大隐静脉曲张简单病历.doc

科别:外科 第[1 ]次入院记录
过敏史:无
姓名
入院日期:2014-11-17 13:20
性别
病史采集日期：2014-11-17 13:30
年龄岁
病史叙述者
民族:汉族
可靠程度
婚姻
职业:
籍贯:
邮政编码: 464317
家庭住址:
联系人电话:
联系人
与病人关系
联系人地址

主 诉：左下肢浅表血管迂曲成团10余年。
现病史：患者10年前无意间时发现左侧下肢浅表血管迂曲成团，平躺休息后可消失，团块于站立时明显，无压痛，无其他特殊症状，未治疗；近期左小腿下方出现局部溃疡不能愈合，不伴发热及腹痛症状，因担心病情发展来我院，门诊检查以“左侧大隐静脉曲张”为诊断收住我科；患者入院以来精神饮食均可，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病、高血压'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术及外伤史；预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻感情好；育有子女，均体健。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查
T、36.8℃ P、80次/分 R、20次/分 :130/82
发育正常，营养中等，神志清，精神可。步行入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肠鸣音可。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动可；左下肢浅表血管怒张，迂曲成团伴小腿局部溃疡。深静脉通畅实验正常；患肢末梢血运及感觉可；余肢体检查未见明显异常。 辅助检查

心电图示：正常心电图。
初步诊断：
左侧大隐静脉曲张。

住院医师
主任医师：
术前小结
姓名： 性别： 年龄：岁 病床号： 住院号：
简要病情：患者6年前无意间时发现左侧下肢浅表血管迂曲成团，平躺休息后可消失，团块于站立时明显，无压痛，无其他特殊症状，未治疗；近期左小腿下方出现局部溃疡不能愈合，不伴发热及腹痛症状，因担心病情发展来我院，门诊检查以“左侧大隐静脉曲张”为诊断收住我科；患者入院以来精神饮食均可，二便正常。
术前诊断：左侧大隐静脉曲张。
手术指征：左下肢浅表血管怒张，迂曲成团伴小腿局部溃疡。深静脉通畅实验正常；患肢末梢血运及感觉可；影响日常生活。
拟行手术名称和方式：左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术。
拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉。
拟输血液品种和数量：无
手术注意事项：术中严格无菌、仔细操作，避免损伤周围血管及神经。
术前查看患者情况及医患沟通情况：术中术后可能出现的情况已向其家属讲明，同意手术，已签字。
术前讨论总结性意见：做好准备，拟于今日下午在腰硬联合麻醉下行左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术。

住院医师：
手术记录
科别:外科 手术时间2014-11-17
姓名 年龄 岁 床号 住院号:0000003595
手术前诊断：左侧大隐静脉曲张。
手术后诊断：左侧大隐静脉曲张。
手术方式：左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术 附加手术：无
麻醉方式：腰硬联合麻醉。
手术经过：
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉1处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用7＃丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。在严重曲张的大隐静脉小腿处分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。
3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。
手术开始时间：2014-11-17 16:00， 结束时间：17：00 共计时间：60分钟
术中出血：50 补液：1000 尿量：500
备注：
手术者： 第一助手： 第二助手： 记录者：

编写日期 术后首次病程记录
手术时间：2014-11-17 开始15:00 结束16:00
术中诊断：左侧大隐静脉曲张。
麻醉方式：硬膜外麻醉。
手术方式：左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术。
手术简要经过：麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉1处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用7＃丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。在严重曲张的大隐静脉小腿处分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。
3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。
输血情况及有无不良反应：无。
注意事项（重点记录术后患者生命指征和状况等）：生命体征稳定，一般情况可，观察血压，脉搏及病情变化情况。
住院医师：