糖尿病(消渴)临床路径记录表.doc

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消渴病（2型糖尿病）中医临床路径记录表上海市长宁区天山中医医院临床路径施行流程图患者入院准入标准进入路径退出路径按临床路径实施诊疗计划变异分析退出路径继续路径好转出院分析、反馈是否有无 1-3天初步病情评估及诊疗方案 4-10天辅检回报，病情再评估，诊疗方案调整及完善临床要径展示路径指导小组路径实施小组修订消渴病（糖尿病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）（TCD 编码：BNV060、ICD-10 编码：E11.902）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14 天实际住院日：天身高：米体重： KG BMI：血压： mmHg 时间年月日（第 1～3 天）年月日（第 4～13 天）年月日（第 14 天）主要诊疗工作 □询问病史、体格检查、舌象、脉象 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断和病情评估 □治疗前讨论，确定治疗方案 □向病人交待病情和注意事项 □特殊追问糖尿病病程，为三型辨证提供依据。 □上级医师查房，完成当日病程和查房记录 □据检查结果进行讨论，并予相应处理 □完善必要检查 □防治并发症 □上级医师查房，确定出院时间 □完成出院记录 □出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案 □通知出院时间年月日（第 1～3 天）年月日（第 4～13 天）年月日（第 14 天）重点医嘱长期医嘱 □中医内分泌科护理常规 □分级护理 □低盐低脂糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □静脉滴注中药注射液 □中医外用 □非药物疗法 □基础治疗 □确定总热量及营养比例 □动态血糖监测 □胰岛素泵临时医嘱 □入院常规急查（肝、肾、心功、离子、酸碱、血糖） □血常规、尿常规、大便常规 □生化全项□多次血糖 □胰岛功能□心电图 □糖化血红蛋白□胸片其他检查： □肌钙蛋白□心彩超 □肌电图□动态血压 □胰岛细胞抗体三项 □交感皮肤测定 □肢体动脉检查 □双光能 X 线骨密度检查 □PPG 指、趾动脉检查 □激光多普勒血流检查 □24 小时尿蛋白定量及定性 □动态心电图□尿肾功三项 □腹部 B 超（或彩超） □彩色眼底照像 □CT、MRI 等影像学检查 □血沉、C-反应蛋白长期医嘱 □中医内分泌科护理常规 □分级护理 □低盐低脂糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □静脉滴注中药注射液 □中医外用 □非药物疗法 □基础治疗 □确定总热量及营养比例 □动态血糖监测 □胰岛素泵临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时增加新检查项目 □对症处理长期医嘱 □停止所有长期医嘱临时医嘱: □开具出院医嘱 □出院带药 □门诊随诊主要护理工作 □做入院介绍、入院评估 □进行入院健康教育 □介绍各项检查前注意事项 □饮食、日常护理指导。 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □观察生命体征并记录。 □按医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导。 □安抚疏导、健康教育。 □心理护理 □观察生命体征并记录。 □指导患者病后康复 □交待出院后注意事项，进行卫生宣教 □指导出院带药的煎法服法 □协助办理出院手续 □送病人出院。病情变异记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 责任护士签名医师签名临床路径差异报表姓名：住院日期病区床位医保号住院号医师：护士预计住院日数医源因素检查结果延迟药品断档医嘱延迟执行医嘱延迟患者因素拒绝治疗用药（退出路径）拒绝出院不可预料病情加重、出现急性或严重并发症（退出路径）合并症加重应用对血糖或降糖药物影响的药物对降糖药物过敏改进措施中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表序号评估指标 1 治疗方法中医辨证分型治疗 □有□无 2 辨证选择中成药 □有□无 3 辨证选择静脉滴注中成药 □有□无 4 中医特色治疗 □有□无 5 基础治疗 □有□无治疗效果结果 6 症状改善 7 体征改善 8 理化指标 9 疗效 □临床痊愈□好转□无效□恶化□死亡 10 变异 □无 □有原因： 11 退出 □无 □有原因： 12 住院天数总费用治疗费用药物费用中药费用中医特色费用耗材费用检查费用检验费用患者满意度调查表序号评估项目满意度 1 治疗费用 □合理 □一般 □不合理 2 本病治疗疗程 □满意 □比较满意 □不满意 3 本次治疗效果 □满意 □比较满意 □不满意 4 接受本路径情况 □接受 □不完全接受 □不接受 5 对诊疗服务的评价 □满意 □比较满意 □不满意 6 其他意见和建议辨证分型及症候积分： 8 / 8

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