华法林ppt课件.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/31,#,单击此处编辑母版标题样式,凝血与华法林的使用,凝血因子,凝血因子名称 参与凝血途径,纤维蛋白原 共同,凝血酶原 共同,组织因子 外源,钙离子 共同,前加速素,共同,前转变素 外源,抗血友病因子 内源,血浆凝血激酶,外源,STUART(-PROWER)-F,共同,血浆凝血激酶前质 内源,纤维蛋白稳定因子 内源,传统凝血模式分为内源性及,外源性凝血,途径,内源性,(,接触因子,),途径,外源性,(,组织因子,),途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,IIa,因子在凝血机制中的作用,内源性凝血,途径,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,外源性凝血,途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,激活,XIIa,因子参与接触性血栓形成,VIIa,组织因子,三大抗凝系统,丝氨酸蛋白酶抑制物,肝素,蛋白,C,系统,TFPI,组织因子途径抑制物,抗凝血酶,三大抗凝体系,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,组织因子,途径抑制物,抗凝血酶,I,蛋白,C/,蛋白,S,1,、丝氨酸蛋白酶抑制物类及肝素,以抗凝血酶,为代表：,由肝脏、血管内皮细胞合成,可灭活,a,，,a,，,a,，,a,，,a,及凝血酶等凝,抗凝血酶,与肝素或肝素样物质结合，灭活速度可增加,2000,倍，,(,肝素的赖氨酸与抗凝血酶,结合，使其精氨酸更易与上述酶的丝氨酸结合,),分子量,5400,以上才具有抗,IIa,活性,肝素必须与,AT,及,IIa,分子结合才能发挥抗,IIa,作用,为分子链长度依赖性,Xa,AT,肝素分子链,IIa,AT,肝素分子链,抗,IIa,示意图,抗,Xa,示意图,肝素只与,AT,分子结合即可发挥抗,Xa,作用,不依赖分子链长度,2,、蛋白,C,系统,蛋白质,C,：肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中的,蛋白酶类物质，是维生素,K,依赖因子。,蛋白质,C,凝血酶,活性蛋白,C,（,APC,）,+,肽,蛋白,C,与血栓调节蛋白的作用,凝血酶原,降低凝血活性,蛋白,C,活化蛋白,C,刺激纤溶酶原激活物的释放,内皮细胞表面,血栓调节蛋白,凝血酶,阻碍凝血因子,a,与血小板磷脂的结合,灭活,Fa,，,Fa,蛋白,S,3,、组织因子途径抑制物,TFPI,由血管内皮细胞合成，是组织因子、,、,的 天然抑制物。,分二步完成抗凝功能：,1,、形成,Xa-TFPI,复合物，灭活,Xa,。,2,、结合为,Xa TFPI-VIIa-TF,四合体，灭活,FVIIa,。,华法林的药理,凝血因子,、,、,前体,凝血因子,、,、,氢醌型维生素,K,型氢醌维生素,环氧型维生素,K,O2,、,CO2,-,羧化酶,VitK,环氧还原酶,iK,香豆素类,华法林的药物动力学及药代学,华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高,口服,90 min,后血药浓度达峰值，半衰期,36,42 h,，在血液循环中与血浆蛋白,(,主要是白蛋白,),结合在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢（注意肝功能受损者用量）,华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。,华法林,S,异构体主要通过,YP2C9,代谢，编码,YP2C9,和维生素,K,氧化还原酶某些位点的多态性可导对华法林的需求量减少,华法林的先天性抵抗（,5-20,倍）,药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学,华法林的剂量,1.,抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为,INR2.0,3.0,，此时出血和血栓栓塞的危险均最低,2.,初始剂量：随华法林剂量不同口服,2,7 d,后出现抗凝血作用。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为,3 mg/d,，通常不建议给负荷量。,如果需要快速抗凝，如,VTE,急性期治疗，给予普通肝素或,低分子肝素与华法林重叠应用，当,INR,达到目,标范围并持续,2d,以上时，停用普通肝素或低分子肝素,监测,住院患者口服华法林,2-3 d,后开始每日或隔日检测,INR,直到,INR,达到治疗目标并维持至少,2d,。此后，根据,INR,结果的稳定性数天至,1,周监测,1,次，根据情况可延长，出院后可每,4,周监测,1,次,门诊患者剂量稳定前应数天至每周检测，当,INR,稳定后，可以每,4,周监测,1,次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到,INR,再次稳定,由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测,服用华法林,INR,稳定的患者最长可以,3,个月监测,1,次,lNR,抗凝出血危险评估,(,一般用于房颤患者,),临床特点 积分,高血压,1,肝肾功能异常（各一分）,1,或,2,脑卒中,1,出血,1,INR,易波动,1,年龄,65,岁,1,药物或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,评分为,0-2,者属于出血低风险患者，评分,3,分时提示患者出血风险增高,INR,异常的处理,INR3,0,4,5(,无出血并发症,),适当降低华法林剂量,(5,20,),或停服,1,次，,12,d,后复查,INR,。当,INR,恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测,INR,是否 到治疗水平，同时寻找可能使,INR,升高的因素,INR4,5,10,0(,无出血并发症,),停用华法林，肌内注射维生素,K,(1,0,2,5 mg),，,6,12 h,后复查,INR,INR3,后，重新以小剂量法林开始治疗,INR10,0(,无出血并发症,),停用华法林，肌内注射维生素,K,(5 mg),，,6,12 h,后复查,INR,。,INR3,后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高 因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子,a,严重出血,(,无论,INR,水平如何,),停用华法林，肌内注射维生素,K,，,(5 mg),，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子,VIIa,，随时监测,INR,。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性,华法林的临床应用,预防和治疗,VTE,（是否首次、是否一过性因素、出血风险是否高）,心脏瓣膜病 风湿性二尖瓣病,风湿性三尖瓣病,非瓣膜病房颤（评分,2,分，评分为,1,分）,心腔内血栓形成或左心室血栓高危,窦律，左心房,55 mm,或左房血栓,合并房颤,植入人工生物瓣膜的患者，,3,个月,机械瓣，终生,危险因素,分值,充血性心衰,1,高血压,1,年龄,75y,1,糖尿病,1,既往卒中或,TIA,病史,2,危险因素,分值,充血性心力衰竭,/,左心功能不全,1,高血压,1,年龄,75y,2,糖尿病,1,中风,/TIA/,血栓史,2,血管病变,1,年龄,65-74y,1,性别（女性）,1,总分值,9,未行,PCI 2,（,3,）,2,（,12,）,裸支架,3,（,1,）,2,（,3,）,2,（,12,）,DES 3,（,3-6,）,2,（,12,）,特殊情况的治疗,外科围手术期的处理，多数患者一般术前,5 d,停用华法林，进行桥接，普通肝素，至术前,6 h,停药，低分子肝素，术前,24 h,停用。术后，根据手术出血的情况，在术后,12,24 h,重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后,4872h,再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗,进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前,23 d,停华法林。,冠状动脉介入和器具植入术的围术期（,1,）国外指南建议与外科手术相似（,2,）近年来研究发现，对于直接植入起搏器、进行冠状动脉造影或,PCI,是安全的，但是缺乏大规模的,RCT,研究（,3,）选择桡动脉途径可进一步减少出血，而同时使用糖蛋白,b,m a,受体拮抗剂者出血增加。,特殊情况的治疗,口服华法林的患者合并稳定性心绞痛，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，建议此类患者仅应用华法林治疗,出血性卒中后的治疗,如果有口服华法林的适应证，是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。,如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。,某些患者如果颅内出血危险较低,(,如深部出血,),而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤,CHADS,：评分大于,4,分的患者，仍然可考虑抗凝治疗，此时，应该严密监测，尽量降低出血风险,