徐明路安全表格.doc

安全用表
安全制度建立台账
安表-01
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
制度名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
备注

安全生产责任状登记台账
安表-02
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
责任状名称
签订日期
备注

安全生产会议台帐 安表-03
序 号
会议时间
会议地点
会议主题
主持人

协议号： 承包人： 共 页第 页

安全生产会议纪要
安表-04-01
协议号： 承包人： 共 页第 页
会议时间

会议地点

主持人

记录人

参会人员
见后名单签到表安表-04-02
会议主题

内容纪要：

安全生产会议签到表
安表-04-02
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
日 期
姓 名
职 务
部门＼施工队
参会主题

注：到会人员如实填写，不得别人代签。

“三类人员”登记表
安表-05
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
姓 名
性别
岗位（工种）
持证情况
证件编号
发证机关及
发证时间
备注

特种作业人员登记表
安表-06
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
姓 名
性别
岗位（工种）
持证情况
证件编号
发证机关及
发证时间
备注

注: 1、规定特种工人员证件的复印件附表后归档
2、如有新进场的特种工必须及时登记并归档
劳动用工登记台账
安表-07
协议号： 承包人： 共 页第 页
序 号
姓 名
性 别
身份证编号
联系电话
进场时间
离场时间

安全教育、培训台帐
安表-08-01
协议号： 承包人： 共 页 第 页
序号
培训日期
培训地点
培训内容
培训人签字

三级教育登记表
安表-08-02
项目名称： 教育编号：
姓 名

性别

身份证号码

贴相片
家庭住址

来工地时间

工作部门及班组

教育内容
公司安全教育（安全生产法、政策、标准及安全生产基本知识、单位规章制度）
项目部安全教育、安全技术知识及规章制度）
班组安全教育（安全技术操作规程及班组劳动纪律）
教育
实况
规定教育学时

15

15
20
实际教育学时

考试成绩

教育者签字
姓名

日期

受教育者（签字）
年 月 日
务工者签字

1、保护爱惜安全设施，做到不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害。
2、遵守上级和本单位的各项规章制度，保证不违章，不违反劳动纪律。
保证人签字

1、本登记表为职工三级安全教育的可靠凭证，各栏都应当认真填写，并贴好受教育者后加盖公章后存档。
2、教育内容未完毕，受教育者应拒绝签字，各签字人要对其签字负责。
3、务工者保证人要对被保证人的保证条件进行监督，并对其违章行为负有责任。

一线工人业余学校教育表
安表-08-03
协议号： 承包人： 共 页第 页
培训日期

培训时间

培训地点

培训对象

授课老师

授课方式

培训内容：
参与人员签字：

班 前 会 教 育
安表-08-04
协议号： 承包人： 共 页第 页
工程名称

日 期

天气情况

记录人

事

项

施 工 内 容
注 意 事 项

授课人

接
受
班
前
会
议
人
员
签
到
表

注：接受班前会议人员的签字必须为本人签字，若不会写字者可有别人代签，但必须有本人摁下的手印。
安全专项方案登记表
安表-09
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
方案名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
执行情况
备注

安全技术交底台账
安表-10-01
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
交底内容
日 期
交底对象
所属班组
备 注

安全技术交底登记表
安表-10-02
工程名称

交底时间

交底地点

交 底 人

工 种

被交底人

交底内容：

协议号： 承包人： 共 页第 页

施工预警单元划分表
安表-11
协议号： 承包人： 共 页第 页
序 号
项目工程
具体施工段落
预警单元
备 注

危险源辨识与风险评价表 安表-12
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
活动部位
危险源
也许导致的事故
LECD打分法
风险等级
是否重大
控制措施

L
E
C
D

1

2

3

4

5

6

7

8

9

注：
1、风险评价可采用的方法：是非判断法；经验法；作业条件危险性评价法，即LEC法（D=LEC）。

2、L=发生事故的也许性大小; E=暴露于危险环境的频繁限度； C=发生事故也许出现的结果； D=风险值。

3、活动部位指：施工现场、拌和站、预制场、生活场合、办公场合等。

危险源防控表
安表-13
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
危险源项目
桩号及位置
存在问题或隐患
监控方法和
防治措施
现 场
负责人
监控检查
记 录
检查人
签 名

登记： 复核： 日期：

单元预警牌设立登记表
安表-14
协议号： 承包人： 共 页第 页
工程名称

填表日期

名 称
数量（块）
悬挂桩号或位置
备 注

应急救援预案登记台账
安表-15-01
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
预案名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
执行情况
备注

应急救援预案演练台账
安表-15-02
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
演练内容
演练日期
演练对象
备 注

应急救援预案演练登记表
安表-15-03
协议号： 承包人： 编号：
组织单位

演练时间

演练地点

演练对象

指导老师

演练方式

班组负责人

班组名称及成员

组织演练
人员数量

演练规定及
完毕情况

存在问题及
改正情况

演练效果

填表人

日 期

安全生产费用清单申报表
安表16-汇-1
施工单位： 协议号：
序号
项目名称
申报金额（元）
备注
1
安全培训教育

2
劳动防护用品

3
安全设备、设施及防护

4
特种设备检测及办公用品、专职安全员工资

5
其他保障安全生产的事项

6
文明施工

合计

施工单位项目经理

高级驻地

总监办安全工程师

总监理工程师

徐明公司安全工程师

徐明公司工程部长

注：编制安全生产费用清单时使用
年 月 日

安全生产费用审批表
安表16-汇-2
施工单位： 协议号： 编号：
序号
项目名称
申报金额（元）
驻地办审核（元）
总监办审核（元）
徐明公司审批（元）
备 注
1
安全培训教育

2
劳动防护用品

3
安全设备、设施及防护

4
特种设备检测及办公用品、专职安全员工资

5
其他保障安全生产的事项

6
文明施工

合计

施工单位项目经理
意见及签字

高级驻地
意见及签字

总监办安全工程师
意见及签字

总监理工程师
意见及签字

徐明公司安全工程师
意见及签字

徐明公司工程部长
意见及签字

注：安全生产费用计量时使用 年 月 日

安全生产费用清单
第一章 安全培训教育
协议号； 承包人： 安表16-1-1
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
三类人员培训

1-a-1
项目负责人培训
人*次

1-a-2
项目专职安全员培训
人*次

2
特种作业人员培训

1-b-1
电工
人*次

1-b-2
金属焊接切割
人*次

1-b-3
起重机械作业
人*次

1-b-4
登高架设作业
人*次

1-b-5
压力容器操作
人*次

1-b-6
爆破作业
人*次

3
三级教育

1-c-1
新进人员项目部教育
次

一人一档检查

1-c-2
新进人员班组教育
次

一人一档检查
承包人： 安全监理工程师：

安全生产费用清单
第一章 安全培训教育
协议号； 承包人： 安表16-1-2
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
4
一校一会一志教育

1-d-1
岗位转换学校教育
次

1-d-2
工地转换学校教育
次

1-d-3
新材料学校教育
次

1-d-4
新工艺学校教育
次

5
其他教育

1-e-1
节假日施工安全教育
次

1-e-2
季节性施工安全教育
次

6
安全宣传

1-f-1
安全宣传书、报
本

1-f-2
安全宣传光盘、宣传画
个

1-f-3
安全宣传标语
个

1-f-4
安全宣传橱窗
个

承包人： 安全监理工程师：

安全生产费用清单
第二章 劳动防护用品
协议号； 承包人： 安表16-2
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
个人防护用品

2-a-1
安全带
副

2-a-2
工作服
套

2-a-3
安全帽
顶

2-a-4
防护罩
个

2-a-5
防护鞋
双

2-a-6
防护手套
副

2
夜间作业防护用品

2-b-1
反光背心
件

3
水上施工防护用品

2-c-1
救生衣
件

2-c-2
救生圈
个

4
冬夏季节施工防护用品

2-d-1
防暑降温用品
总额

附清单

2-d-2
防寒保暖用品
总额

附清单
承包人： 安全监理工程师：

安全生产费用清单
第三章 安全设备、设施及防护
协议号； 承包人： 安表16-3
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
标牌

3-a-1
安全警示牌
个

3m*2m　　

3-a-2
项目部施工危险源发布牌
个

3m*2m　

3-a-3
安全生产单元预警牌
个

2m*1.5m

3-a-4
安全技术操作规程牌
个

60*90cm　　

3-a-5
导向标志牌
个

60*80cm　　
2
消防、防盗、防雷电

3-b-1
灭火器
个

3-b-2
消防水栓
套

3-b-3
灭火砂
m3

3-b-4
避雷针
个

3
各类防护

3-c-1
基坑防护
每延米

3-c-2
取土坑防护
每延米

3-c-3
临边防护
每延米

3-c-4
泥浆池防护
每延米

3-c-5
限高防护
每处

承包人： 安全监理工程师：

安全生产费用清单
第四章 特种设备检测及办公用品、专职安全员工资
协议号； 承包人： 安表16-4
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
特种设备

4-a-1
塔吊
台

4-a-2
龙门吊
台

4-a-3
架桥机
台

4-a-4
施工用电梯
台

4-a-5
锅炉
台

2
办公用品

4-b-1
照相机
个
1

4-b-2
安全巡视车辆
元/月
1
6000　

承包人： 安全监理工程师：

安全生产费用清单
第五章 其他保障安全生产的事项
协议号； 承包人： 安表16-5
序号
项目名称
子目号
子目名称
单 位
数 量
单 价
合 价
备注
1
方案评审

5-a-1
专项安全技术方案评审费用
次

附具体单价分析　
2
跨路施工交通管制

5-b-1

处

交通管制
3
食堂安全防护

5-c-1

总额

附具体单价分析
5
救援器材及药品

5-d-1
应急救援器材、药箱、药品
总额

附具体单价分析
6
应急预案演练

5-e-1
应急预案演练费用
次

7
安全检查、奖励

5-f-1

次

附具体清单
8
安全知识竞赛、
技能比赛

5-g-1

次

承包人： 安全监理工程师：

安全生产费用清单
第六章 文明施工
协议号； 承包人： 安表16-6
序号
项目名称
子目号
子目名称
单位
数量
单价
合价
备注
1
里程碑

6-a-1
公里碑
个

6-a-2
500米碑
个

2
标记牌

6-c-1
协议段分界牌
个

2*1.5m

承包人： 安全监理工程师：

安全专项资金使用台账
安表-17
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
安全专项资金计量
申报时间
本期计量数额
总计量数额
备注

安全生产购置物资登记台帐
安表-18-01
协议号： 承包人： 共 页第 页
序 号
物品名称
规格型号
购置数量
单 价
金 额
凭证号
领用部门
购置日期

登记： 复核： 监督： 日期：
注：需经监理安全工程师监督签字后，方可有效

安全生产物资领用登记台帐
安表-18-02
协议号： 承包人： 共 页第 页
序 号
物品名称
领用数量
使用位置
领用部门
或班组
领用人署名
领用日期
领用情况

登记： 核查： 监督： 日期：
注：需经监理安全工程师监督签字后，方可有效

特种设备登记台账
安表-19
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
设备名称
进场日期
检查时间
备注

特种施工机械设备登记表
安表-20
协议号： 承包人： 共 页第 页
设备名称

设备型号

施工单位

负责人

电话

安装单位

负责人

电话

生产厂家

负责人

电话

设备出租单位

负责人

电话

安装单位资质
证书及编号

设备出厂日期

出厂合格证

设备安装日期

检查检测报告

安装内容

施工单位
自检意见

监理单位
检查意见

注：如需报安监部门检测的大型设备（龙门吊、架桥机等），需附相关部门颁发的检测合格证。

危险品进场及领用台帐
安表-21
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
物品名称
使用部位
入库时间
使用数量
领用部门或班组
领用人署名
领用日期

登记： 核查： 日期：

三查报备表
安表-22
标 段:
检查日期: 年 月 日
施工单位

监理单位

检查内容

存在问题

整改措施

解决结果

结论
良好□，合格□，不合格□，（在选中处打√）

项目经理: 高级驻地:
安全检查台帐
安表-23
协议号： 承包人： 共 页第 页
序号
检查日期
检查地点及项目