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《寿险核保核赔》考试复习题 （带答案）
单项选择题
函授站——————————— 班级 —————————— 姓名————————— 学号—————————————
1．下列有关人身保险的基本特征描述错误的是（　　）。
A．保险标的不可估价 B．保险期限都是长期的
C．大都具备储蓄性 D．一般是定额给付的
2．1693年，英国著名的天文学家（ ）编制出了世界上第一份较为完整的生命表。
A．哈雷 B．爱丁顿
C．牛顿 D．哈勃
3．以下哪项属于财务核保内容？（ ）
A．饮酒量 B．吸烟量
C．收入与保额 D．遗传家族史
4．成人高血压，其收缩压或/和舒张压的值应大于等于（ ）mmHg。
A．90/160 B．95/140
C．140/95 D．160/95
5．评价个体健康状况时，智力属于（ ）指标。
A．社会 B．生理学
C．心理学 D．发育
6．当要保体的死亡指数在125或130以上，但尚未达到拒保的程度时，称为（ ）。
A．拒保体 B．强体
C．弱体 D．标准体
7．由渡边教授提出的，通过判定“生活能力降低评价表”和“社会不利因次评价表”来计算残疾保险金的方法属于（ ）。
A．比例法 B．事故的寄与度
C．定额法 D．定量法
8．生存调查前尤须明确（ ）。
A．生调时间及地点 B．生调意图及重点
C．生调人员及对象 D．生调方法及预约
9．一般来说，在中国内地个人投保所缴纳的保费不应该超过其年收入的（ ）。
A．10% B．15%
C．20% D．25%
10．职业上的危险主要分为（ ）两个方面的内容。
A．道德风险和意外风险 B．意外风险和健康风险
C．道德风险和健康风险 D．道德风险和财务风险
11．以下不属于残疾的有（ ）。
A．近视 B．永久性耳聋
C．脊髓灰质炎后遗症 D．双目永久失明
12．先天性遗传缺陷是属于健康危险因素中的哪一类？（ ）
A．环境危险因素 B．个人行为危险因素
C．人类生物学危险因素 D．卫生服务保健危险因素
13．非自然死亡的致死因素有（ ）。
A．化学性因素 B．生物性因素
C．物理性因素 D．以上都是的
14．被称为人身保险业务长远发展的“平衡推进器”的是（　　）。
A．核保 B．理赔
C．保全 D．险种创新
15．寿险危险选择时，以下不属于身体上的危险因素的是（ ）。
A．意外风险 B．家族史
C．既往症 D．体格
16．下列有关人身保险的基本特征描述错误的是（　　）。
A．保险标的不可估价 B．保险期限都是长期的
C．大都具备储蓄性 D．一般是定额给付的
17．以下致死原因中不属于直接死亡原因的是（ ）。
A．外伤出血 B．外来因素造成的窒息
C．外伤性休克所致死亡 D．中毒死亡
18．将性别作为寿险危险选择的考虑因素之一，通常体现为：（ ）。
A.女性的平均寿命较男性长
B.某些疾病的发病率与性别有关
C.意外伤害发生率男性较女性为高
D..以上都是
19．当要保体的死亡指数在125或130以上，但尚未达到拒保的程度时，称为（ ）。
A．拒保体 B．强体
C．弱体 D．标准体
20．由渡边教授提出的，通过判定“生活能力降低评价表”和“社会不利因次评价表”来计算残疾保险金的方法属于（ ）。
A．比例法 B．事故的寄与度
C．定额法 D．定量法
21．（ ）的死亡指数最好。
A．标准体 B．标准体或过轻体
C．轻度或中度过轻体 D．以上都不是
22．使疾病或死亡发生的可能性增加的因素称为（ ）。
A．健康促进因素 B．健康危险因素
C．健康干扰因素 D．健康隐患
23．属于寿险核保的基础科学的是（ ）。
A．精算 B．医学
C．二者都是 D．二者都不是
24．属于准投资型人身险险种的是（ ）
A．终身寿险 B．年金保险
C．分红保险 D．万能寿险
25．先天性遗传缺陷是属于健康危险因素中的哪一类？（ ）
A．环境危险因素 B．个人行为危险因素
C．人类生物学危险因素 D．卫生服务保健危险因素
26．一般来说，矿井工人与企事业单位管理人员相比，其意外伤害事故发生率要（ ）。
A．低一些 B．高一些
C．差不多相等 D．难以判断

(一) 判断题（每题1分，共10分）
1．免体检保件不需要核保。 （ ）
2．在人寿保险当中，死亡率越高，保险费就越高。 （ ）
3．一般从机能障碍、能力低下和社会不利后果三个方面对残疾者的残疾程度进行综合评价。 （ ）
4．判断投保人、被保险人、受益人之间是否存在保险利益关系是核保工作中重要的一个方面。 （ ）
5．饮食嗜好、嗜酒、吸烟都属于行为危险因素。 （ ）
6．原则上，现症患者不能成为人寿保险的被保险人。 （ ）
7．年金保险属于储蓄型人寿保险。 （ ）
8．团体保险核保当中，要求各被保险人的保额相等。 （ ）
9．在了解投保人、被保险人的职业状况时，既要了解目前的职业、主业，又要了解以前从事过的职业和兼业情况。 （ ）
10．核保是寿险公司的“出口”，理赔是寿险公司的“入口”。 （ ）
11．医疗保险的费率低于其他人身保险的费率。 （ ）
12．在国内，残疾鉴定通常由保险专职医师和法医来做。 （ ）
13．ADL将日常生活活动分为端坐、站立、行走、穿衣、大小便、进餐、洗漱、写字八项。 （ ）
14．在事务查定中主要考虑投保人的长期交费能力。 （ ）
15．体内脂肪过多积蓄，体重超过标准体重的20%，称为肥胖。 （ ）
16．判断投保人、被保险人、受益人之间是否存在保险利益关系是核保工作中重要的一个方面。 （ ）
17．所有的被保险人都应接受生存调查。 （ ）
18．医学“三大常规”是指血常规检查、尿液常规检查和粪便常规检查。 （ ）
19．团体保险核保当中，要求各被保险人的保额相等。 （ ）
20．年金保险属于储蓄型人寿保险。 （ ）
(二) 名词解释（每个5分，共25分）
1．寿险理赔

2．残疾

3．宽限期条款

4．医务查定

5．死因联合

6．核保

7．事故的寄与度

8．自杀条款

9．职业病

10．生存调查

(三) 简答题（每题8分，共32分）
1．列举人身保险分类的方法（至少三种）。

2．生存调查的方法有哪些？各有什么优缺点？

3．哪些保件可能成为体检件？

4．糖尿病的临床特征与核保要点。

5．核保的结论一般有哪几种？

6．列举健康保险的分类方法（至少三种）。

7．人身保险理赔的功能与原则是什么？

8．核保时，对寿险、意外伤害保险及医疗保险的选择侧重点有何不同？

(四) 案例讨论题（20分）
1，1998年10月15日，某市中心学校学生甲与同学乙在打架时，乙将甲打成小腿骨折，经住院治疗痊愈，共花费医疗费3400余元。在甲住院期间，乙及其父母曾携带物品多次看望，并承担了甲的全部医疗费用。甲所在学校于98年3月1日为全体同学投保了团体学平险，期限为一年。出院之后，甲的父母来保险公司申请给付。
请根据以上案例情况，分析理赔处理意见。并简述实务中的理赔程序。
2，年龄：55周岁；性别：女；职业：家庭妇女；健康告知：无异常。
家族史：无异常，丈夫已身故。
投保人：女儿；职业：农民；受益人：女儿；年收入：3万元。
所交保费：0.6万元。
保险经历：无任何投保经历。
投保计划：世纪长乐分红保险10万元；
附加意外伤害保险10万元；
吉祥相伴定期保险10万元。
体检结果：身高159cm，体重53kg，血压138/81mmHg，尿常规正常，乙肝五项均（—），SGPT（—），SGOT（—），TB（—），DB（—），CH（—），TG（—），Bun（—），Cr（—），ECG正常，胸透及B超显示肝胆脾胰双肾及妇科均正常。
调查结果：老年家庭妇女，丈夫已身故，独居。无收入，由两位子女提供每月200元的生活费。本次由女儿投保，职业为农民，年收入实际约为1万元，投保人及其丈夫未购买保险。
讨论本案例的核保要点和核保结论，并叙述原因。
（说明：乙肝五项：乙肝两对半
SGPT：血清丙酮酶 SGOT：血清草酸酶
TB：总胆红素 DB：直接胆红素 CH：总胆固醇
TG：甘油三酯 Bun：尿素氮 Cr：肌酐 ECG：心电图）

B卷标准答案：
一、1．B 2．A 3．C 4．D 5．C 6．C 7．A 8．B 9．C 10．B 11．A 12．C 13．D 14．B 15．A 16．B 17．D 18．D 19．C 20．A 21．C 22．B 23．C 24．C 25．C 26．B

二、1．× 2．× 3．√ 4．√ 5．√ 6．√ 7．√ 8．× 9．√ 10．×
11．× 12．× 1 3．√ 1 4．√ 1 5．√ 16．√ 17．× 1 8．√ 19．× 20．√

三、1．保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为过程，其中保险金给付责任的审定（即核赔），是其最核心的内容。
2．永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能，包括两种情况：身体器官、组织的永久性残缺，以及身体器官机能的永久丧失。
3．对分期缴费的人寿保险合同，如果投保人未能按时缴纳续期保险费和以后各期保险费，保险人将给予一定时间宽限（通常为60天）。在宽限期内，保单仍然有效。
4．医务查定是核保人员在进行核保工作时的一项程序。是指核保人员根据被保险人的健康状况，按核保手册对被保险人进行健康评点。
5．有的死亡，致死因素不是单一的，而是两个或两个以上的暴力或疾病联合作用的结果。而这种多个因素同时导致死亡的现象称为死因联合。
6．又称危险选择，是对寿险承保风险的评估过程，通常需要经过四次危险选择：业务员的选择，体检医师的选择，核保人员的选择，生存调查。
7．事故的寄与度又称事故的参与度，是又日本渡边教授提出，用以确定人身伤害与伤害因素的关系的一个指标，即伤害因素对伤害结果寄与何种程度的关系。
8．在保险合同生效后的一定时期内（通常为2年），被保险人因自杀死亡，属于保险人的法定责任免除，保险人不给付死亡保险金，对于投保人所缴纳的保险费，保险人按照保险单退还其现金价值。
9．是指企业职工生产劳动过程中受到有害因素的影响，在一定条件下破坏人体的机能，引起某些器官和系统的病变所致的疾病。
10．为了了解某被保险人可否被承保或以何种条件承保，或为排除具有道德风险及逆选择的投保者加入被保险人集团，而实施的对生存中的被保险人或准被保险人的调查。

四、1．按保障范围分类：人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险；
按投保方式分类：个人保险和团体人身保险；
按有无分红（即利益分配）分类：分红保险和不分红保险；
按实施方式分类：自愿保险和强制保险；
按保险期限分类：长期业务（、一年期业务）和短期业务；
按承保技术分类：普通人寿保险和简易人寿保险；
按人身保险需求效用分类：保障型人身保险、储蓄型人身保险和投资型人身保险；
按风险程度分类：标准体保险、次标准体保险和优良体保险；
按被保险人年龄分类：成年人保险和未成年人保险。
（以上分类方式只须回答三种或三种以上就可满分）
2．方法：直接调查法和间接调查法，如果从时间上分可分为核保决定前后或契约成立前后两种。直接调查是通过直接面见投保人、被保险人的方式，了解被保险人的健康、经济状况是否符合投保条件的要求。间接调查是通过对被保险人生活圈子里的人群，如邻里、亲朋好友等的接触、交谈，了解被保险人的身体健康状况及经济条件是否符合承保的要求。直接法，经济方便，时效快但可信度差；间接法，精确但成本高效率低。
3．一般有三种情况：1考虑年龄、职业、险种与承保保额的关系，确定各年龄组投保人或被保险人需做体检保额，达到此保额即进行体检；2对投保单健康告知栏目有疑点或业务员报告有提示的被保险人体检；3寿险公司依据契约质量所作出的定比例抽检。
4．临床特征：“三多一少”：多饮，多食，多尿，消瘦。
核保：青少年起病，血糖持续增高，有心、脑、肾并发症之一者，一般拒保；早期、病情经过治疗后得到控制者，可作次标准体承保。
5．有：标准体承保、次标准体加费承保、增龄法承保、延期承保、调整险种和保额、有条件承保（如某种疾病除外或某个身体部位不保）、拒保等等。
6．按投保方式分类：个人健康保险和团体健康保险；
按保障内容分类：医疗保险、疾病保险、收入保障（残疾收入）保险和长期护理保险；
按组织性质分类：商业健康保险、社会健康保险、管理式医疗和自保计划；
按承保标准分类：简易健康保险、高龄健康保险、次标准体健康保险和特种疾病风险健康保险；
按保单签发的方式分类：主险和附加险；
按给付方式分类：定值方式、报销方式和提供服务方式；
7．功能：实现保障，规范经营，创立品牌。原则：重合同、守信用，实事求是，主动、迅速、准确、合理。
8．寿险核保时侧重于选择死亡率，意外伤害保险侧重于对职业和业余爱好的危险选择，医疗保险主要选择、排除近期内有必然的、大量的医疗费用消耗倾向的要保体。

五、分析：（1）此案中被保险人的医疗费用已由第三者责任方承担，保险公司不必进行赔付。因为对于被保险人的医疗费用损失，不能重复补偿，额外获利，否则会引发道德风险。
实务理赔程序一般包括：接案、立案、初审、理赔调查、理赔计算、复核与审批、结案与归档。
（2）．1医学核保：各项指标均为阴性或处于正常范围之内，可见本被保险人身体状况良好，不存在次标准体需要加费的情况；
2．在本案中，女儿为母亲购买保险，投保人实际年收入仅1万元，每年却需要拿出6千元来买保险，显然超过了其支付能力，将会破坏其消费的结构，也违背了保费一般不能超过收入的20%这条规律，所以总的保额肯定必须降低；
3．从保险险种来看，也不尽合理，被保险人无收入，非投保人家庭经济的提供者，本次投保以意外死亡保障为主，而不是她这种年龄的人群所潜在需求的养老和医疗保障为主，肯定存在偏颇，所以险种设计有问题，应改为养老险或医疗险为主；
4．通过生存调查，知道该单的投保意愿是良好的，由于投保人、被保险人的素质较低，对保险不甚了解，业务人员可能是仅仅从自己个人利益出发，没有根据客户的实际情况设计投保计划，因此，要重新设计险种，同时要对业务员进行核保教育；
5．核保结论：降低意外伤害保险投保金额，变更投保险种，改投以养老年金险或重大疾病险为主的险种，教育业务人员。