心力衰竭新版专题知识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心力衰竭新版专题知识,心力衰竭新版专题知识,第1页,心力衰竭新版专题知识,第2页,心力衰竭新版专题知识,第3页,心力衰竭新版专题知识,第4页,心力衰竭新版专题知识,第5页,心力衰竭新版专题知识,第6页,心力衰竭新版专题知识,第7页,心力衰竭新版专题知识,第8页,心力衰竭新版专题知识,第9页,心力衰竭（,Heart failure）,概念：,是指在,静脉回流正常,情况下，因为,原发心脏损害,引发,心排血量降低,不能满足,组织代谢需要,一个,综合征,，临床上以肺循环和（或）体循环淤血（被动性充血）及组织血液灌注不足为主要特征，又称为充血性心力衰竭（,congestive heart failure）。,心力衰竭新版专题知识,第10页,心功效不全或心功效障碍(,cardiac dysfunction),理论上是一个更广泛概念，包含经检验如超声心动图等提醒心脏收缩或舒张功效已不正常（,EF；CO），,而还未出现临床症状阶段，心力衰竭是指伴有临床症状心功效不全。,心力衰竭新版专题知识,第11页,病因,(一)基础病因,心肌负荷过重,心肌病损：,心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）,前负荷过重（瓣膜关闭不全、,心内分流等）,心力衰竭新版专题知识,第12页,二、诱因：,感染,：,心律失常,：,水电解质紊乱,：,体力,过劳、情绪激动、妊娠、分娩、环境气候急剧改变等。,治疗不妥,：,原有心脏病变加重,或并发其它疾病：,心力衰竭新版专题知识,第13页,心力衰竭临床类型,、按心力衰竭发展速度,可分为：,急性心力衰竭：,以急性左心衰为常见，主要表现为急性肺水肿。,慢性心力衰竭：,此型居多，经过慢性长久代偿而发生。,心力衰竭新版专题知识,第14页,、按心力衰竭发生部位分型：,左心衰竭：,其特征为肺循环淤血,右心衰竭：,以体循环淤血为主要表现,全心衰竭：,普通左心衰竭在前，因为大个别首先侵犯左心肺动脉压右心负荷加重右心衰全心衰。,左房衰竭：,RHD,单纯,MS。,心力衰竭新版专题知识,第15页,、按心力衰竭时收缩与舒张功效改变,可分为：,（病理生理不一样）,收缩性心力衰竭：,此为经典心衰。因心脏收缩功效障碍收缩期排空能力减弱心力衰竭。,其特点：,VEDV,心腔扩充,VESVEF。,心力衰竭新版专题知识,第16页,舒张性心力衰竭：,心肌缺血时，心肌肌浆网摄取,Ca2+,能力，心肌细胞内游离,Ca2+,水平舒张期心室主动松弛能力受损；心肌肥厚、心肌僵硬度、心肌纤维化,舒张期心肌扩张能力心室顺应性心室在舒张期充盈受损,心室压力容量曲线向左上方移位（,即在任何特定舒张末期压时，心室末期容量小于正常人,）心搏量,LVEDP,心衰，,但,EF,正常,。,单纯舒张性心力衰竭见于，高血压、冠心病某一阶段、,IHSS,等。普通舒张性心力衰竭在前，收缩性心力衰竭在后。,心力衰竭新版专题知识,第17页,、按心排血量绝对和相对不足,可分为：,低心排血量心力衰竭：,此为,CO,绝对降低。,高心排血量心力衰竭：,虽与正常人比,CO，,但对其本人讲，仍不能满足机体代谢需要（如甲亢、贫血、,AV,瘘）。,心力衰竭新版专题知识,第18页,、按症状有没有,可分为：,无症状性心力衰竭：左室已经有功效不全、,EF50%，,而无心衰症状。,心力衰竭新版专题知识,第19页,1928年,NYHA,分级,、,AHA1994,年修订。,级,：,体力活动不受限制，日常活动不引发乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。,级,：,体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引发乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。,级,：,体力活动显著受限，静息时无不适，轻于日常活动即可引发乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。,级,：,不能从事任何体力活动，休息亦有症状，任何体力活动后加重不适。,AHA1994,年修订时，采取并行两种分级方案。第一个即上述四级方案，第二种是客观评定，即依据客观检验伎俩如心电图、负荷试验、,X,线、,UCG,等来评定心脏病变严重程度，分为,A、B、C、D,四级：,A,级：无心血管疾病证据,B,级：客观检验示有轻度心血管疾病,C,级：有中度心血管疾病证据,D,级：有严重心血管疾病表现,心力衰竭新版专题知识,第20页,1112月,ACC/AHA,制订成人,慢性心力衰竭评定和治疗指南中提出新心力衰竭分级方案：,即,ABCD,级：,A,级,：认为有发展为心力衰竭高危病人，但无心脏结构损害。,B,级,：病人有心脏结构损害，但无心力衰竭症状。,C,级,：病人有基础心脏结构损害，过去或现在有心力衰竭症状。,D,级,：疾病终末阶段，需要特殊治疗方案，如机械辅助循环、连续增强心肌收缩力灌注、心脏移植或临终关心病人。,A、B,级：相当于,NYHA,分级级。,心力衰竭新版专题知识,第21页,泵衰竭(,Pump failure)：,急性心肌梗死引发心力衰竭称为泵衰竭。,按,Killip,分级法,可分为：（以临床症状和体征来判断）,级：,尚无显著心力衰竭,级：,轻中度心力衰竭，心尖部舒张期奔马律（第三心音）、肺野50%以下湿性罗音。,级：,严重心力衰竭，肺野50%以上湿性罗音或出现肺水肿。,级：,出现心源性休克。,心力衰竭新版专题知识,第22页,改良,Forrester,分型,（,依据血流动力学检验结果分型,）：,型：,PCWP2.4Kpa(18mmHg)，CI2.2L/min,m,2,，,临床无肺淤血及周围组织灌注不足。,型：,PCWP2.4Kpa(18mmHg)，CI2.2L/min,m,2,，,临床有肺淤血及周围组织灌注不足。,型：,PCWP2.4Kpa(18mmHg)，CI2.2L/min,m,2,，,临床无肺淤血，有低血压及周围组织灌注不足。,A：,右室舒张末压（右房压）0.66,Kpa(5mmHg),为绝对或相对血容量不足。,B：,右室舒张末压（右房压）1.33,Kpa(10mmHg),为右室梗死。,心力衰竭新版专题知识,第23页,慢性充血性心力衰竭,(,Cronic congestive heart failure),流行病学,：,临床表现,：（症状和体征）,症状,：,一、左心衰竭,：,主要表现为肺循环淤血心排血量降低综合征,、肺循环淤血为主症状,：,主要为呼吸困难，按其渐进性严重程度表现为：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘、急性肺水肿。,心力衰竭新版专题知识,第24页,呼吸困难,：,劳力性呼吸困难,：,端坐呼吸,：,阵发性夜间呼吸困难,：,。,心源性哮喘,：,急性肺水肿,：,心力衰竭新版专题知识,第25页,临床表现,左心,症状：呼吸困难,劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,咳嗽,咳粉红色泡沫痰,心力衰竭新版专题知识,第26页,临床表现,左心,体征：,心脏扩充,心率增快,奔马律,收缩期杂音,肺啰音,心力衰竭新版专题知识,第27页,咳嗽、咳痰、咳血,：,咳嗽、咳痰是肺泡、支气管粘膜淤血所致。开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色、浆液性、泡沫状痰为其特点。有时痰中带血丝。,长久慢性肺淤血肺静脉压增高肺循环和支气管血液循环之间形成侧枝，在支气管粘膜下形成扩张血管，此种血管一旦破裂可引发大咳血。,、心排血量降低为主症状,：,（,CO,组织血液灌注不足）,疲乏无力：,骨骼肌血液灌注不足,头昏失眠：,脑血液灌注不足,苍白：,皮肤血管收缩,少尿、肾功效损害,：,长久慢性肾血流降低少尿、,Cre、BUN。,心悸,：,CO,反射性交感神经激活,HR,心动过速。,血压,：,CO,或急剧而外周血管又无代偿性收缩或心源性休克。,脉压,：,慢性心衰时，,CO,常伴外周小动脉阻力,SBP,DBP,脉压。,心力衰竭新版专题知识,第28页,体征：,动脉,血压,普通正常，但,脉压,。,肺部湿性罗音：,因为,PCWP,液体可渗出到肺泡而出现肺部湿性罗音。多为双侧。伴随病情发展，肺部湿性罗音可从局限肺底全肺；如患者取侧位，则下垂一侧罗音较多。若为单侧，多为右侧；若为左侧，应考滤肺栓塞可能。伴支气管痉挛时，可有哮鸣音或干性罗音。,心脏体征：,、心脏增大；,、原有心脏病体征；,、,P2、,心尖部舒张期奔马律。,二、右心衰竭,：,主要表现为体循环淤血综合征，静脉过分充盈、压力、各脏器淤血水肿。,、症状,：,消化道症状,：,胃肠道、肝淤血引发腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。,肾淤血,少尿、夜尿及肾功效损害。,心力衰竭新版专题知识,第29页,劳力性呼吸困难：,继发于左心衰右心衰呼吸困难业已存在；单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也都有呼吸困难。,、体征,：,、,水肿,：,因为钠、水潴留，静脉淤血而毛细血管压增高所致。钠、水潴留、静脉淤血决定于水肿程度；毛细血管压增高决定于水肿部位。其特征为首先出现于身体最低垂部位，常为对称性可凹性。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致，因胸膜静脉还有一个别回流到肺静脉，所以胸腔积液更多见于全心衰，以双侧多见，若为单侧则以右侧多见（因为右肺静脉压左肺静脉压；右肺容量左肺；右肺表面滤出面积左肺；膈下肝淤血相关）。若为左侧，提醒肺栓塞。心衰好转多吸收，叶间积液可连续存在。,、,颈静脉征,：,坐位、半坐位时，颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈返流征（+），压迫肝和上腹部，静脉回流所致。更具特征性。,心力衰竭新版专题知识,第30页,、,肝大,：,肝因淤血肿大伴压痛，连续慢性右心衰可致肝细胞缺氧坏死、心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、大量腹水。,、,心脏体征,：,右心衰时可因显著右心增大,TI，,三尖瓣区可闻及,BSM，,吸气时；,L,34,右心舒张期奔马律。,三、全心衰,：,左、右心衰均存在。右心衰继发于左心衰而形成全心衰，当右心衰出现时，,右心排血量降低，,所以，,阵发性夜间呼吸困难等肺淤血症状反而减轻，,左心衰表现主要为,CO,症状和体征。,试验室检验,一、,X,线检验,心影大小及外形,肺淤血程度：早期肺静脉压，肺门血管影增强，上肺血管影增多，与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺；肺动脉压增高右下肺动脉增宽；间质性肺水肿可使肺野含糊，,Kerley B,线,（肺野外侧清楚可见水平线状影，是肺小叶间隔内积液表现）,；急性肺泡性肺水肿，肺门成蝴蝶状，肺野可见大片融合阴影。,心力衰竭新版专题知识,第31页,临床表现,右心,体征：,肝大,水肿,颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀,浆膜腔积液,肝颈静脉返流征,心力衰竭新版专题知识,第32页,临床表现,全心,左心衰右心衰,心力衰竭新版专题知识,第33页,二、判别诊疗,支气管哮喘：夜间呼吸困难，不一定强迫坐起，咳痰后可缓解；,多见于青少年、有过敏史。,心包积液、缩窄性心包炎：因为腔静脉回流受阻，一样能够引发肝大、下肢水肿等，,UCG,可明确诊疗。,肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰判别：非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征。,心力衰竭新版专题知识,第34页,治 疗,伴随对充血性心力衰竭病理生理、生化、分子生物学深入了解，造成心衰治疗决议改变。,第一阶段（19481968）：强心、利尿,；强心甙正性肌力药品、,Af,时减慢心室率、利尿剂降低前负荷。,第二阶段（19681978）：血管扩张剂应用,，降低后负荷增加,CO，,提升存活率，但在慢性长久心衰治疗中并未证实有效，且可增加并发症和死亡率，与其激活神经内分泌活性相关，尤其是,RAS。,心力衰竭新版专题知识,第35页,第三阶段（19781988）：,非洋地黄类正性肌力药品、,受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、腺苷磷酸环化酶激活剂。,第四阶段（1988以后）：,维护衰竭心脏，,ACEI、,受体阻滞剂，可抑制交感神经、,RAS,活性、提升存活率。,第五阶段,：纠正心肌异常，修饰衰竭心肌基因表示是未来心衰治疗方向。,心力衰竭新版专题知识,第36页,CHF,治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式),40-60年代,洋地黄,利尿剂,心室负荷过重(心循环模式),70-80年代,血管扩张剂,正性肌力药,RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱),90年代,ACEI,-,阻滞剂,心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,心力衰竭新版专题知识,第37页,治 疗,CHF,治疗目标,改进症状,改进工作能力,改进生活质量,提升生存率,心力衰竭新版专题知识,第38页,三套车,负重加鞭,（正性肌力药品）,负重减速,（负性肌力药品）,轻装加速,（扩血管药品）,心力衰竭新版专题知识,第39页,心力衰竭神经激素异常,长久神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供给降低,心肌细胞功效,障碍和坏死,心肌重塑和,功效恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管担心素和,儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过分氧化,心力衰竭新版专题知识,第40页,一、治疗标准和目标：,近期目标：,经过减轻心脏工作负荷，调整控制心脏做功原因，快速纠正血流动力学异常，提升心搏量，减轻体、肺循环淤血。,当前主要药品治疗使用正性收缩能药品，增加心肌收缩力，提升心搏量；利尿剂，排出体内过多水，钠，同时减轻体、肺循环淤血；血管扩张剂，减轻心脏前、后负荷，提升左心搏出量，减轻肺淤血，改进临床症状。,心力衰竭新版专题知识,第41页,远期目标：,提升运动耐量，改进生活质量，抑制过分神经内分泌原因激活，减轻心脏重塑，预防心肌损害深入加重，降低死亡率，提升患者生存率。,应采取综合治疗办法，包含病因治疗、调整心力衰竭代偿机制、降低其负面效应,如拮抗神经体液因子过分激活。,心力衰竭新版专题知识,第42页,二、治疗方法：,病因治疗,基础病因治疗：,控制高血压；药品、介入、手术治疗改进冠心病心肌缺血；慢性心脏瓣膜病换瓣、先天性畸形纠治手术；治疗甲亢等。,消除诱因：,抗感染；纠正水、电解质平衡；治疗心房纤颤快心室率；诱发心力衰竭贫血、甲亢等。,心力衰竭新版专题知识,第43页,、减轻心脏负荷,休息,：,可使全身肌肉、器官需要血流量，肾脏血流量，有利于水、钠排出，消除水肿；休息可使,HR，,冠脉血流量，有利于心功效改进。,心功效级：限制强体力活动,心功效级：日常生活可自理,心功效级：,完全卧床,。但长久卧床易发生静脉血栓造成肺栓塞同时也使消化功效减退，肌肉萎缩，应帮助患者,被动运动,。,心力衰竭新版专题知识,第44页,控制钠盐摄入,：,心力衰竭患者血容量增加、体内水钠潴留，降低钠盐摄入，有利于消除水肿。但强效排钠利尿而过分限盐，会造成低钠血症。,正常成年人：10,g （,中号牙膏盖装平食盐约1,g）,心功效级：2,g（Nacl 5 g）,心功效级：1,g（Nacl 2.5 g）,心功效级：0.4,g（Nacl 1g）,水分：限钠普通可不限水，1.52,L/,日，夏天23,L/,日。重度心力衰竭患者要限水，尤其稀释性低钠，要限水。,心力衰竭新版专题知识,第45页,利尿剂应用,急性左心衰多项选择取,快速、强效利尿剂静脉注射,；,慢性充血性心衰多项选择取噻嗪类利尿剂口服治疗，并常会用留钾利尿剂以降低血钾和提升利尿效果；,顽固性心衰水肿常合并使用作用于不一样部位利尿剂，并以,大剂量、低频度给药方法,，较小剂量屡次给药更有效且不易产生耐药。,长久使用利尿剂治疗慢性充血性心衰以,间歇给药为宜以降低抗利尿反应和电解质紊乱。,心力衰竭新版专题知识,第46页,利尿剂种类,很多,，按其作用部位不一样可分为4类：,近曲小管 （碳酸酐酶抑制剂）髓质稀释段（髓袢性利尿剂）,皮质稀释段 （噻嗪类利尿剂）远曲小管和集合管（保钾利尿剂）,、主要作用于远曲小管皮质稀释段利尿剂：,抑制该段肾小管对氯化物、钠及水重吸收从而促进肾、脑对氯化钠重吸收。这类药品包含噻嗪类及类似噻嗪类，,属中等强度利尿剂。,氢氯噻嗪,（,hydrochlothiazide，HCT，,双氢克尿噻）,轻度心衰可选取，25-50,mg/d，,最大剂量75100,mg/d,可单用或与其它作用于不一样部位利尿剂适用，大剂量时需要补钾。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄引发高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢。,心力衰竭新版专题知识,第47页,B.,主要作用于髓袢升支髓质部利尿剂，属强利尿剂,呋噻米,（,furosemide，,速尿）,该药抑制了亨利氏袢升支及远曲小管钠、氯重吸收，促进钠、氯、钾排出。（排氯大于排钠）。扩张肾皮质血管增加肾血流，肾衰时亦有作用，适合用于噻嗪类无效病例。其利尿作用快速而强，相对短暂，自胃肠道吸收，但不完全，。低血钾是这类利尿剂副作用，必须注意补钾。,心力衰竭新版专题知识,第48页,C.,主要作用于远曲小管末端及集合管皮质部利尿剂。本类药属潴钾利尿剂,，低效利尿剂。,本类药单独应用时其利尿降压作用弱而慢，长久应用可造成血钾增高，临床上常与排钾利尿剂适用，能显著增强各自利尿作用，减轻不良反应。,氨苯蝶啶,（,triamterene）：,心力衰竭新版专题知识,第49页,抑制远曲小管对钠重吸收，增加钠、氯排泄而利尿，对钾离子有潴留作用,氨体舒通,（,antisterone）：,与醛固酮有类似化学结构,，二者在远曲小管和集合管皮质段起竞争作用，从而,干扰醛固酮钠重吸收促进作用,，促进钠和氯排出而产生利尿，,Na,+,-K,+,交换机制受抑制，钾排出降低，故为潴钾利尿剂。口服后1天左右起作用，3-4天展现最大利尿效果，停药后仍可连续5-6天。主要在肝脏内灭活。每日40-120,mg,分1-2次口服。,阿米洛利,(,amiloride),作用机制与氨苯蝶啶相同，利尿作用较强而保钾作用较弱，普通与排钾利尿剂适用，用于轻度心衰，510,mg,每日2次。,心力衰竭新版专题知识,第50页,血管扩张剂应用,经过,选择性扩张周围小动脉（阻力血管）,减低心脏后负荷，提升心搏出量，同时使左室充盈压和肺毛压降低；,扩张小静脉（容量血管）,减轻心脏前负荷使左室充盈压和肺毛压下降改进肺淤血，,联合使用动静脉扩张剂,即可提升心脏搏出量改进周围组织血液灌注又减轻了肺淤血。血管扩张剂经过减低室壁张力，降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。使用小静脉扩张剂时需防止心室充盈压过分下降引发心率加紧和动脉血压下降；使用小动脉扩张剂时应防止血压过分下降不利影响。普通心功效愈差，血管扩张剂有利血流动力学效应愈显著，即心输出量显著增加，左室充盈压显著下降而不伴血压显著减低和心率增快。因,BP=COSVR，,当,CO,增加和,SVR,降低相等时，血压可无改变。用药后若出现血压下降则应降低药量或停药。,心力衰竭新版专题知识,第51页,血管扩张剂效应取决于剂量,，小剂量时,CO，PCWP，BP,无改变；给药剂量增加或速度加紧，,CO,深入增加，,PCWP,深入下降，血压开始下降；大剂量时三者均可降低。临床使用时应使,PCWP,保持在15-18,mmHg，SBP100mmHg。,常见血管扩张剂按主要作用部位可分为三类,（1）静脉扩张为主，,（2）动脉扩张为主，,（3）小动脉小静脉均扩张。,心力衰竭新版专题知识,第52页,药效学效应如图,sv,A,+,V,A,正常,V,心衰,LVFP,A,=,小动脉扩张剂,V,=,小静脉扩张剂,A,+,V,=,动静脉扩张剂,心衰者使用血管扩张剂药效表现如图示。,作用小动脉扩张剂主要提升心搏出量，箭头指向上方伴轻度向左。,作用小静脉扩张剂主要降低左室充盈压箭头指向左方。,作用动、静脉扩张剂，同时提升心搏出量和降低左室充盈压，箭头指向上方和左方。,心力衰竭新版专题知识,第53页,血管扩张剂种类和作用部位,类型 药品 作用部位,阻力血管（小动脉）容量血管（小静脉）,直接血管扩张剂 硝酸甘油 +,硝酸异山梨醇 +,肼苯达嗪 +,硝普钠 +,受体阻滞剂 酚妥拉明 +,哌唑嗪、压宁啶 +,ACEI,卡托普利 +,依那普 +,钙离子拮抗剂 硝苯地平 +,氨氯地平 +,心力衰竭新版专题知识,第54页,血管扩张剂临床应用：,心衰以肺淤血为主时，首选以静脉扩张为主药品；以低排出量为主时首选以小动脉扩张为主药品，二者兼有时首选动脉、静脉扩张剂或联合使用小动脉和小静脉扩张剂。,静脉注射血管扩张剂主要用于治疗急性心衰和血流动力学急性恶化患者；长久使用治疗慢性心衰，除,ACEI,及,A,-A,外，其它类型药品均可激活,RAS,致体液潴留产生不一样程度耐药反应，有药品还可致低血压等严重不良反应。使用时应严密观察血流动力学效应，预防血压急剧下降和心率加紧。,心力衰竭新版专题知识,第55页,、增加心排血量,强心甙类,强心甙系由特异苷元和糖结合而成苷类药品。强心甙种类很多，临床常见有地高辛、洋地黄毒甙、去乙酰毛花甙（西地兰）和毒毛旋花子甙,K。,洋地黄类用于治疗心衰已经有2历史近才有较大系列前瞻性、对照临床试验汇报。与对照组比较地高辛可显著改进症状，降低住院率，增加心排血量，提升运动耐量，但观察终期生存率二组间无差异。,心力衰竭新版专题知识,第56页,、药理作用,正性肌力作用,：,治疗剂量时含有 正性肌力作用，本品选择性地与,心肌细胞膜,Na,+,-K,+,ATP,酶结合而抑制该酶活性,，使心肌细胞内,Na,+,浓度升高，从而使肌膜上,Na,+,-C a,2+,交换趋于活跃，使细胞浆内,Ca,2+,增多；肌浆网内,Ca,2+,储量亦增多，心肌兴奋时，有较多,Ca,2+,释放；心肌细胞内,Ca,2+,浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。,负性频率作用,：,因为其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改进，,消除交感神经张力反射性增高,，并,直接增强迷走神经张力,，因而,减慢心率、延缓房室传导,。另外，小剂量时提升窦房结对迷走神经冲动敏感性，可增强其减慢心率作用。因为其负性频率作用，使舒张期相对延长，有利于增加心肌血供；大剂量（通常靠近,中毒量,）则,可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而展现窦性心动过缓解不一样程度房室传导阻滞。,心脏电生理作用,：,经过对,心肌电活动直接作用,和对,迷走神经直接作用，降低窦房结自律性；,提升浦肯野氏纤维自律性；,减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，,造成,房室结隐匿性传导增加，,可,减慢,心房纤颤或心房扑动,心室率；,因为本药,缩短心房有效不应期,，当用于房性心动过速和房扑时，可能造成心房率加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短浦肯野氏纤维有效不应期。,心力衰竭新版专题知识,第57页,强心甙心外作用,：,中毒量强心甙可致,中枢神经兴奋,，头痛、头晕、疲惫和嗜睡，有时可出现神经痛，面部下1/3区痛，表现类似三叉神经痛。因兴奋延脑极后区催吐化学感受区而致呕吐，严重者甚至引发行为异常和精神症状，尤其易发生于动脉硬化症老人，如定向困难、失语、幻觉和谵妄等。因为强心甙,影响视神经功效，,甚至引发球后视神经炎而发生视神经障碍，如视力含糊、复视及色视（黄视或绿视症）。中毒量强心甙对中枢交感神经兴奋致使交感神经张力过高，是强心甙诱发心律失常神经性原因。强心甙对人,动脉和静脉有直接收缩作用,是强心甙对血管直接作用。,地高辛治疗浓度,为0.52.5,ng/ml；,交叉浓度为23,ng/ml；,中毒浓度为3,ng/ml。,中毒浓度强心甙电生理影响,是因为强心甙显著抑制心肌细胞膜,Na,+,-K,+,ATP,酶，使,Na+i,积聚增高，,K+i,显著降低，致使心肌细胞膜最大舒张电位降低，,自律性增高，,心肌、浦氏纤维兴奋下降，房室结、浦氏纤维以及心肌传导速度延缓，展现不一样程度房室传导阻滞。中毒量强心甙还可使心肌细胞内,Ca,2+,浓度过高，,Ca,2+,呈超负荷状态，使细胞内,Ca,2+,贮库振荡性地释出和再摄取,Ca,2+,，,同时细胞膜对,Na,+,通透性增高，激发短暂内向电流，,心肌细胞膜出现迟后去极化，引发心肌触发活动，这是中毒量强心甙诱发心律失常机制之一。,心力衰竭新版专题知识,第58页,、适应症,用于急性和慢性心功效不全,。,对于高血压、瓣膜病、先天性心脏病所引发心功效不全疗效良好,尤其适合用于伴有快速心室率心房颤动心功效不全；对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心肌外机械原因所致心功效不全疗效差；对继发于严重贫血、甲状腺功效低下及维生素,B,1,缺乏症心功效不全疗效差；,用于控制伴有快速心室率,心房颤动、心房扑动,患者心室率及室上性心动过速。,强心甙分类及作用时间比较,类别 药品 给药路径 显效时间 达峰效应时间 效应消失时间,（小时）（小时）（日）,慢效 洋地黄毒甙 口服 4 6-12 14-21,（0.1,mg/,片）,中效 地高辛 口服 1-2 4-6 3-6,（0.25,mg/,片）,速效 西地兰 静脉注射 10-30分 1-2 3-6,毒毛,K,静脉注射 5-10分 0.5-2 3,心力衰竭新版专题知识,第59页,、不良反应,：,（1）,常见不良反应包含,：新出现心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常无力、软弱。（2）,少见反应,包含：视力含糊或,“,黄视,”,（中毒症状）、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。（3）罕见反应包含：嗜睡、头痛及皮疹、寻麻疹（过敏反应）。（4）在洋地黄中毒表现中，心律失常最主要，最常见者为室性早搏，约占心脏反应33%。其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。儿童中心律失常比其它反应多见，但室性心律失常比成人少见。新生儿可有,PR,间期延长。,心力衰竭新版专题知识,第60页,、洋地黄类过量及毒性反应处理,轻度中毒者，停用本品及利尿剂治疗，如有低钾血症而肾功效尚好，能够给钾盐。,心律失常者可用：,氯化钾静脉,滴注，对消除异位心律往往有效。,苯妥英纳,，该药能与强心甙竞争性争夺,NaKATP,酶，因而有解毒效应。成人用100200,mg,加注射用水20,ml,迟缓注射；如情况不紧急，也可口服，每次0.1,mg，,每日34次。,心力衰竭新版专题知识,第61页,、洋地黄类过量及毒性反应处理,（心律失常）,利多卡因,，对消除室性心律失常有效。成人用50100,mg,加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可重复。,阿托品,，对迟缓性心律失常者可用。成人用0.52,mg,皮下或静脉注射,心动过缓或完全性房室传导阻滞有发生阿斯综合症可能时，可,安置暂时起搏器,；异丙肾上腺素，能够提升迟缓心率。,心力衰竭新版专题知识,第62页,、洋地黄类过量及毒性反应处理,（心律失常）,依地酸钙纳(,Calcium Disodium Edetate)，,以其与钙螯合作用，也可用于治疗洋地黄所致心律失常。,对可能有生命危险洋地黄中毒可经膜滤器静脉给与,地高辛免疫,Fab,片段,，每40,mg,地高辛免疫,Fab,片段，大约结合0.6,mg,地高辛或洋地黄毒甙。,心力衰竭新版专题知识,第63页,非洋地黄类正性肌力药,主要为环核苷酸（,CAMP）,依赖性正性收缩药品，可分为,受体激动剂（多巴酚丁胺；多巴胺）,磷酸二酯酶抑制剂,心力衰竭新版专题知识,第64页,受体激动剂,受体激动剂主要有多巴酚丁胺和多巴胺，二者正性肌力作用强度相近，均为强效、速效药品。适于短期静脉注射治疗急性心功效衰竭和慢性充血性心衰急性血流动力学恶化者。,长久使用,受体激动剂疗效难以维持，症状及运动耐受亦无改进，且用于长久心肌细胞钙质负荷过重，产生心肌毒性作用，对远期预后不利。故不宜长久治疗慢性充血性心衰。,心力衰竭新版专题知识,第65页,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺与心肌细胞膜,受体结合，催化,ATP,生成,CAMP，,促进,Ca,2+,经,L,型钙通道进入细胞内，提升心肌细胞内,Ca,2+,水平，增加心肌收缩力。,多巴酚丁胺是异丙肾上腺素衍生物，为人工合成儿茶酚胺类药品，兴奋,1,受体作用强，同时有较弱,2,和,受体兴奋作用，其正性肌力作用大于正性频率作用，并含有周围血管和肺血管扩张作用。,心力衰竭新版专题知识,第66页,多巴酚丁胺,小剂量2.5-10,ug/(kg.min),可提升心衰患者心肌收缩力，增加心输出量伴左室充盈压和肺毛压和周围血管阻力降低，使扩充心腔缩小，室壁张力下降，强心同时不伴心肌耗氧增加；,大剂量15-20,ug/(kg.min),可使心率加紧。本药仅供静脉注射，经肝代谢，消除半衰期2-3分钟。,静脉输注以2.5-5,ug/(kg.min),为宜，输注过快或剂量过大，可使个别患者血压升高、心率加紧及出现室性早搏，对原有高血压和严重低血压者慎用。连续静滴72小时易产生耐药。,适应证为各种原因急性心衰，也可用于急性心梗泵衰竭和急性肺心病肺动脉高压者。,心力衰竭新版专题知识,第67页,多巴胺,（,dopamine）：,系去甲肾上腺素体内生物化学合成前体，含有兴奋,a，,受体及多巴胺受体作用。,低浓度（1-2,ug/kg/min）,选择性兴奋多巴胺1（,D1）,受体,，主要表现为肾动脉、肠系膜动脉及冠状动脉扩张，肾血流加速，肾小球滤过率增加，产生一定利尿效应；,中等浓度（2-10,ug/kg/min）,进而兴奋,1,受体,，增加心机收缩力和心输出量，并降低外周血管阻力，然左室充盈压和心率并不受影响。,心力衰竭新版专题知识,第68页,多巴胺,（,dopamine）：,高浓度（10,ug/kg/min）,则兴奋,a,受体,在提升心输出量同时，引发动、静脉收缩，外周血管阻力增高，静脉回流量增加，左室充盈压上升伴心率加紧。给药速度增至20,ug/kg/min，,且长时间静注，可因外周血管强烈收缩而致肢端坏疽。,本品经尿排泄，去除半衰期仅3-5分钟。主要用于顽固性心力衰竭和发生于心脏手术时及术后急性心力衰竭。,心力衰竭新版专题知识,第69页,多巴酚丁胺,增加心率和周围血管收缩作用均较弱，治疗心衰优于多巴胺。,心力衰竭新版专题知识,第70页,磷酸二酯酶抑制剂,（,PDEI）:,系双吡啶类药品，是化学结构和药理作用异于强心甙和儿茶酚胺类正性肌力药品。常见制剂有氨力农（,Amrinone）,和米力农（,Milrinone）。,心力衰竭新版专题知识,第71页,磷酸二酯酶抑制剂,（,PDEI）:,药理作用：,可能是抑制心肌和血管平滑肌细胞膜上,CAMP-PDE,使,CAMP,降解降低，心肌内,CAMP,增加，心肌细胞对钙离子摄取及,Ca+,进入收缩蛋白速率提升而产生正性肌力作用。血管平滑肌内,cAMP,增加细胞膜,Na+-K+ATP,酶活性增强，进而促进,Na+-Ca+,交换，降低血管平滑肌细胞内,Ca+,水平，产生外周血管扩张。,心力衰竭新版专题知识,第72页,本类药属强效、速效强心药，同时兼具周围血管和肺血管扩张作用，适于短期静脉注射治疗急性心衰和慢性充血性心衰急性发作。因为本类药品有轻度促房室传导作用。可使房颤者心室率增快。治疗效应是提升心输出量，降低心室充盈压，普通不伴显著心率加紧和动脉血压下降。血管扩张作用有利于改进心室功效、降低心肌耗氧改进临床症状。长久口服疗效欠佳，不良反应增大，,PROMISE,试验显示口服米力农使心衰者死亡率增加。心衰伴房颤时宜先予洋地黄减慢心室率再予,PDEI。,本类药长久使用可能引发血小板降低和胃肠反应，用量过大可致心率加紧、血压下降和室性心律失常，,仅适于短期静脉注射治疗急性心衰,。氨力农静脉注射负荷量0.75,mg/kg，2-3,分钟内注入，后静点维持5-10,ug/(kg.min)，,每日总量不宜10,mg/kg，,疗程以7-10天为宜，口服制剂已基础停用。,心力衰竭新版专题知识,第73页,、抗肾素血管担心素系统相关药品应用,血管担心素转换酶抑制剂（,ACEI）,ACEI,作用机理大致可分为 三个别：,A.,作用于肾素-血管担心素系统,B.,作用于激肽酶-激肽系统,C.,抗氧化和抗自由基损伤作用，,心力衰竭新版专题知识,第74页,A.,作用于肾素-血管担心素系统,（,renin-angiotensin system,RAS）,降低,Ang,生成：,（1）使血管舒张,，对动、静脉都有舒张作用，降低心脏前后负荷，故能降低全身外周血管阻力，降低血压。舒张大心脑血管，增加血管顺应性，降低心脑血管阻力，增加心脑血流量。扩张肾脏出球小动脉，降低肾小球滤过压，增加肾血流量，阻止肾功效恶化，减轻蛋白尿，不影响或可稍增加肾小球滤过率；,（2）抑制交感神经递质释放；（3）降低醛固酮和内皮素等缩血管活性物质生成或释放,，促进钠和水排出；,（4）减弱或可逆转对心血管促肥大和增生作用,。以上都有利于缓解心力衰竭、,改进心室和心血管重构,，从而对血管、心、脑及肾脏都有保护作用。,B.,作用于激肽酶-激肽系统,（,Kallikrein-Kinin system,KKS）,阻止缓激肽降解，从而增强缓激肽作用。（血管扩张作用）,C.,抗氧化和抗自由基损伤作用,，从而反抗自由基对心脏和血管损伤作用，保护血管内皮细胞功效。,依据化学结构，可将,ACEI,分为三类：,（1）,含巯基化合物,；（2）,含双羧基,化合物；（3）,含次磷酸基,化合物。各种,ACEI,含有共同基础作用，即,与,ACE,活性部位,Zn,2+,结合，使酶失活,。普通而言，含羧基和次磷酸基,ACEI,比含巯基者与酶结合更牢靠，故作用较强较持久,心力衰竭新版专题知识,第75页,临床应用,ACEI,分类表（表2）,名称 化学基 前药,F(%)T,max,(h)T,1/2,去除途 径 临床常见剂量,含巯基类,卡托普利,-SH -,空腹75 1 2 肾 初始：12.5-25,mg,餐后30-40 极量：150,mg/d,含羧基类,依那普利,-COOR +60 1,前体1.3 肾 2.5-40,mg/d,依那普利酸11,培多普利,-COOR +65-95 1 1.5-3,肾 2-8,mg/d,西拉普利,+3-4(,活性物)相1.5 肾 1-5,mg/d,相50,含次磷酸基类,福辛普利,-POOR +3 11.5,肝、肾 5-80,mg/d,抗醛固酮制剂应用,螺内酯20,mg/,天，利于缓解心力衰竭、抑制心室和心血管重构，改进慢性心力衰竭远期预后。,心力衰竭新版专题知识,第76页,心力衰竭新版专题知识,第77页,心力衰竭新版专题知识,第78页,ELITE II:,Pitt B,et al.,Lancet.,;355:1582-1587.,全因死亡,存活概率,全因死亡或住院治疗,存活概率,猝死或心跳骤停复苏,存活概率,0,100,200,400,300,500,600,700,Follow-up(days),p,=0.16,p,=0.08,p,=0.18,卡托普利,氯沙坦,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,试验目标,:,氯沙坦优于卡托普利,主要终点,:,全部原因死亡率,次要终点,:,猝死,;,全部原因和因,CHF,住院率,随机分组,:,3152,例,ACE-I,受益患者,65,岁,NYHA II-IV,EF 40%,氯沙坦,;50 mg qd(n=1578),卡托普利,;50 mg tid(n=1574),随访,:,直到,510,例死亡,氯沙坦在降低总死亡率或心源性,猝死方面疗效相同于卡托普利,心力衰竭新版专题知识,第79页,研究回顾,5010,例患者,18,岁,;EF 40%;NYHA IIIV,利尿剂,(85%),地高辛,(67%),-,阻滞剂,(35%),ACE,抑制剂,(93%),缬沙坦,40 mg bid,调整至,160 mg bid,随机分组,接收基础治疗,抚慰剂,心力衰竭新版专题知识,第80页,代文,降低全部原因病死率与发病率联合终点,13.2%,Cohn JN.,Circulation,.;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,缬沙坦,抚慰剂,100,*p,=0.009,月,无事件概率,(%),13.2%,危险降低,*,心力衰竭新版专题知识,第81页,代文,降低全部原因病死率和病残率联合终点,44%,未接收,ACEI,基础治疗亚