一式五份报送监理部
B-003 分部（分项）工程开工许可证
监开字第 号
工程名称： 合同编号：
致：
贵部 年 月 日报送的分部（分项）工程开工申请（申请单号：N0. ）已经通过审议。贵部可从即日起，适时安排开工。施工过程中，请加强现场调度和质量管理，注意安全生产，严格按章作业，文明施工，做到以工程质量求施工进度，确保工程的顺利进展。

签署人：

监理机构： 签署日期： 年 月 日
批准开工
工程项目

计划施
工时段
年 月 日至
年 月 日
附注

1. 开工申请
2. 施工组织设计（施工技术方案）
3
主送：施工单位
抄报：业主单位
B-004 分部（分项）工程开工申请单

工程名称： 合同编号： №
申请开工分部（分项）工程或分部（分项）工程编码

工程部位

申请开工日期

计划工期
年 月 日至
年 月 日
施工
准备
工作
检查
记录
序号
检 查 内 容
检 查 结 果
1
设计文件、施工技术、措施、计划交底

2
主要施工设备、机具到位

3
施工安全、工程管理和质量保证措施到位

4
建筑材料、成品或半成品报验合格

5
劳动组织及人员组合安排完成

6
风、水、电等必须的辅助生产设施就绪

7
场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪

8

附件
目录
□分部（分项）工程施工措施计划
□分部（分项）工程施工进度表
□
承建
单位
申报
记录
本项工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。

申报单位：
项目经理：
日期： 年 月 日
监理
机构
签收
记录

监理部：

签收人：

日期： 年 月 日
说明：一式五份报监理部
005 施工组织设计（技术方案）报审表

工程名称： 合同编号： №
致
现报上 工程项目的施工组织设计及技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附页，请予审查和批准。
附件：施工组织设计及技术、工艺方案说明和图表。

承建单位 年 月 日
监理工程师审查意见：

监理工程师 年 月 日
总监理工程师审定意见：

总监理工程师 年 月 日
业主单位意见：

年 月 日
注：特殊技术、工艺方案经总监理工程师批准，一般由监理工程师审批。
说明：本表一式五份报送监理部
B-006 进场材料质量检验报告单

工程名称： 合同编号： №
申报使用工作项目及部位

工程项目施工时段

材料
记录
材料名称
规格
数量
产地或厂家
进场日期
检查日期

储存
情况

储存地点或库号

抽样
办法

抽样数

主要
质量
检测
指标
试验项目

规定值

试验值

试验室
结 论

承建
单位
报送
记录
本检验报告单经审核无误，特此申报。

报送单位：

日期： 年 月 日
监理
机构
认证
意见
□合格 □ 按审批意见办理
□不合格 □

工程监理部：
认证人：
日期： 年 月 日
附件
目录
1．材料出厂合格证 3.
2．材料样品试验报告 4.
说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位二份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。
B-007 施工测量成果报审表

工程名称： 合同编号： №
单位工程名称或编码

分部工程名称或编码

分项工程名称或编码

单元工程名称或编码

工 程 部 位

施 测 内 容
施 测 单 位
施 测 说 明

承建
单位
复查
检验
记录
复检人：

复检日期： 年 月 日
报送附件目录
1．
2．
3．
4．
5．
承建
单位
报送
记录
上述施测成果经验收合格，特此申报审批。

报送单位：
日期： 年 月 日
监理机构认证意见
□ 成果验收合格
□ 按意见修改后执行
□ 重新申报
□

工程监理部：
认证人：
日期： 年 月 日

说明：一式五份报送监理部，完成认证后返回报送单位两份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。
B-008 施工放样报验单

工程名称： 合同编号： №

致
根据合同要求，我们已完成 的施工放样工作,清单如下，请予查验。

附件：测量及放样资料

承建单位： 年 月 日
工程或部位名称
放样内容
备 注

查验结果：

测量员 ： 年 月 日
工程承建
单位复查
检验记录
复检人：

复检日期： 年 月 日
报送附
件目录
1．
2．
3．
4．
监理工程师结论：
□查验合格
□纠正差错后合格
□纠正差错后再报

监理工程师： 年 月 日
说明：由承建单位一式五份报监理部
B-009 工 程 暂 停 指 令 单
（监理〔 〕停 号）

工程名称： 合同编号： №

承建单位：
由于本指令单所述原因，现通知贵单位于 年 月 日 时以前，
对 工程项目暂停施工。

签署人：

监理机构： 签署日期： 年 月 日
工程
暂停
原因

□ 承建单位严重违反合同规定，继续施工将对本工程造成大的损失
□ 违反环境保护法规
□ 因为文物保护的原因
□
□
引用合同条款或法规依据

附

注

□ 暂停期间，请对已完工程加强维护，直至得到复工许可
□ 暂停期间，请抓紧采取整改措施，并及时向监理部（处）报送，以争
取早日复工
□ 工程延误和损失费的责任依照合同由承建单位承担
□ 工程延误和损失另行协商

主送：承建单位
抄报：业主单位
B-010 工 程 复 工 指 令 单

工程名称： 合同编号： №

致承建单位：
鉴于监理[ ]停 号停工令中所述工程暂停的因素已经消除，请贵单位于 年 月 日 时以前对 工程项目恢复施工。请贵单位加强现场监督管理，对每个工作环节严格把关，做到按章作业、文明施工，确保工作的顺利进展。

签 署 人：

监理部： 签署日期： 年 月 日 时

附

注

主送：承建单位
抄报：业主单位
B-011 工 程 返 工 指 令 单
工程名称： 合同编号： №

致：
由于本指令单所述原因，现通知你部对 工程
项目按下述要求予以返工，并确保返工项目工程质量达到合格标准。

签 署 人：

监理部： 签署日期： 年 月 日 时
返工原因

□施工质量经检验不合格 □未按设计文件要求施工

□由于设计文件修改 □属于工程或合同变更

□使用了不合格的材料（设备） □

□
返工要求

□拆除
□更换设备
□更换材料
□修补缺陷
□另行更换合适的施工队伍施工
□由业主指定施工队伍施工
□
□
附 注

□返工所发生的费用由承建单位承担

□返工所发生的费用可另行列入支付申报

□
主送：承建单位
抄报：业主单位
B-012 施工违规警告通知单
（监理 [ ] 警 号）

工程名称： 合同编号： №

致承建单位：
年 月 日 时，贵部由于本通知单所述原因违规作业，监理工程师已于现场提出口头警告，为确保工程质量和作业安全，请立即责成施工单位认真纠正，并避免类似情况的再次发生。

签署人： 签署日期： 年 月 日
违

规

原

因

引用
合同
条款
或
法规
依据

附 注

主送：承建单位
抄报：业主单位
B-013 监理工程师工地现场指示单
（监理 [ ] 指 号）

工程名称： 合同编号： №
致
请贵部执行本指示内容，若贵部不提出确认，本指示单立即生效。

监理工程师： 签署日期： 年 月 日
指
示
内
容
与
要
求

监 理
机 构
确 认
记 录
□ 确认
□ 更改
□ 撤消

确认机构：
确认人：
日期： 年 月 日
承 建
单 位
签 收
记 录
□ 我部将按本指示要求执行
□ 申请监理机构确认

签收单位：
签收人：
签收日期： 年 月 日
注：本指示单一式三份，监理部、业主单位、承建单位各一份。
B-014 监理通知（联系单）

工程名称： 合同编号： №
主送单位

起 草 人

抄送单位

签 发 人

签发日期
年 月 日

通知（联系）内容：

（公章）

年 月 日
回签：

负责人：

年 月 日
B-015 工 程 联 系 单

工程名称： 合同编号： №
签发单位

签发人：

年 月 日
主 送

抄 送

附件：
联系内容：

回

签

栏
单位名称
回 签 意 见
负责人签字

注：本联系单一式五份，完成签认后返回施工单位二份。
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016 会 议 签 名 表

工程名称：诸暨市筏畈标准堤工程三标段 合同编号：FFBZD/D3 №：003
会议名称
施 工 例 会
会议主持人
傅森彪
会议日期
2003年12月16日
会议地点
三标段项目部
参加单位
姓 名
职 务
业主单位
傅森彪
金忠良

设计单位

施
工
单
位
三标段
王建华
叶阳海
朱国正
徐鹏飞

监理单位
彭正铭
朱丁瑶

其他单位

B-017 工程质量缺陷处理申报单

工程名称： 合同编号： №
单位工程名称或编码

分部工程名称或编码

分项工程名称或编码

单元工程名称或编码

取样方法及检测数量

取 样 日 期

质量缺陷工程部位

质量缺陷情况简要说明

拟采取的修复措施

附件目录
□修复措施报告
□修复图纸
□
计划施工时段

承建单位申报记录

申报单位：

日期： 年 月 日
监理机构审批意见
□ 按报送措施计划执行
□ 修改后重新报送
□

工程监理部：
审批人：
日期： 年 月 日

说明：一式五份报监理部，审批后返回申报单位二份。
B-018-1 支 付 证 书
支证01表 合同编号：
工程名称

业主或业主代表

承包商

根据承包商关于要求支付的申请，经审核提出如下意见：

综合以上意见，确认本次支付总价人民币：

特发此证！
监理单位

日 期

总监理工程师

支付工程师

说明：1、本表由监理单位根据承包商的申请，审核计算后填制。
2、本表的支付金额应与财务支付月报中的本期实际支付数一致。
B-018-2 财 务 支 付 月 报
截止日期 年 月 日
支证02表 合同编号：
工程名称

工程地点

业主或业主代表

承包商

序号
项 目
合同价
上期数
本期数
累 计

基本付款

工程变更

意外增加

价格调整

计日工

索赔

小计

动员预付款

材料预付款

小计

回扣动员预付款

回扣材料预付款

保留金

小计

支付（8+12-17）

本次支付人民币：

项目经理（签字）： 制表： 承包商（印）： 年 月 日
监理意见：

监理工程师： 年 月 日
说明：1、本表由承包商在结算或预支付备料款、工程款时填制。
2、监理审核签字后作为填制支付证书的依据。

B-018-3 工 程 支 付 月 报 表
截止日期 年 月 日
支证03表 合同编号：
项目
编号
项目名称
单位
单价
上期
本期
累计
数量
金额
数量
金额
数量
金额

承包商印
年 月 日
项目经理

制表

说明：1、本表由承包商填制，作为财务支付月报的依据。
2、经监理单位审核签字后送业主单位，作为支付工程价款的依据。

B-018-4 计 量 证 书
支证04表 合同编号：
工程名称

业主或业主代表

承包商

以下表列项目内容工程（工作）业已完成，并经监理工程师计量确认，特发此证明以资办理工程费用支付。

监理单位（印）：
总监理工程师： 计量工程师： 年 月 日
项目编号
项目名称
上期数
本期数
累计

合计

B-018-5 工程计量申请单
支证05表 合同编号：
工 程 名 称

业主或业主代表

承 包 商

鉴于以下工程已可作分批计量或月终结算，特申请核验、发证，申报事项如下：
1、 该工程的位置及质量检测合格的简要说明：

质量工程师意见：

2、申请计量的工程项目名称、编号和数量：

项目
编号
项 目 名 称
单位
上期数
本期数
累计
监 理 审 核

合计

项目经理

制表

日期
（申请单位印）

年 月 日
B-019 合同外工程项目单价审报表

承建单位： 合同编号： №
致工程监理单位：
根据工程变更文件（文、单号） 增加的合同外工程项目，除合同报价单中已有的单价遵照执行外，对下列报价单外项目单价申报如下，请审核。

项目经理：
申报日期： 年 月 日
项目编号
项目名称
单位
申报单价
监理机构审核单价
业主单位核准单价
备注

附件
目录
□编制说明
□单价分析表
□
附
注

监理
机构
签证
监理部：

签证人：
签证日期： 年 月 日
业主
单位
签证
工程项目：

签证人：
签证日期： 年 月 日
说明：一式五份报监理部，业主单位核准后返回申报单位二份，监理单位一份。
B-020 施工进度计划报审表

工程名称： 合同编号： №

致（工程监理单位）
我项目部已完成 工程 月(季)施工进度计划编制工作，请予审查和批准。

项目经理：

年 月 日

监理工程师审查意见：

年 月 日
：
总监理工程师审查意见

年 月 日

业主单位意见：

年 月 日
说明：本表一式五份，报批后返回施工单位二份。

B-021 施工进度计划表（ 年 月）

工程名称： 合同编号： №
序号
分项工程
名 称
单位
合 同
工程量
累计
完成
本月计
划完成
进 度 计 划 横 道 图
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

承建单位
申报记录
报送单位：
日 期： 年 月 日
监理机构
签收记录
□同意照此执行
□按修改意见修改后重新报送
□ 签收人： 审批人： 年 月 日
说明：一式五份报监理部，审批后返回申报单位二份

B-022 混凝土浇筑检查验收合格证

工程名称： 合同编号： №
单位工程

分部工程

分项工程

工程部位

起止桩号

高程

设计图纸、通知

缝面处理、清洗

钢筋
横向筋规格根数、间距

岩面处理、清洗

纵向筋规格根数、间距

模板
稳定性

平整度（%）

牢固性

搭接长
焊（cm）

平整、光洁

绑（cm）

平面尺寸误差

预留孔、洞尺寸及位置

保护层（cm）

止水（浆）片
搭接长：
插入基岩：
尺寸：
位置：
预埋件
用途：
规格：
数量：
位置：
灌浆系统

承建单位意见
初检：
年 月 日
复检：
年 月 日
终检