项目一围手术期护理.doc

巴州卫校《外科护理学》课程教案（专业课）
序号：1
周次

学习课时
　24/16学时
授课
时间
年 月 日- 年 月 日
工作
项目
项目一 围手术期护理
子项目
任务一 体液代谢失衡患者护理、任务二 外科休克患者护理、任务三 肿瘤患者的护理、任务四 麻醉患者护理、任务五 外科围手术期患者的护理、任务六 外科感染患者护理、任务七 损伤患者护理
学习
目标
知识
目标
1.知道正常人体的体液组成和分布，水、电解质、酸碱平衡及调节。描述体液失衡的病因、临床表现、治疗要点及护理。
2.说出休克患者的护理评估、护理措施；说出休克的病因分类；知道休克的发病机制。
3.知道肿瘤患者的护理评估；说出肿瘤患者的护理措施。
4.描述麻醉的分类；知道各种麻醉的适应证，禁忌症；知道局麻患者的病情观察与护理；说出椎管内麻醉及全麻患者并发症的观察及护理。
5.说出手术前的常规准备工作；知道各种手术的备皮范围。描述常用手术器械及物品并能说明其用途；知道手术室的设施与布局；理解手术室的管理规则。描述手术后患者的病情观察要点；知道手术后常见并发症及处理。
6.记住外科感染的概念；说出外科感染的特点、分类，常见化脓性感染典型临床表现；知道全身感染的共性特点；说出破伤风患者的护理措施。
7.描述损伤患者的临床表现和护理措施，换药步骤。说出烧伤患者烧伤深度与面积的评估。
能力
目标
1.学会静脉补钾及外科补液原则。学会对体液失衡患者进行评估和疗效观察及护理。
2.能配合对休克患者实施急救措施及进行正确的护理。
3.运用相关知识指导肿瘤患者的治疗和护理。能对肿瘤患者进行心理护理，放、化疗护理。
4.能对患者进行麻醉前的常规准备工作。能对麻醉患者实施正确的护理。
5.能对患者进行手术前的常规准备工作；能熟练为患者做好术前手术区皮肤准备工作。会进行手术人员的无菌准备；能按手术类型为患者安置手术体位；学会手术中的配合和手术中的无菌原则。能对手术后患者采取相应的护理措施。
6.能对外科感染患者实施正确的护理。
7.能对外科损伤患者进行护理，学会换药方法。
素质
目标
1.在护理过程中表现出对患者的同情、尊重和关爱。
2.树立热爱护理事业的思想和认真负责的态度，培养团队协作精神。
3.培养无菌观念，严格执行查对制度。
4.保护患者隐私，保障患者安全，适当交流体现人文关怀。
5.培养学生动手能力和相互合作能力及运用所学知识进行临床思维能力。
学习
内容
重点
1.高渗性脱水、低渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、临床表现、治疗要点及护理。静脉补钾及外科补液原则。
2.学会休克的评估，会对休克患者实施快速有效的护理。
3.肿瘤的分类、病理、临床分期、治疗要点和预防。
4.麻醉的分类、麻醉前用药、并发症。
5. 手术前护理措施。手术中的配合和管理。手术后病人的护理评估及护理措施。
6.外科感染的特点、分类。疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎的致病菌、临床表现特点及处理要点。
7.损伤患者的护理措施及清创，换药的护理要点。烧伤深度，面积的评估及护理措施。
难点
1.高渗性脱水、低渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、临床表现、治疗要点及护理。
2.休克的分期及评估。
3.肿瘤的分类、病理、临床分期。
4.局麻患者的护理要点、椎管内麻醉及全麻患者的护理要点。
5.手术室的管理规定和各项操作技能；手术后不适合并发症的区别。
6.破伤风患者的表现、治疗、预防与护理。
7. 清创，换药的护理要点；烧伤深度面积的评估。
实 施 过 程
教学步骤与内容（学生活动）
教师
活动
教学
场所
时间
分配
【导入新课】
提问：体液是组成人体的液体部分，是由水分以及溶于其中的若干溶质（电解质和非电解质）所形成的一种溶液。它有什么生理作用？
【知识学习】子任务一 正常体液代谢平衡
一、体液由几部分组成？如何分布？
体液的容量、分布与组成依年龄、性别、胖瘦不同而异，年龄（婴幼儿达70%~80%，老年人约50%）；肌肉含水量75%~80%，脂肪10%~30%，故肥胖、女性含水量较少。

细胞内液 男40%女35%
体液 男60% 组织间液 15%
女55% 细胞外液 20%
血浆 5%
二、水如何保持平衡？
水分的摄入与排出相对恒定，不断进行交流保持动态平衡，出入量约2000~2500ml。
水分的生理作用：1、保证机体物质代谢。2、调节体温。3、湿润与润滑。4、结合水的生理功能。
三、电解质如何保持平衡？
体液中的溶质可分为电解质和非电解质两大类，凡是在溶液中能导电并产生正、负离子的物质叫电解质。e.g.NaCl；不能离解的为非电解质。e.g.葡萄糖、尿素等小分子有机物质。
1、电解质分布有显著不同：
细胞外液（ECF）主要阳离子Na+；主要阴离子Cl¯、HCO3¯。
细胞内液（ICF）主要阳离子K+、Mg²+；主要阴离子HPO4¯。
2、Na+ 是细胞外液主要阳离子，占全身总量的90%，细胞外液渗透压主要由Na+维持。成人生理需要量5~9g/d，相当于生理盐水500~1000ml，【Na+】正常值136~145mmol/L，如果大量消化液丧失，会引起不同程度的缺钠。Na+主要由肾脏调节，摄入排出成正比。
3、K+ 是细胞内液主要阳离子，占全身总量的98%，因此细胞内液渗透压主要由K+维持。K+在细胞外含量不多，但有极为重要的生理作用。K+能增加肌肉和神经的应激性，但对心肌的作用正相反。成人生理需要量2~3g/d，不摄入也有一定量排出，【K+】正常值3.5~5.5mmol/L。
4、Cl¯和HCO3¯ 是细胞外液中重要的阴离子，与钠离子共同维护渗透压，稳定含水量，为了保持血中阴离子浓度，HCO¯常对Cl¯的增减起代偿作用，即Cl¯↑时HCO3¯代偿性↓；Cl¯↓时HCO3¯代偿性↑。HCO3¯是碱储备，维持PH平衡时也非常重要。
四、渗透压如何保持平衡？
渗透压的大小与溶质的微粒数目成正比。1、神经-内分泌
抗利尿激素（ADH）主要调节水分和维持体液的渗透压
醛固酮（ADS）增加肾对Na+的重吸收，从而保持血容量恒定。
【Na+】↑，细胞外液高渗，水分细胞内→细胞外，细胞外液量↑，如超出正常值会引起水肿；
【Na+】↓，细胞外液低渗，水分细胞外→细胞内，细胞外液量↓，如减少过多会使血容量不足，而发生周围循环衰竭。
五、酸碱如何保持平衡？
正常血液中的酸碱度PH=7.35~7.45之间，呈弱碱性。这是细胞进行新陈代谢最适宜的环境。机体通三个途径来调节：
1、血液缓冲系统 是一个弱碱或一个弱酸及其盐所组成，合称为一个缓冲对。血液中有好几对，其中最重要的是：碳酸氢盐/碳酸。正常血液中含HCO3¯为27mmol/L，H2CO3为1.35mmol/L，二者的比例20：1。如果体内产酸↑，则HCO3¯（碱性）就会结合H+，使酸中和；如果体内产碱↑，则H2CO3（酸性）就会放出H+去中和碱，以免血液PH发生变化，但如果体内PH产生过多，缓冲系统不能将其全部中和，血PH就要向酸或碱的方向改变。缓冲系统作用发生快，能应付急需，但不能持久，故最后还需要肺和肾的调节来完成。
2、肺 体内产生的酸虽经血液缓冲系统中和，但形成了大量的碳酸，肺泡内的CO2分压↑，此时必须经肺将CO2排出，以降低血中碳酸浓度。因此，当体内CO2浓度↑时，呼吸就加深加快，以加速CO2排出；相反，当体内CO2浓度↓时，呼吸就变浅变慢，以减少CO2排出。所以改变肺泡内的气体交换率以加快或减少CO2的排出，是肺调节CO2的平衡及PH的唯一方法。
3、肾 是调节PH的重要器官，一切非挥发酸和过滤下的碳酸氢盐都必须经过肾排出。它的主要作用是排出H+和回收Na+和HCO3¯。平时尿中的H+浓度比血液中的大10~100倍。由此可见，肾的强大排酸能力对于保持血PH恒定于正常范围内有很大作用。
【知识学习】子任务二 水、钠代谢失衡患者护理
一、脱水与缺钠
（一）高渗性脱水（原发性脱水），失水>失钠 细胞外液高渗 细胞内脱水>细胞外脱水
病因：
1、进水量不足 吞咽困难、食管癌、鼻饲高浓度的胃肠内营养液、静脉注射大量高渗液体、脑外伤致口渴中枢受损无法获得水分。
2、排水量增多 高热、大汗、糖尿病因血糖未控制排泄大量尿液带出过多G和酮体、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤蒸发大量水分、腹膜透析、血液透析从体内移出大量水分。
临床表现：口渴为最早最突出症状。
按失水的多少可分轻、中、重三度：
1、轻度脱水 失水2-4% 只有口渴。
2、中度脱水 失水4-6% 极度口渴，缺水征：唇舌干燥，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，尿量↓，比重↑，精神萎靡或烦躁。
3、重度脱水 失水6%以上 缺水征加重，CNS障碍：躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷。
辅助检查：血清钠>145mmol/L，尿比重>1.025,血浆渗透压>310mmol/L，RBC↑Hb↑提示血液浓缩
治疗要点：患者如能进餐，给予饮水和进食物水；如不能饮水或失水程度严重，应静脉补低渗液（5%GS或0.45%NS），注意：高渗性脱水实际体内总钠量不是减少的，但因缺水导致血液浓缩，血清钠值会↑，故输液中应观察血清钠的动态变化。所以在失水已基本纠正基础上，尿↑比重↓，还应适量的补等渗盐水（0.9%NS）约占补液量的1/6-1/3和钾盐。
（二）低渗性脱水（继发性脱水、慢性脱水），失钠>失水
病因：长期大量
1、消化液持续性丧失，只补水，不补钠 反复呕吐、腹泻、慢性肠瘘、长期胃肠减压
2、大创面的慢性渗液 大面积烧伤创面广泛渗液
3、利尿剂的使用，肾排钠过多 依他尼酸（利尿酸）抑制肾小管重吸收Na ，和水分共同随尿排出
4、钠补充不足 等渗脱水过多补水而忽略补钠
喝大量白开水或静脉输入GS，而并未补充钠盐，于是细胞外液被稀释，形成低钠。缺钠以后，细胞外液的渗透压↓，一方面引起细胞内水肿，同时通过渗透压感受器反射，使垂体后叶素释放ADH↓，从而减弱了肾回收水，水分从尿中排出，但随着改变的结果是细胞外液进一步减少，血容量↓，一旦影响循环血量时，机体将牺牲体液渗透压，优先保持和恢复血容量：（1）肾素醛固同系统兴奋，远去小管对那和水的重吸收增加；（2）ADH分泌增加，水重吸收增加，导致尿少。但若循环血量继续↓，以至超过机体的代偿能力时就会发生休克（低钠性休克）。
临床表现：临床上以血液浓缩，血容量不足，周围循环衰竭为特点。
根据缺钠程度的不同可分为：轻度、中度和重度三种表现。
1、轻度缺钠 失钠0.5g/kg，疲乏、头昏、直立性晕倒，早期尿正常，比重低，但无口渴是与高渗脱水的主要区别。血清钠在130-135mmol/L，Hg及Rbc压积↑。
2、中度缺钠 失钠0.5-0.75g/kg，除以上症状加重以外，出现表情淡漠、感觉迟钝、尿↓、比重仍低，休克及昏迷。血清钠在120-130mmol/L，皮肤弹性↓BP↓食欲↓恶心呕吐、眼球凹陷。
3、重度缺钠 失钠0.75-1.25g/kg，以上表现加重，血清钠在<120mmol/L。
辅助检查：血清钠<136mmol/L，尿比重<1.010,血浆渗透压<290mmol/L，RBC↑↑Hb↑↑提示血液浓缩显著
治疗要点：轻中度静滴等渗盐水（0.9%NS或平衡盐溶液）即可。若缺钠严重，为了输入更多水量，可用高渗盐水（3-5%NS），大量补充钠时，防止氯的输入过多，总量盐类中的1/3改为1.8%乳酸钠液或平衡盐代替等渗盐水，使与细胞外液接近。
【小结】本节课要求学生
1.体液组成与分布。
2.高渗性脱水、低渗性脱水的临床表现和治疗要点。
【课前提问】
同上
【导入新课】
（三）等渗性脱水（急性脱水、混合性脱水），水和钠丧失比例相当， 临床上最常见
病因：迅速大量
1、消化液的急性丧失 常见于消化液大量丧失，如剧烈腹泻、呕吐、肠瘘及急性腹膜炎、肠梗阻（第三腔隙）等。
2、体液丧失在感染区 大面积烧伤早期大量渗出、腹腔内或腹膜后感染。
临床表现：缺水征：口渴，皮肤黏膜干燥、无弹性，尿↓；缺钠征：乏力，恶心，头昏，BP↓，是高渗脱水及低渗脱水的混合表现。
辅助检查：血清钠在130-150mmol/L之间、尚正常，血液浓缩出现早而且更明显。
治疗要点：以等量的等渗盐水和5%-10%GS交替静滴，但要先输入盐，后输入糖。
（四）护理措施
1、控制病因 按医嘱配合治疗，积极处理原发病。
2、实施液体疗法
定量
（1）生理需要量 一般成人水分约2000-2500ml/d或30-40ml/dKg；生理盐水500-1000ml（含NaCl 4.5-9g/d）；10%KCl20-30ml（含KCl 2-3g/d）；5%-10%GS1500ml（含G 100-150g/d）。
（2）已经丧失量（累积失衡量）按脱水程度估计，只是临床粗略估计，第一日只补给估算量的1/2。
（3）继续损失量（额外损失量）治疗过程中又继续丢失的体液量。补充原则：丢多少补多少，量出为入。故要严格记录具体出入量。例如：体温每升高1℃需多补3-5ml/dKg；明显出汗，湿透一身衣裤约需补1000ml；气管切开需增加补500-700ml。
定性
（1）生理需要量 5%GNS500-1000ml酌情加10%KCl20-30ml
（2）已经丧失量 根据脱水类型配置
（3）继续损失量 根据实际丢失成分配置
定时
代偿功能良好者，通常24h补完总液量，以先快后慢为原则。第一个8h匀速补充总量1/2（头2-3h可以补充第一个8h的1/2），其余的在后16h内匀速补完。
认真完成医嘱，计算好20滴=1ml，不断调节滴数。
3、补液原则：（以口服最好最安全，静脉输液亦可）
（1）先盐后糖 先盐有利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液容量
（2）先晶后胶 先晶以扩容后胶以维持血浆胶体渗透压
（3）先快后慢 明显脱水，初期输液要快，相当于补充已丧失量；情况好转后，减慢滴数以免加重心肺负担
（4）液体交替 有利于机体发挥代偿调节作用，但高渗时初期要持续补GS，低渗时初期要持续补NS
（5）尿畅补钾 尿量必须正常后（>30ml/h）才可以补钾，否则会发生急性肾衰的高钾血症的危险。严重创伤、大手术后虽然尿量正常，但仍需2-3d后方可补钾。
4、补液观察，注意不良反应
（1）记录液体出入量
（2）保持输液通畅
（3）观察治疗反应 主要指标：精神状态、脱水征象、生命体征、辅助检查
（五）健康教育
1、积极处理体液平衡失调病因，应早就诊早治疗。
2、高温环境劳动者或进行高强度体育活动者，出汗多（衬衣上干了后就形成白碱，象没洗干净），及时补水及含盐饮料。
3、凡能经口服途径补液者，尽量不经静脉输液。
二、水中毒
指人为的或病理的原因使体内水分过多，细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症，同时细胞外液向细胞内深入而引起细胞内水肿。
（一）病因
1、创伤应激时利尿剂激素的过度分泌；
2、肾功能不全或衰竭少尿期水的蓄积；
3、正常人，短时间内大量静脉输入低钠或不含电解质的液体，超出正常肾的调节能力（但如果缓慢输入，只要肾功能正常，充其量是低渗性脱水，而不致于水中毒）。
（二）临床表现
1、脑细胞水肿症状最为突出；
2、早期可见眼结膜水肿，较重时皮肤虚胖感、有压陷性水肿；
3、血清钠低于正常、血常规呈血液稀释现象。
（三）护理措施
1、严密观察病情变化；
2、严格控制水的摄入；
3、对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3％－5％氯化纳溶液，5ml／Kg，以尽快缓解细胞内水肿；
4、对肾衰患者必要时采取透析疗法以排除体内积水，做好护理。
【知识学习】子任务三 钾代谢失调患者的护理
正常人体内含3500mmolK+,细胞外液只占2%，血清 K+正常值3.5-5.5mmol。正常人每天摄入40mmol K+，摄入的80%经肾排出，醛固酮对肾起潴钠排钾作用。钾具有诸多生理功能：参与和维持细胞的代谢，维持细胞内渗透压、酸碱平衡、神经肌肉组织的兴奋以及心肌的抑制性。
一、低钾血症患者的护理
（一）病因
1、摄入不足 昏迷、厌食、极度偏食、吞咽困难、营养不良、TPN补钾不足、术后长期不能进食
2、丢失过多 呕吐、腹泻、胃肠减压、长期用排钾性利尿剂、肾上腺皮质激素、糖尿病性酸中毒、急性渗衰多尿期、烧伤患者体液过度流失
3、K+ 细胞内→细胞外 碱中毒、大量碳酸氢钠输入、全静脉高营养疗法、输入冷冻的RBC、消化道外瘘、胰岛素与G同时使用
（二）临床表现
1、N-M兴奋性↓：软弱无力、疲倦→迟缓性麻痹（软瘫）、反射减弱、呼吸浅
2、消化道症状：腹泻、便秘、恶心、呕吐、肠鸣音↓/（—）、麻痹性肠梗阻（绞痛）
3、CNS抑制症状：烦躁、神志淡漠、嗜睡、意识混乱、易受刺激
4、循环系统表现：心律不齐、BP↓脉搏细速、心跳停止
5、秘尿系统：尿量↑夜尿多、尿潴留
辅助检查：[K+]<3.5mmol、ECG：T波低平或倒置、ST段下降、QT间期延长、PH↑常拌代碱、尿比重↓
（三）护理措施
1、控制病因 止吐、尽早饮食：高热量、高蛋白，防便秘：高纤维、建立排便习惯、定时入厕，经口补钾：新鲜水果、蔬菜、蛋、肉类、10%KCl会刺激胃黏膜恶心呕吐，可在大量饮水或饮水后服。
2、防止并发症的发生 移除环境中危险物品、减少跌倒的意外伤害，可协助床上被动运动、充分活动全身关节、肌肉。
3、观察 （1）保持环境安静，减少探视，减少外来压力刺激。（2）心律不齐或心输出量减少的症状：低BP、苍白、眩晕、盗汗、呼吸困难。（3）指导深呼吸，减轻用力时的呼吸困难和呼吸肌能量消耗。（4）必要时，遵医嘱给予足够氧气或人工呼吸机。
4、及时补钾 以口服钾最安全，常用10%KCl，10ml/次，tid；静脉补钾务必注意：
（1）尿量正常>30ml/h，方可补钾
（2）浓度不高<0.3%，注射部位严重疼痛为静脉炎
（3）滴速勿快<60滴/min，禁止静推
（4）总量限制 严重缺钾者<6-8g/d，细胞内缺钾恢复较慢，一般4-6天，大剂量ivgtt.需心电监护，如心电图出现高钾变化，立即采取措施
二、高钾血症患者的护理
血清钾离子浓度超过5.5mmol/L为高钾血症。
【护理评估】
（一）病史
1、钾摄入太多
2、钾排泄减少
3、细胞内钾释出过多
4、酸中毒
（二）身体评估
神经肌肉：手足麻木、四肢疲软、疼痛、肌肉抽搐
胃肠道系统：
心血管系统：心动过缓、心律不齐、心室纤颤
（三）辅助检查：[K+]>5.5mmol；心电图检查：T波高尖、QRS增宽、QT延长、PR间期延长、PH↓常拌代酸、尿比重↑含K+↑。
【护理措施】
除尽快地处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：
1、降低血清钾浓度
（1）停用一切含钾药物，禁食含钾量多事食物、水果
（2）心律失常时，用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10-20ml+等量的5%GS，缓慢静注
（3）将钾转入细胞内：促进糖原合成；促进pro合成；碱化细胞外液
（4）从消化道携出大量K+：透析
2、预防：控制原发病
保证患者足够热量供给
彻底清创，控制感染
大量输血勿用久存库血
静脉补钾必须遵循上述原则
【小结】本节课要求学生
1.外科补液原则，静脉补钾原则。
2.低钾血症典型临床表现。
【课前提问】
同上
【导入新课】
【知识学习】子任务四 酸碱平衡失调患者的护理
若血PH↓7.35者，称酸中毒；↑7.45者称碱中毒。
一、代谢性酸中毒
代谢性酸中毒由体内[HCO3¯]减少引起，是外科临床最多见的酸碱失衡。

【护理评估】
（一）病因：主要根本原因[HCO3¯]↓
1、酸性物质积聚过多 高热、脱水、休克、严重损伤、腹膜炎、长期禁食或呕吐
2、碱性物质丢失过多 腹泻、肠梗阻、肠瘘、胆瘘、胰瘘致大量碱性消化液丧失或肾小管上皮细胞不能重吸收HCO3¯
3、H+排出减少 急性肾衰或醛固酮缺乏时排H+保HCO3¯受阻 胰、肝功能↓[HCO3¯]产生↓
（二）临床表现：轻者症状常被原发病掩盖，重者有如下表现：
1、R代偿表现：典型的症状为R加深加快（可高达40-50次/min）重者呼气中带有酮体的烂苹果味
2、心血管系统表现：心率↑、BP↓、
3、CNS症状：眩晕、表情淡漠、感觉迟钝、烦躁不安、定向感丧失、严重时神志不清、嗜睡、精神混乱、昏迷
4、面部干热潮红 、口唇樱红、而休克时发绀
5、N-MS：对称性肌张力、腱反射减弱或消失、骨骼肌无力（疲乏）、迟缓性麻痹
影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，所以患者容易发生休克、心律不齐、急性肾功能不全。
辅助检查：血液PH<7.35、[HCO3¯]↓<24mmol/L、[K+]↑、尿呈强酸性PH<4.5、部分代偿时PCO2↓<40mmol/L；ECG：T波高尖、QRS波增宽、PR间期延长、
（三）治疗要点
轻者：血浆[HCO3¯]为16-18mmol/L，消除病因和补液纠正脱水后，基本无需碱剂治疗
重者：血浆[HCO3¯]<10mmol/L，作用快，疗效确切的常用5%NaHCO3ivg.,一般先在2-4h内输入所需量的1/2，再根据血气分析决定是否继续。此外在纠正酸中毒同时K+大量移回细胞内，引起低钾，所以要补钾。
【护理措施】
1、遵医嘱治疗原发病，消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素；
2、代谢性酸中毒常有脱水表现，及时补液，发挥机体调节能力。
（1）轻者：血[HCO3¯]为16-18mmol/L，消除病因和补液纠正脱水后，机体能自行纠正，基本不需碱性药物。

（2）重者：血[HCO3¯]<10mmol/L，作用快，疗效确切的常用5%NaHCO3ivg.,一般滴速缓慢，先在2-4h内输入所需量的1/2，再根据血气分析决定是否继续，以免发生高钠血症。

（3）酸中毒时血离子化钙增多，血钾也增多，故常掩盖低钙血症或低钾血症。在纠正酸中毒同时K+大量移回细胞内，引起低钾，所以要补钾。
二、代谢性碱中毒
代谢性碱中毒：凡因代谢因素使体内碱质过多，造成血[HCO3¯]原发性增高。
【护理评估】
1、病因：主要根本原因[HCO3¯]↑
（1）酸性物质损失过多 幽门梗阻→严重呕吐
（2）碱性物质摄入过多 酸中毒时补碱过多
2、临床表现
（1）抑制呼吸中枢，R浅而慢；
（2）继发引起低钾血症：肌无力、心律失常；
（3）血清游离钙减少，出现低钙血症表现；
（4）血红蛋白氧离曲线左移（氧与血红蛋白的结合不易分离，以致组织缺氧），脑组织供氧不足：头晕、嗜睡、精神错乱、昏迷；
3、辅助检查
血PH↑、[HCO3¯]↑、PaCO2稍↑、血[K+]↓；
尿呈碱性，但却钾性碱中毒时因肾H+－Na+交换占优势，病程中后期可出现反常性酸性尿；
【护理措施】
1、遵医嘱治疗原发病，积极控制致病危险因素。
2、轻者：一般补0.9％NS和适量KCL后病情多改善。
3、重者：应在动态血气分析和监测血清电解质的前提下遵医嘱补给盐酸的稀释溶液或氯化铵溶液。
4、有手足抽搐者，遵医嘱给10％葡萄糖酸钙20ml静脉缓注。
三、呼吸性酸中毒
[定义] 肺泡换气量低，致使CO2潴留，H2CO2产生↑，PCO2↑，PH↓、CO2CP↑。
[病因]
1、呼吸道梗阻 ①颈部血肿压迫。 ②舌根后坠。 ③吼痉挛。
2、术后并发症：肺不张，肺炎。
3、胸部创伤，上腹部手术后肺受压，呼吸变浅。
[临床表现]
1、呼吸道症状：呼吸困难、气促、发绀、BP↓、感觉换气不足。
2、谵妄、昏迷。
3、PCO2↑、H2CO3↑、CO2CP↑、PH↓。
[治疗要点]
1、尽快解除通气障碍，早行人工呼吸，排除体内过多的CO2。
2、注意肺调节快，肾调节慢的代谢规律，防止吸入纯O2。
3、控制原发病。
4、严重病例给予THAM静脉滴注。
四、呼吸性碱中毒
[定义]由于肺泡换气过量而致PCO2↓H2CO3↓PH↑。
[病因] 1、呼吸加深加快疾病，如高热、颅脑外伤、肝性昏迷。
2、手术麻醉时，辅助呼吸太快、太深、太久。
3、颅脑疾病或脑外伤。
4、高山缺O2、妊娠。
[临床表现]
1、反应迟钝、闭目不语。
2、呼吸加深加快不规则。
3、血钙降低，手足、面部肌肉震颤。
4、CO2CP↓PCO2↓PH↑。
[治疗要点]
1、积极治疗原发病。2、用纸袋罩住口鼻，增加CO2吸入。3、抽搐者因用镇静剂、钙剂。4、吸含5%CO2的O2，不单独用O2治疗。
【小结】本节课要求学生
代谢性酸中毒典型临床表现、治疗要点。
【实验一】体液失衡患者的护理
一、实验目的：学会静脉补钾及外科补液原则。学会对体液失衡患者进行护理评估，缺水患者补液量的估算、疗效观察及护理。
二、病例设计
患者，男，55岁，体重60kg，食管癌吞咽困难1月余，乏力，极度口渴，尿少而色深。检查意识清楚，血压、体温在正常范围，眼窝明显凹陷，唇干舌燥，皮肤弹性差。目前尚无血清钠报告。
1.该患者属于何种体液失衡？缺水程度如何？
2.当日宜补充多少毫升液体？在治疗过程中主要观察哪些指标？
三、病例分析，小组讨论
四、书写报告
【小结】指出讨论中存在的问题，给予纠正。
【课前提问】
代谢性酸中毒典型临床表现、治疗要点。
【导入新课】
提问：多种疾病最终导致休克，到底什么是休克？
【知识学习】子任务一 概述
一、概念
1.休克:是由于多种致病因素造成有效循环血量绝对或相对不足,导致机体组织和脏器特别是重要脏器的微循环灌注不良而产生的临床综合征。
2.有效循环血量:是指在机体心血管系统中运行的血液量,约占全身总血容量的80%~90%。影响因素:（1）充足的血容量（2）有效的心搏出量（3）适宜的周围血管张力。
二、病因与分类
（一）低血容量型休克 1、失液性休克（严重呕吐腹泻，肠梗阻，大面积烧伤）；2、失血性休克（消化道出血，肝脾破裂，宫外孕，外伤）；3、创伤性休克（骨折、挤压综合征）。原发疾病的表现，中心静脉压（CVP）↓，血红蛋白↓（失血性休克）。
（二）感染性休克( 败血症性休克或中毒性休克) 严重胆道感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染、败血症。由于细菌和毒素作用引起。有感染史及病灶，WBC计数及中性粒细胞↑或出现中毒性颗粒。
（三）心源性休克 继发于急性心梗、心肌炎、严重心律失常。心排出量急剧减少。心电图、超声、X线检查有相应改变，CVP↑，肺动脉楔压（PAWP）↑。
（四）神经源性休克 剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外、惊吓、降压药过量。反射性周围血管扩张，有效循环血量相对减少。除以上病因没有其他解释方法。
（五）过敏性休克 pc过敏、输血反应、某些生物制品。接触过敏物质，体内释放大量过敏活性物质，使血管扩展，BP下降。有过敏药物或物质的病史及表现。
三、病理生理 五类共同点：有效循环血量锐减
四、临床表现
典型表现：神志烦躁或淡漠，面色苍白或发绀，皮肤湿冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压下降，尿量减少，酸中毒，电解质紊乱。
1.神志 反映脑部血液灌注情况和缺氧程度。
2.皮肤粘膜 反映末梢循环血液灌流情况。
3.脉搏 早期发现休克病情变化的简便方法，临床常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数。
4.血压 脉压越小，说明血管痉挛程度越严重。
5.呼吸 注意次数和节律。增至>30次/分或<8次/分表示病情恶化。
6.体温 大多偏低，若突升至40以上或骤降至36以下，则病情危重。
7.尿量及尿比重 反应肾血流灌注情况。< 25ml/ h、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。
五、治疗要点
1.急救措施 积极处理原发病。由外科疾病引起的休克，例如肠绞窄、梗阻性化脓性胆管炎，在恢复有效循环血量后，需手术治疗原发病。有时则需要在抗休克的同时施行手术，才能有效治疗休克。
2.补充血容量 是抗休克的基本和首要措施。应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量、速度及补液效果。一般先快速输入扩容作用迅速的晶体液（NS、GS、平衡盐溶液），再输入扩容作用持久的胶体液（全血、血浆、白蛋白）。
3.使用血管活性药物 血管收缩剂使小动脉普遍收缩，可暂时升高BP，但可加重组织缺氧，应慎用。血管扩张剂可解除小动脉痉挛，改善微循环，但可使血管容量相对增加而BP下降，从而影响重要脏器的血液供应；所以要在血容量基本补足时，才可考虑使用。休克发展到一定程度都伴有不同程度的心肌损害，应用强心药物可增强心肌收缩力，减慢心率。
4.纠正酸中毒 休克早期因过度换气可出现呼碱，无氧代谢可致酸中毒。
5.抗凝治疗 DIC早期
6.应用糖皮质激素 严重休克、感染性休克。
【知识学习】子任务二 休克患者护理
一、护理评估
（一）健康史 了解引起休克的各种原因。
（二）身体状况
（三）心理-社会状况
患者及家属对疾病的情绪反应、心理承受能力、对治疗和预后的了解程度。
（四）辅助检查
1.血检查 RBC和HGB可提示失血情况；WBC和中性粒细胞增加提示感染。
2.CVP 是靠近右心房大静脉的压力，直接反应血容量、心脏功能、血管张力的状况。正常值6~12cmHO，<5cmHO表示血容量不足；>15cmHO表示血容量过多，心功能不全；>20cmHO提示充血性心力衰竭。
3.肺动脉导管测压
4.血气分析
5.肾功能监测
6.酸碱平衡与电解质监测
7.凝血机制监测
二、护理诊断
1.体液不足 与大量失血、失液有关
2.心输出量减少 与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关
3.组织灌流量改变 与大量失血失液引起循环血量不足所致的心肺脑肾及外周组织血留减少有关
4.气体交换受损 与肺微循环障碍有关
5.有感染的危险 与免疫力降低有关
6.体温过高 与细菌感染有关
7.有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关
8.焦虑
三、护理措施
（一）扩充血容量，恢复有效循环血量
1.应置于抢救室或单间，专人护理，环境良好，定时消毒，减少探视。
2.建立静脉通道1~2条，如周围血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管（PICC）同时还可监测CVP。
3.合理补液，先快速输入晶体液用来增加回心血量和心搏出量；后输胶体液以减少晶体液渗入血管外第三间隙。
4.记录出入量
5.严密观察病情变化，每15~30分钟测生命体征一次。如患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为能回答问题，唇色红，肢体转暖，尿量>30ml/h，提示休克好转。
（二）增强心肌功能 遵医嘱给予强心药，用药过程中注意观察心律变化及药物副作用。
（三）改善组织灌注
1.休克体位 头和躯干抬高20~30°，下肢抬高15º~20°；可以防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心脏、呼吸功能，还可以增加回心血量。
2.使用抗休克裤 使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。
3.应用血管活性药物 血管扩张药必须在血容量补足基础上才可使用。血管收缩药严防漏到皮下，，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即拔针更换滴注部位，用0.25%普鲁卡因封闭，以免皮下组织坏死。
（四）保持呼吸道通畅
1.观察呼吸型态、监测动脉血气、了解缺氧程度 病情许可，鼓励作深、慢呼吸及有效咳嗽。协助作双上肢运动，促进肺扩张，改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时40%~50%氧浓度，6~8L/min流量，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
2.避免误吸、窒息 昏迷患者，头偏向一侧或置有通气管，以免舌后坠或呼吸物误吸。有气道分泌物及时清除。
（五）预防感染
1.严格执行无菌技术操作规程。
2.遵医嘱全身使用有效抗生素。
3.协助患者咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时及时清除。必要时，用α-糜蛋白酶作雾化吸入，4/d，有利于痰液稀释和排出，防止肺部感染发生。
4.保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，翻身拍背1/2h，按摩受压部位皮肤，预防压疮。
（六）调节体温
1.密切观察体温变化。
2.保暖 休克时体温降低，可以给患者盖棉被、毛毯，也可以调节室内温度，一般20℃左右为宜。切忌用热水袋、电热毯进行体表加温，防烫伤，皮肤血管扩张使心、肺、脑、肾等重要脏器的血流灌注进一步减少，此外加热会增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于纠正休克。
3.库存血的复温
4.降温 感染性休克高热时：物理降温，将冰帽或冰袋放在头部、腋下、腹股沟等处；也可用4℃的等渗盐水100ml灌肠；必要时药物降温或病室内定时通风来调节室温。
（七）预防意外损伤 加床旁护栏防坠床；输液肢体用夹板固定；必要时，四肢用约束带固定于床旁。
（八）给予心理支持
1.首先医护人员要镇定自若，忙而不乱，快而有序的完成抢救。
2.到患者病情稳定后，及时做好解释工作，包括家属心理工作。
【小结】本节课要求学生
1.说出休克患者的护理评估、护理措施；
2.说出休克的病因分类；
3.知道休克的发病机制。
【实验二】休克患者的护理
一、实验目的：学会对休克患者进行护理评估，并制定相应的护理措施。
二、病例设计
患者男性，30岁，2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌、腹痛。体查：神志淡漠，面色苍白，四肢冰凉，BP 9/6.5kPa，P 140次/分。左上腹见皮肤瘀斑，左上腹及下腹部有压痛和轻度反跳痛，肌紧张不明显，有移动性浊音，肠鸣音减弱，其他检查未见异常。
1.请你估计患者目前发生了什么情况？
2.你应该采取哪些抢救护理措施？
三、病例分析，小组讨论
四、书写报告
【小结】指出讨论中存在的问题，给予纠正。
【课前提问】
1.什么是休克？
2.抗休克时，血容量基本补足的标志是什么？
3.哪些临床征象提示可能发生早期休克？
【导入新课】
随着疾病谱的改变，恶性肿瘤已成为我国目前死亡原因之一，为男性死因第二位（仅次于呼吸系统疾病），女性第三位（次于呼吸系统疾病和脑血管病，动脉硬化性心脏病以外的其它心血管病）。
【知识学习】
一、概念
肿瘤（tumor）是机体正常细胞在内外各种有害因素的长期作用下，呈现过度增生和异常分化所形成的新生物。
它不受人体正常生理机制调节，反而破坏正常组织器官。发生于全身除毛发以外的所有组织器官，我国每年新发病例约达200万。
男性：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌、肠癌
女性：胃癌、宫颈癌、食管癌、肝癌、肺癌、乳腺癌
城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌
农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌
我国恶性肿瘤以上消化道为主，依次为：胃Ca、食管Ca、肝Ca、宫颈Ca、肺Ca、肠Ca、白血病，鼻咽Ca、乳腺Ca等，近年来恶性肿瘤诊断治疗显著提高，早期Ca治疗后五年成活率达80－90％以上。
二、分类与分期
1、分类 根据肿瘤生长部位的形态学和生物学行为：
（1）良性肿瘤，称“瘤”如脂肪瘤、纤维瘤；分化成熟，膨胀性生长、生长慢、无转移。
（2）恶性肿瘤，来源于上皮组织称“癌”，发生转移如肺癌、结肠癌、乳腺癌；来源于间胚叶组织称“肉瘤” 如骨肉瘤；胚胎性肿瘤称“母细胞瘤”如肾母细胞瘤。分化不成熟，浸润性生长、生长快、易转移。
同一细胞类型的癌，又分高分化、中分化和低分化。以上是根据组