黑龙江省住院医师规范化培训顺延终止培训申请表.doc

黑龙江省住院医师规范化培训顺延、终止培训申请表
姓 名

身份证号

培训基地

培训专业

入培时间

已培训时长

变更类别
顺延培训□ 终止培训□
顺延时长

变更
原因

申请人签字：

年 月 日
委培
单位
意见

主管院长签字：（盖章）

年 月 日
培训
基地
意见

负责人签字：（盖章）

年 月 日

注：1、在变更类别后打“√”；
2、由各培训基地主管部门领导签字，并盖部门公章，邮寄至省住院医师规范化培训管理办公室；
3、本表一式三份，培训基地、委培单位、省住院医师规范化培训管理办公室各留存一份。