医疗质量缺陷反馈-ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗质量缺陷反馈,1,目录,1,、病历缺陷与不合格病历分析,2,、住院超,30,天管理存在的缺陷分析,3,、疑难病历讨论执行情况,分析,4,、病案首页检查情况,5、,科室医疗质量与安全管理存在问题,6、,绩效考核,2,通过运行病历检查发现的主要缺陷,2015,年,1-12,全院运行病历质控前,10,项缺陷统计,项目名称,缺陷统计,PC,意义,控制措施,日常病程记录,_,病情稳定患者无每,72,小时内病程记录,16482,29.67%,记录时限性,按未完成周次处罚,首次病程记录,_,首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论,(,诊断依据、鉴别诊断,),或诊疗计划,7080,12.74%,综合分析水平,与绩效挂钩每份扣,3,分,日常病程记录,_,缺病情评估或疗效分析,7045,12.68%,疗效分析,科室控制,上级医师记录,_,疑难或危重病例上级查房内容无分析及指导诊疗的意见或与首次病程记录中的内容相似,6713,12.08%,上级查房水平,科室控制,上级医师记录,_,上级医师首次查房未在,48,小时内完成,3901,7.02%,记录时限性,与绩效挂钩每份扣,2,分,日常病程记录,_,未记录异常的检查结果或有鉴别意义的阴性结果无分析、判断、处理的记录,3382,6.09%,检查结果追综,科室控制,手术记录,_,未术后连续,3,天病程记录,1348,2.43%,记录时限性,科室控制,日常病程记录,_,重要的病情变化及重要的治疗未记录分析,1201,2.16%,反映治疗依据,科室控制,阶段小结,_,缺阶段小结,1157,2.08%,记录时限性或缺,科室控制,手术记录,_,手术记录内容有缺陷,917,1.65%,规范性,科室控制,3,2015,年科室乙级运行病历份数排名,4,2015,年每月,乙级,运行病历份数,2014年乙级运行病历份数102,份,2015,年乙级运行病历份数,101,份,5,导致运行不合格病历主要原因,2,周内无病程记录,缺手术记录、缺术后首次病程记录、无术后3天连续病程记录,入院多天未完成首记,连续缺超30天主任大查房记录,病程记录粘贴,入院2天无主任查房,缺阶段小结,缺术前小结,6,终末病案质量,7,项目,1,月,2,月,3,月,出院人数,6269,6001,6830,检查病历份数,2400,2481,1975,检查病历份数占出院病历比例,39%,41%,29.90%,缺陷条数,3753,3010,2293,每份病历平均缺陷条数,1.6,1.2,1.2,不合格病历份数,94,27,45,院级统计甲级病历,90%,无丙级病历,达标,有丙级,未达标,有丙级,未达标,丙级病历,0,3,1,未达标科室,(,个,),6,3,3,8,项目,4,月,5,月,6,月,出院人数,7092,7048,7668,检查病历份数,2472,2385,2323,检查病历份数占出院病历比例,35%,32%,30%,缺陷条数,2465,3471,4724,每份病历平均缺陷条数,0.99,1.49,2,不合格病历份数,47,36,24,院级统计甲级病历,90%,无丙级病历,有丙级,未达标,有丙级,未达标,达标,丙级病历,1,1,0,未达标科室,(,个,),3,2,2,9,项目,7,月,8,月,9,月,出院人数,7694,7292,6950,检查病历份数,2691,1902,1732,检查病历份数占出院病历比例,35%,26%,25%,缺陷条数,2988,2752,1766,每份病历平均缺陷条数,1.1,0.69,0.98,不合格病历份数,47,28,32,院级统计甲级病历,90%,无丙级病历,有丙级,未达标,达标,达标,丙级病历,2,0,0,未达标科室,(,个,),4,1,5,10,项目,10,月,11,月,12,月,出院人数,6828,7021,7317,检查病历份数,1144,2121,1105,检查病历份数占出院病历比例,16.70%,32.20%,15%,缺陷条数,969,1414,1357,每份病历平均缺陷条数,0.84,0.21,1.2,不合格病历份数,32,45,32,院级统计甲级病历,90%,无丙级病历,未达到甲级病历,90%(72%),达标,达标,丙级病历,0,0,0,未达标科室,(,个,),4,0,2,11,2015,年不合格终末病历与,2014,年对比明显减少,12,2015,年科室,终末不合极病历,份数排名,13,导致不合格终末病历原因,14,2015,年知情同意书缺陷与,2014,年对比明显减少,15,知情同意缺陷,项目,16,病历书写基本规范（,2010,版）,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由,患者本人,签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由,其法定代理人,签字；患者因病无法签字时，应当由其,授权的人员,签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由,医疗机构负责人或者授权,的负责人签字。,17,委托代理人与授权委托书,授权委托书适用于,患者不愿意亲自签署知情同意书的情况；,因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况；,术中可能更改手术方案，需近亲属签字；,患者年老、文化程度较低或意志比较脆弱的病人等因素影响其对治疗方案的理解而做出理智的决定，医生应征得病人意见，让病人授权委托他的亲属代为行使权利。,18,委托代理人与授权委托书要求,委托书要求由委托人亲笔签名、被委托人签名（可为,1,人或,2,人），并注明委托人和被委托人的关系。,为保证合法性，经治医师见证签署授权委托书。,被委托人如为,2,人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。,19,内容,1,、病历缺陷与不合格病历分析,2,、住院超,30,天管理存在的缺陷分析,3,、疑难病历讨论执行情况,分析,4,、病案首页检查情况,5、,科室医疗质量与安全管理存在问题,6、,绩效考核,20,2015年1-10月份住院超30天病例数、应予出院,仍继续住院例数趋势图波浪式未达到持续改进,21,2015年1-10月份住院超30天病例数、应予出院,仍继续住院例数趋势图波浪式未达到持续改进,22,住院超,30,天大查房存在的缺陷,23,住院超,30,天大查房存在的缺陷,无原因分析,无大查房,有标题，无内容,内容空洞,内容粘贴未能现实反映病情,24,临床,科室管理,1.,各临床科室及医护人员必须加强对,住院超过30天患者的管理,严格执行本院住院超过30天患者管理规定；,2.,各临床科室对,住院超过30天患者必须按专项登记本完成登记；,3.,各临床科室每季度对,住院超过30天患者的情况进行整体分析,制定整改措施,且有统计对比,住院超过30天患者整体对比呈下降趋势,住院超,30,天大查房达标率,趋势呈上升；4,.,科室主任对大查房必须认真进行,对住院超过30天要有原因分析,对查房中的疑难问题要提出解决文法,明确后续治疗方案,对疗效差、诊断不明确必须组织病例讨论。如护理工作的质量，发现不足要及时指出，予以纠正。,职能科室管理,职能科室每月监测、反馈。,处罚：住院超过30天缺科主任大查房记录扣3份，并按乙级病历处理。无住院超过30天原因分析、内容空洞每项扣2份。,住院超过30天,患者,管理与评价制度,25,目录,1,、病历缺陷与不合格病历分析,2,、住院超,30,天管理存在的缺陷分析,3,、疑难病历讨论执行情况,分析,4,、病案首页检查情况,5、,科室医疗质量与安全管理存在问题,6、,绩效考核,26,检查住院超过30天、危重病抢救病历发现执行疑难病例讨论制度极低,2015,年患者住院超过,30,天,病历讨论情况,月份,疑难讨论,%,率,1,月,未统计,2,月,未统计,3,月,未统计,4,月,8.5,5,月,22.9,6,月,17.7,7,月,28.1,8,月,26.5,9,月,27.1,10,月,27.2,27,病历讨论要求,1.,术前讨论：检查围手术期质量，了解,4,级手术、新开展手术、非计划,2,次手术、有严重的基础病给手术带来风险是否有术前讨论。,2.,疑难、危重病例讨论：危重病抢救病例是否有讨论（,1,）急症病例：病情紧急，具有突发性、紧迫性，或病情复杂诊断不明，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；（,2,）病危病例：病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预；（,3,）重症病例：病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（,4,）疑难病例,:,诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命。,3.,检查科室是否对每例死亡讨论：讨论记录是否规范（发言人内容流行于形式、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名、上级医师审签名均为不规范）。,应有讨未执行按乙级病历处理,28,内容,1,、病历缺陷与不合格病历分析,2,、住院超,30,天管理存在的缺陷分析,3,、疑难病历讨论执行情况,分析,4,、病案首页检查情况,5、,科室医疗质量与安全管理存在问题,6、,绩效考核,29,病案首页检查,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,4,27,2,4,住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。,【】,1,病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。,2,病案首页诊断填写完整，,主要诊断的正确率达到,100%,。,【】符合“”，并,1,病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。,2,病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。,42,首页常见错误,1,、基本信息：,出生地：未按省、市、县（县级市或区）填写,出生地、现住址、户口地址三者完全一致（复制粘贴所致）,联系人与患者同一电话号码,身份证号与出生日期不一致,邮政编码填写缺陷：全部填写,525000,43,2,、医疗信息：,入院病情选择错误,第一诊断选择错误,0,类切口愈合级别无需填写,手术栏填写错误（不是按时间顺序填写，应按手术级别填写，最高填第一栏）,44,3,、其它,质控日期错误（患者未出院已质控）,漏签名,医疗付费方式错误,45,患者谭XX，女，70岁（住院号：539935）。患者因反复头晕1月入院。,入院初步诊断：1、脑动脉供血不足,2、脑动脉粥样硬化,3、肺炎（右中下肺及左肺）,出院诊断：1、脑动脉供血不足,2、脑动脉粥样硬化,3、肺炎（右中下肺及左肺）,4、重度贫血,5、低钠血症,46,47,1、第一、第二诊断依据是颈部彩色B超检查报告左侧颈总动脉、颈内动脉粥样硬化斑块形成。但并未说明是哪家医院的检查及检查号。而且诊断也不规范。同样的，第三诊断的依据是,一个多月前的外院,的,CT,检查结果，,并且进行了治疗。,48,2、在病历当中并没有发现有相关的检查报告，且入院后也没有在我院进行相关的检查。,49,在病程记录及辅助检查当中，我们能等到明确的诊断是：重度贫血及低钠血症。,50,入院后，查血常规：白细胞无升高，血红蛋白最低时56,g,/L。入院后予骨穿、输血等治疗措施。,51,病案首页：,第一诊断：脑动脉供血不足,第一操作：骨穿,脑,动脉供血不足为何要进行骨穿？在逻辑上、常识上不符，无法进行分组，该病例不能进入到,DRGs,分组中，从而导致病例丢失，降低了入组率。,DRGs,少，说明医院在管理、诊治范围、技术水平等方面较差。,52,内容,1,、病历缺陷与不合格病历分析,2,、住院超,30,天管理存在的缺陷分析,3,、疑难病历讨论执行情况,分析,4,、病案首页检查情况,5、,科室医疗质量与安全管理存在问题,6、,绩效考核,53,科室医疗质量与安全管理存在问题,部分科主任重视不够，,对发现的缺陷反复出现未能持续改正。,医疗质量与安全管理资料记录过于简单，走过场，为资料而做资料，缺指标监测对比分析，未达到,开展,医疗质量监督、,控制活动和质量持续改进目标。,未掌握,1-2,种质量管理方法与工具。,54,科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责,55,再次建议使用,全面质量管理的基本工具：,PDCA,循环（戴明环）,PPlan,计划，确定方针和目标，活动计划,.,DDo,执行，实地去做，实现计划内容,.,CCheck,检查，总结执行结果，注重效果，找出问题,.,AAction,行动，对总结结果进行处理，未解 决的进入下一个循环,.,56,关于质控小结书写,-,个人见解,57,4682,医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与,科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。,（,）,【】,1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。,（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。,（2）手术后并发症例数。,（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。,（4）围术期预防性抗菌药的使用。,（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。,2,定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。,【,】,符合“”，并,根据数据分析，采取有针对性的改进措施。,【,】,符合“”，并,各项质量与安全指标呈正向变化趋势。,58,4571,【,】,由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理,。,1,由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。,2,有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。,3,有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。,4,进行质量与安全管理培训与教育。,【,】,符合“,C”,，并,1,质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。,2,主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。,【,】,符合“,B”,，并,有完整的质量管理资料体现持续改进成效。,59,院科管理及其效果评价（量化数据支撑）,D:评审2015年12月15日-16日召开广东省医院等级评审员候选人课件张梅霞-广东省评审员培训（医疗二组检查路径）.pdf,60,目前质控小结存在的问题,1,、,“,货不对版,”,：年工作计划、季度工作计划、月工作计划互不相关。,2,、内容空洞无物。,3,、没有量化数据支撑。,4,、,“,大包围,”,：全部内容都写，但所有的内容都是一笔带过。,5,、没有质量工具的应用。,61,62,内容,1,、病历缺陷与不合格病历分析,2,、住院超,30,天管理存在的缺陷分析,3,、疑难病历讨论执行情况,分析,4,、病案首页检查情况,5、,科室医疗质量与安全管理存在问题,6、,绩效考核,63,64,