急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第1页,主要内容：,缺血性心电图改变 急性心肌梗死心电图改变,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第2页,临床工作中惯专心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。假如不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最适当处理方案是无价值。,当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不尤其敏感。,心电图有其不足。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病早期存在经典心电图改变，高达20患者心电图正常或较近正常。,心肌缺血,心电图对心肌缺血诊疗价值,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第3页,正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，,心肌缺血引发复极过程发生改变：,心内膜下缺血：,心内膜心肌复极时间延迟原来与心外膜复极向量抗衡心内膜复极向量降低或消失 ST段下移和T波倒置,透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：,心肌复极次序逆转（心内膜先复极）ST段抬高和T波高尖,心肌缺血心电图类型（1）,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第4页,与心肌缺血或损伤相关T波改变,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第5页,1）T波改变（高尖）,心肌缺血可引发各种T波改变：T波高尖、平坦、倒置或双向。,高尖T波是急性心肌梗死最早改变之一，最常见于胸前导联。,V1 to V3导联孤立高尖T波也可能因为左室后壁心肌缺血（T波倒置镜像改变）,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第6页,新近发生下后壁心肌梗死患者V2和V3导联高T波，提醒后壁缺血。,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第7页,心肌缺血T波增高,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第8页,2）T波倒置,T波倒置,T波倒置能够是正常：可出现在III、aVR和V1导联或V2（仅与V1导联T波倒置相关）；,心肌缺血也可造成T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。,T波倒置深、而对称强烈地提醒心肌缺血。,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第9页,不稳定性心绞痛表现为倒置T波,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第10页,3）T波双向改变,一些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血特征。,双向T波通常进展、演变成对称性T波。这些改变发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提醒心肌缺血。不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提醒心肌缺血。,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第11页,Biphasic T waves in man aged 26with unstable angina,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第12页,4）ST段下移（ST depression),经典心肌缺血引发ST段下移。正常ST段通常和T波连接平滑，常造成决定ST段结束和T波开始很困难。,经典心肌缺血产生ST段下移。正常ST度通常和T波平滑连接，所以要决定哪里是ST段终末部分和T波开始部分是困难。,ST段最早、最细微改变是ST段变平，引发ST段和T波之间更显著角度。,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第13页,ECG showing normal wave form(A);flattening of ST segment(B),making T wave more obvious;horizontal(planar)ST segment depression(C);and downsloping ST segment depression(D),心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第14页,缺血性胸痛患者细微ST段改变：无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下列图）,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第15页,缺血性胸痛患者显著ST段下移,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第16页,非缺血性ST段改变：服地高辛患者（上图）和左心室肥厚患者（下列图）,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第17页,不稳定性心绞痛患者广泛ST段下移,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第18页,5）ST段抬高,胸痛患者伴一过性 ST段抬高是心肌缺血特征，通常见于冠脉痉挛性(变异型或 Prinzmetals)心绞痛。,其中一部分患者将会发展为严重近端冠脉狭窄。当,ST段发生和消退后，可能随即出现深T波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常证据）。,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第19页,胸痛患者可逆性ST段改变：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常,心肌缺血,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第20页,心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型图形。,缺血型改变：,主要是心肌复极时间延长和T波改变。,损伤型改变：,主要为ST段抬高；,坏死型改变：,梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反综合向量。因为心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区造成面向梗死区病理性Q波或QS波。,心肌梗死,急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI,),急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第21页,急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI,),心电图是诊疗AMI最基本辅助工具；,各部位心肌接收不一样冠状动脉供血，心电图改变含有显著区域特征，心电图对AMI还有定位意义；,急性心肌梗死快速、准确诊疗至关主要，因为主动再灌注治疗能改进预后。,急性心肌梗死最惯用诊疗标准为连续最少2个导联ST段抬高。,心肌梗死引发ST段抬高轻易被认识。但搞清楚常见“假”梗死心电图、防止无须要溶栓治疗是最基本。,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第22页,心肌梗死心电图演变过程,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第23页,位于梗死区导联能够同时统计到心肌缺血、损伤和坏死心电图波形改变：,缺血型T波最多见，但诊疗AMI特异性差；,损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异型心绞痛也可出现；,经典坏死波被认为是心肌梗死可靠诊疗依据；,若三者同时存在，则AMI诊疗基本成立。,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第24页,1）超急期改变,AMI数分钟后首先出现心内膜心肌缺血产生高大T波，以后快速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连接，这些表现连续仅几个小时。,超急期T波,改变在前胸壁导联最显著，与以前心电图比较轻易被发觉。这种T波改变通常在心肌梗死发作后连续5到30分钟，随即ST段发生改变。,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第25页,超急期T波,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第26页,2）急性期改变（1）,ST段改变：,在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到心电图改变，常在症状发作几小时内 出现。,起初ST段可能变直伴ST-T波之间连接点消失。然后T波变宽、ST段抬高，失去正常凹面。深入抬高，ST段演变为,弓背向上抬高,。ST段抬高程度差异很大，能够从10 mm（显著抬高）。,有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓,“巨大R波”或“墓碑”样改变。,下壁心肌梗死ST段抬高可能,连续2周左右,消失。前壁心肌梗死ST段抬高可能连续更长时间。假如形成左心室室壁瘤，可能连续性T波倒置能够几个月，偶然可永久性存在。,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第27页,前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样 R波）,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第28页,病理性Q波：,伴随AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波形成，Q波是唯一必定心肌坏死证据。,Q波可在急性心肌梗死症状发作12小时内出现，但时常发生在12小时左右，偶然二十四小时后才出现。,大面积心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死标志。较局限心肌梗死，在愈合过程中焦痂能够收缩，降低了无电活动面积，造成Q波消失。,心肌梗死,2）急性期改变（2）,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第29页,下壁和前壁导联病理性Q波,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第30页,T波改变：急性期直立T波开始倒置，并逐步加深；,坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同时存在；,开始于梗死后数小时或数日，可连续数周，属于心肌梗死演变过程。,心肌梗死,2）急性期改变（3）,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第31页,陈旧性心肌梗死出现长久连续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第32页,急性期对应性ST段,面向急性损伤部位电极能够统计到正相电位，背对损伤部位电极则统计到负相电位，产生所谓,“镜像”,改变。远离梗死区广泛ST段下移时常提醒广泛血管病变、预后较差。,远离梗死部位ST段下移被称为对应性改变（相反ST段改变），是诊疗心肌梗死高度敏感指征。70下壁和30前壁梗死患者可出现对应性改变,经典ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑ST段抬高临床主要性时，对应性改变尤其有帮助。,对应性改变强烈地提醒急性心肌梗死，特异性、敏感性均,90，即使无对应性改变也不能除外心肌梗死诊疗。,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第33页,下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联对应性改变,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第34页,对应性改变：前侧壁导联存在广泛ST段下移提醒轻微ST抬高属于急性梗死,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第35页,梗死部位定位,急性心肌梗死心电图改变可进行梗死部位定位，提醒血管病变部位。近端动脉阻塞倾向于产生最广泛心电图异常。,前壁和下壁是最常见梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性标志。,II、III和aVF导联孤立下壁梗死通常提醒右冠状动脉或盘旋支远端病变。近端盘旋支病变常引发侧壁（I、aVL、V5 和 V6导联）梗死改变。,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第36页,导联解剖关系,下壁 II、III 和 aVF导联,前壁 V1 to V4 导联,侧壁,I、aVL、V5 和 V6,非标准导联,右心室,右胸导联 V1R to V6R,后壁,V7 to V9导联,心肌梗死,梗死部位定位,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第37页,左室心肌梗死定位诊疗,前壁,前侧壁,前间壁,高侧壁,下壁,正后壁,后侧壁,后下壁（高位后壁）,V,1,+,+*,V,2,+,+*,V,3,+,+,*,V,4,+,+,V,5,+,V,6,+,+,V,7,+,V,8,+,+,+,V,9,+,+,+,aVl,+,+,+,aVR,aVF,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第38页,右心室梗死,右心室梗死常被忽略，标准12导联心电图对右心室损伤不是尤其敏感指标。,40右心室梗死与下壁梗死相关，也可并发于前壁梗死，极少为孤立性梗死。,12导联心电图中，下壁梗死伴V1导联ST段抬高提醒右心室梗死，发生孤立V1导联ST抬高是极少见。,右胸导联诊疗右心室梗死更为敏感。,最常应有导联为V4R（电极被放置在锁骨中线第5肋间）。下壁梗死患者应尽早统计右胸导联，因为右心室梗死ST段抬高时间短。,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第39页,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第40页,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第41页,孤立性后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联ST段下移),心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第42页,V8和V9后胸导联 ST 段抬高,心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第43页,急性前间壁心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第44页,急性下壁心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第45页,急性广泛前壁及侧壁心肌梗死,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第46页,无并发症左束支阻滞STT改变与主波方向相反（注意V1V3导联ST段抬高）,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第47页,急性心肌梗死和左束支阻滞：V5和V6导联ST段抬高（不适当改变）V2、V3和V4导联ST显著抬高(5mm)；III和aVF 导联也存在显著ST段下移,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第48页,68岁男性患者胸痛伴胸前导联 ST段下移,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第49页,左束支阻滞患者V1导联为“不适当一致性”（A）；左束支阻滞患者V6导联存在“不适当一致性”（B）；左束支阻滞患者V1导联“过分适当一致性”（C）,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第50页,同一例患者入院后快速发生左束支阻滞（注意：V3导联 ST段下移，这个是“不适当一致性”例子）,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第51页,1）,良性早期复极化,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第52页,2）左室室壁瘤伴胸前导联连续性ST段抬高,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第53页,3）急性心包炎存在广泛ST段抬高和PR段下移（见II导联）,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第54页,4）左心室肥厚患者V1到V3导联 ST 段抬高,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第55页,5）冠状动脉痉挛可引发可逆性ST段抬高,ST段抬高相关疾病,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第56页,总结,各种原因均可引发心电图ST段抬高、异常Q波和T波改变等心电图改变；,仅当异常Q波、抬高ST段和倒置T波同时出现，并有一定演变规律才是急性心肌梗死特征性心电图改变！,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第57页,Thank You,！,4/1/2025,58,急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊疗,第58页,