病情危重的判断医务科.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病情危重的判断医务科,病情危重的判断医务科,第1页,在担心抢救中很轻易忘记,最简单、最基础,生命支持,病情危重的判断医务科,第2页,病史,查体,辅助检验,诊疗,治疗,时间,病情危重的判断医务科,第3页,需要多长时间？,病情危重的判断医务科,第4页,病史,查体,可能诊疗,复苏,紧急问题,病史,查体,可能诊疗,潜在问题,治疗反应,针对病因治疗,继续复苏,病史,查体,辅助检验,修正诊疗,治疗反应,病情危重的判断医务科,第5页,诊疗方面,临床医生往往会忽略一个检验出现,positive finding,，不是深入针对阳性发觉处置，而是继续做深入检验,病情危重的判断医务科,第6页,诊疗方面,安排检验次序,A,、从几率最大找起；,B,、检验过程有异常发觉，一定要有合理解释，不可视而不见，继续做检验；,C,、在,ICU,中，假如检验出来患者有异常指标，能马上处置，一定要马上处置！,病情危重的判断医务科,第7页,在病人稳定之前，,千万不要离开病人,病情危重的判断医务科,第8页,强调熟悉病史及连续性看护主要性,病情危重的判断医务科,第9页,支持,病情危重的判断医务科,第10页,休克,概念：,休克,是指,器官灌注不足,和,组织氧合不足,休克,诊疗依据：,低血压、心动过速、,呼吸急促,及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量降低,病情危重的判断医务科,第11页,休克,病生理公式,MAP=COTPR CO,HRSV,MAP=HRSVTPR,TPR,：总外周阻力,SV,由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定，不过后负荷极难在床旁评定,所以主要监测参数是：,HR,、前负荷、心肌收缩力、总外周血管阻力,病情危重的判断医务科,第12页,内环境稳定,评定代偿反应,代偿失败,提醒病情严重,平均动脉压？,血管收缩,心率,血管扩张,心率,低,高,病情危重的判断医务科,第13页,严重失血性休克（,处于“假死状态”,）,脊髓源性休克,上述两种情况不会出现,心动过速,病情危重的判断医务科,第14页,病例,术后患者,BP 70/40,，四肢温暖，,JVP,正常，那么休克最可能原因是：,A、Septic shock,B、Cardiogenic shock,C、Massive pulmonary embolus,D、Tension pneumothorax,E、Hypovolaemic shock,病情危重的判断医务科,第15页,感染与炎症,:,定义,发烧,+,白细胞升高,=,炎症,发烧,+,白细胞升高,感染,Adapted from:Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.,Opal SM et al.Crit Care Med.;28:S81-2.,病情危重的判断医务科,第16页,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引,起临床反应,满足,2,条标准,:,T 38,C or 90 bpm,RR 20 bpm,WCC 12,000/mm,3,or 10%,杆状核,SIRS=systemic inflammatory response syndrome,SIRS,及,可疑或,明确感染,Chest 1992;101:1644.,全身性感染,伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,病情危重的判断医务科,第17页,病情危重,评定,-“,ABCDE,”,法,气道（,A,irway,）,呼吸（,B,reathing,）,循环（,C,irculation,）,神经损伤程度（,D,isability,）,全身检验（,E,xposure,）,病情危重的判断医务科,第18页,氧,是,生命之源,病情危重的判断医务科,第19页,一尖,两底,两面外侧面、内侧面,三缘前缘、后缘、下缘,细、长，较水平,短、粗，较垂直,上端第,6,颈椎与,环状软骨相连,下端第,4,、,5,胸椎,交界处,病情危重的判断医务科,第20页,自然呼吸,气道压力,呼气期,吸气期,0,病情危重的判断医务科,第21页,气道评定,(,A,irway assessment,),颜色,意识状态,胸廓运动,辅助呼吸肌运动,病情危重的判断医务科,第22页,气道梗阻,伴,呼吸困难,胸部损伤,颈椎损伤,病情危重的判断医务科,第23页,气道梗阻,体,征,打鼾,喘鸣,吸气性呼吸困难,谵妄（低氧）,辅助呼吸肌运动,胸廓反常呼吸,发绀,病情危重的判断医务科,第24页,病 例,34,岁男性患者因家中失火造成躯干及双下肢,3,度烧伤,(30%BSA),。急诊就诊时发觉患者胡须及眉毛已经烧焦。胸片正常。患者咳出少许烟灰。,2,小时内需要将患者转至烧伤专科医院。此时最适当呼吸治疗办法应该是经以下哪种装置给予,100%,纯氧？,A,：湿化面罩,B,：鼻导管,C,：文丘里,(Venturi),面罩,D,：气管插管,病情危重的判断医务科,第25页,FiO,2,吸氧装置,低,0.30,鼻导管,Venturi,面罩,中,0.30 0.50,普通面罩,Venturi,面罩,中高,0.50 0.60,个别重复吸入面罩,高,0.60 1.00,非重复吸入面罩,病情危重的判断医务科,第26页,鼻导管,吸氧装置,储氧个别容量,氧流量,(lpm),FiO,2,鼻导管,50 mL,1,0.21 0.24,2,0.24 0.28,3,0.28 0.34,4,0.34 0.38,5,0.38 0.42,6,0.42 0.46,Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801,FiO,2,=0.21+0.04 x,氧流量,(lpm),?,病情危重的判断医务科,第27页,低流量吸氧装置,:,适应症,潮气量,300 700 ml,呼吸频率,30/min,(,或,8/min),不能连续讲完半句话,躁动，意识含糊或昏迷,紫绀或,SpO,2,80 mmHg,股动脉,SBP,70 mmHg,颈总动脉,SBP,60 mmHg,病情危重的判断医务科,第49页,循环,关键点,低血压是休克晚期表现,评价组织灌注,意识状态,肢端,尿量,酸中毒,评定休克病因,心率，颈静脉压，肢端,病情危重的判断医务科,第50页,低血压,可接收最低血压取决于患者平时血压,全部非怀孕，非麻醉状态成年人收缩压,90 mm Hg,时，都应被当成危重患者,有些患者即使血压偏低，但不存在休克,其它表现，但仍应亲密观察,病情危重的判断医务科,第51页,低血压,多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在）已得到大家很大程度认可,病情危重的判断医务科,第52页,血压读数,有创动脉压与无创血压区分,测定循环血容量不一样成份,有创动脉血压测定压强,即单位面积上循环血液所产生压力,袖带血压测定血流,单位时间内流过血液量,病情危重的判断医务科,第53页,血压读数,健康人有创及无创血压测定,MAP,相差不超出,10 mmHg,高血压患者,无创血压低估实际血压,低血压患者,无创血压高估实际血压,病情危重的判断医务科,第54页,器官灌注压,肾脏灌注,FG=GFP PTP,=MAP IAP x 2,脑灌注,CPP=MAP ICP,FG,：滤过梯度（跨肾小球压力）,GFP,：肾小球滤过压,PTP,：近端小管压,病情危重的判断医务科,第55页,压力与流量,0,150,50,100,Organ blood flow,(%Baseline),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure(mmHg),Autoregulatory threshold,Subautoregulatory slope,病情危重的判断医务科,第56页,BP is not everything,要结合,ScvO2,、,Lactate,、,Pressure,、,Perfusion,来表示休克危急程度,病情危重的判断医务科,第57页,DO,2,=,血氧含量,心输出量,血氧含量与,Hb,、,SaO,2,成正比,复苏,A,、,B,两步主要针对,SaO,2,复,苏,C,步针对心输出量和,Hb,量,病情危重的判断医务科,第58页,失血量预计,创伤后失血量常难以预计，尤,其在钝挫伤患者轻易低估失血量,病情危重的判断医务科,第59页,评定血容量,婴儿：,90ml/kg,儿童：,80ml/kg,成人男性：,70ml/kg,成人女性：,60ml/kg,病情危重的判断医务科,第60页,失血部位及失血量预计,肋骨骨折（每根）,150,ml,骨盆骨折,3000 ml,股骨闭合性骨折,1500,ml,胫骨闭合性骨折,500,ml,手掌大小伤口,500,ml,病情危重的判断医务科,第61页,隐蔽出血部位,胸膜腔可隐藏,ml,腹腔最少可隐藏,ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000 ml,病情危重的判断医务科,第62页,失血量预计,尤其需要注意是：,婴幼儿头皮血肿,病情危重的判断医务科,第63页,时间（小时）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb,真实水平,失血量预计：,Hb/HCT,并不能及时准确反应失血量,病情危重的判断医务科,第64页,失血评定,急性出血时因为血浆和血细胞丢失是相同，因而在一段时间内不能真正反应血液丢失情况,假如怀疑贫血，需要检验红细胞指数和网织红细胞计数,病情危重的判断医务科,第65页,血压：红柱；心率：虚线；,CVP,：蓝线,病情危重的判断医务科,第66页,输血,新鲜血浆,胶体液,病情危重的判断医务科,第67页,危重病患者容量缺乏,发烧,500 ml/d/,C(37C,以上,),胃肠道丢失,腹泻或肠梗阻时常被低估,毛细血管渗漏综合征,重症胰腺炎,全身性感染,病情危重的判断医务科,第68页,组织灌注不足表现,皮肤花斑,四肢冰凉,毛细血管再充盈时间延长,尿量降低,意识障碍,代谢性酸中毒,乳酸酸中毒,病情危重的判断医务科,第69页,依据临床表现判断容量状态,四肢冰凉,(,血管收缩,),毛细血管再充盈时间延长,心动过速,呼吸频率,(,低灌注时加紧,),代谢性酸中毒,低血压,尿量降低,意识状态恶化,容量缺乏,更为严重,病情危重的判断医务科,第70页,依据临床表现判断容量状态,低容量表现,心动过速,低血压,(,严重者,),高乳酸,(,严重者,),肢端温度降低,脱水表现,皮肤充盈下降,口渴,口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,结果阳性,肾脏灌注降低,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成百分比,),连续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,病情危重的判断医务科,第71页,病例,一名,25,岁体重,70 kg,肺炎患者,BP 100/50(65)mmHg,CVP 0 mmHg,尿量,50 ml/hr,pH 7.4.,患者神志清楚,四肢温暖,.,最适宜血流动力学处理办法为,:,IV,输注胶体液,250 ml,无需任何处理,IV,输注,5%,葡萄糖,250 ml,小剂量多巴胺输注,多巴酚丁胺输注,病情危重的判断医务科,第72页,依据临床表现判断循环状态,参数,预测正确百分比,预测正确百分比,PAWP,31/102,30,CO,49/97,51,SVR,39/88,44,RAP,54/98,55,Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553,病情危重的判断医务科,第73页,依据临床表现判断循环状态,心输出量,PAWP,Connors,(NEJM 83),ICU pts,44%,42%,Eisenberg,(CCM 84),ICU pts,50%,33%,Bayliss,(BMJ 83),CCU pts,71%,62%,病情危重的判断医务科,第74页,相关,CVP,说明,正常人坐位时,CVP 20 L/min,此时,CO,和血容量均达最大值,但,CVP,并未升高,35,-,30-,25-,20-,15-,10-,5-,0-,CO(l/min),-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,CVP(mmHg),Notarius et al Am Heart J 1998,病情危重的判断医务科,第76页,影响,CVP,原因,血容量,血管容量,肺动脉压,胸腔内压,心脏顺应性,病情危重的判断医务科,第77页,容量负荷试验,判断标准,每,10,分钟测定,CVP,CVP 2 mmHg,继续快速补液,CVP 2 5 mmHg,暂停快速补液,等候,10,分钟后再次评定,CVP 5 mmHg,停顿快速补液,每,10,分钟测定,PAWP,PAWP 3 mmHg,继续快速补液,PAWP 3 7 mmHg,暂停快速补液,等候,10,分钟后再次评定,PAWP 7 mmHg,停顿快速补液,Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.,Anesth Analg,1979;58:124132,病情危重的判断医务科,第78页,若没有中心静脉压,观察指标,心率,血压,均没有公认判断标准,病情危重的判断医务科,第79页,若能够测定心输出量,应该以心输出量改变为判断标准,不应仅监测血压和,(,或,),心率改变,提升血压不是根本目标,血流优于血压,病情危重的判断医务科,第80页,危重病液体治疗常见错误,CVP,高时应该限制输液,胸片显示肺水肿时应该限制输液,短期内已经大量输液后应该限制输液,心动过速由液体缺乏引发,此时应该加紧输液,输液使得,CVP,到达,12 mmHg,以除外低血容量,病情危重的判断医务科,第81页,血管活性药品,肾脏保护,多中心，随机，双盲，抚慰剂对照研究,满足,2,项以上,SIRS,标准以及早期肾脏功效不全临床表现,(,少尿或,SCr,升高,),23,个,ICU,收治,328,名患者连续静脉输注,小剂量多巴胺,(2,g/kg/min),或,抚慰剂,主要终点,输注过程中,SCr,峰值,Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet Dec 23-30;356(9248):2139-43,病情危重的判断医务科,第82页,血管活性药品,肾脏保护,多巴胺,(n=161),抚慰剂,(n=163),P,值,Scr,峰值,245,144,249,147,0.93,Scr,差值,62,107,66,108,0.82,Scr 300患者数,56,56,0.92,需要RRT患者数,35,40,0.55,ICU,住院日,13,14,14,15,0.67,总住院日,29,27,33,39,0.29,死亡人数,69,66,Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet Dec 23-30;356(9248):2139-43,病情危重的判断医务科,第83页,病情危重的判断医务科,第84页,法国,ICU,中儿茶酚胺使用,目标,:,确定当前法国医生应用儿茶酚胺情况,设计,:,包含,12,个问题调查表,人群,:,来自,433,个,ICU,、急诊室及院前法国医生,指标,:,问询不一样临床情况下医生应用儿茶酚胺选择,Leone M,Vallet B,Teboul JL,et al.,Survey of the use of catecholamines by French physicians.Intensive Care Med.Mar 3 Epub ahead of print,病情危重的判断医务科,第85页,法国,ICU,中儿茶酚胺使用,反馈率,82%,ICU,医生,277(78%),急诊室医生,28(8%),院前,21(6%),儿茶酚胺选择,多巴酚丁胺治疗心源性休克,90%,去甲肾上腺素治疗感染性休克,52%,多巴胺作为首选，多培沙明作为第二或第三选择,改进局部血流和（或）心输出量,高危手术,肾上腺素治疗过敏性休克和心跳骤停,90%,Leone M,Vallet B,Teboul JL,et al.,Survey of the use of catecholamines by French physicians.Intensive Care Med.Mar 3 Epub ahead of print,病情危重的判断医务科,第86页,法国,ICU,中儿茶酚胺使用,结论,法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一标准,改进局部循环,治疗高危手术患者,需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药品应用指南,改进用药质量,Leone M,Vallet B,Teboul JL,et al.,Survey of the use of catecholamines by French physicians.Intensive Care Med.Mar 3 Epub ahead of print,病情危重的判断医务科,第87页,血管活性药品,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素,vs,多巴胺,前瞻性、随机、双盲临床试验,入选标准：,休克,外周血管阻力下降,心指数升高,器官灌注降低,发烧，菌血症，感染灶明确,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,病情危重的判断医务科,第88页,血管活性药品,去甲肾上腺素,分组,DOPA(n=16)2.5 25,g/kg/min,NE(n=16)0.5 5.0,g/kg/min,治疗终点,恢复器官灌注连续,6 hr,MAP 80 mmHg,CI 4.0 L/min/m,2,UO,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,病情危重的判断医务科,第89页,血管活性药品,去甲肾上腺素,NE,DOPA,剂量,(,g/kg/min),1.5,1.2,10 25,有效率,93%(15/16),31%(5/16),换用药品后有效率,0%(0/1),91%(10/11),存活率,59%,17%,出院病人数,9,6,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,病情危重的判断医务科,第90页,血管活性药品,去甲肾上腺素,结论,与,DOPA,相比，,NE,能够更有效地纠正血流动力学异常,对,DOPA,反应不佳感染患者，应及时加用,NE,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,病情危重的判断医务科,第91页,越简单越常被忽略,病情危重的判断医务科,第92页,ICU,放射影像十问,【1】,先问病史再照片子,【2】,处置要针对患者而非针对片子,【3】,没看过患者就不要对片子下最终结论,【4】,读片要读好片：注意明暗、解析度、大小,【5】,片子要全看，不要只看部份，不要跳着看,【6】,读片有疑惑时，先重新评定病人,【7】,記得,rule of 2,：,2,角度、,2,关节、,2,侧、,2,张、,2,次,【8】,做完,procedure,（中心静脉置管、气管插管、胸管）后再照一张,【9】,怀疑气胸要在,48h,内评定,23,张,【10】,新入,ICU,患者要在,72h,内有,CT,影像（在病情允许情况下）,病情危重的判断医务科,第93页,病情危重的判断医务科,第94页,ICU BOOK,病情危重的判断医务科,第95页,贴片与皮肤接触处需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因会增加皮肤阻力；,Cuff,选择：袖带中间有两个白线，最边上有一条细白线，袖带在绑时候，最边上细白线一定要在两条白线中间，不然就不是适当袖带，需要更换,病情危重的判断医务科,第96页,神经功效障碍,D,isability,瞳孔,意识清醒程度,(,AVPU),A,(awake),:,清醒,V,(verbal response),:,有言语应答,P,(painful response),:,疼痛刺激有反应,U,(unresponsive),:,无反应,病情危重的判断医务科,第97页,CPP=MAPICP,病情危重的判断医务科,第98页,意识状态,关键点,非神经系统疾病出现,意识状态,严重系统性疾病,神经系统疾病造成,意识状态,需,经常检验瞳孔,在伴有精神状态改变任何一个病人均应预计血糖水平,在有精神改变患者时要警觉电解质紊乱,病情危重的判断医务科,第99页,全身检验,E,xposure,去掉全身衣服，彻底检验,预防低体温,病情危重的判断医务科,第100页,低温性损伤,创伤病人“致命三联症”：,低体温,酸中毒,凝血障碍,病情危重的判断医务科,第101页,深入检验,在初步检验之后进行,ABC,稳定时方可进行,全身从头到脚彻底检验,如病情恶化,，马上重新评定,ABCDE,情况,病情危重的判断医务科,第102页,病 例,一名,32,岁男性患者因车祸出现多发创伤，包含股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停顿。以下哪一项是最恰当初步处理？,A,：应用血管活性药品升高血压，评定有没有气胸可能,B,：检验是否存在呼吸机故障，同时进行,12,导联心电图检验,C,：将患者脱离呼吸机，并采取复苏球囊以,100%,氧进行手法通气,D,：气道吸痰，同时静脉输注,1,升生理盐水或乳酸林格液,病情危重的判断医务科,第103页,管路问题,?,病情危重的判断医务科,第104页,患者问题,?,病情危重的判断医务科,第105页,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,病情危重的判断医务科,第106页,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,人工通气,通气轻易,?,呼吸机故障,ETT/,患者问题气道阻力升高,或顺应性降低,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,No,检验设置,与功效,No,病情危重的判断医务科,第107页,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,体格检验,尤其注意,:,单侧插管气胸,肺不张,肺水肿,支气管痉挛,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,病情危重的判断医务科,第108页,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,人工通气,通气轻易,?,呼吸机故障,ETT/,患者问题气道阻力升高,或顺应性降低,体格检验,尤其注意,:,单侧插管气胸,肺不张,肺水肿,支气管痉挛,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,No,检验设置,与功效,Yes,No,病情危重的判断医务科,第109页,观察是最主动治疗！,病情危重的判断医务科,第110页,病例:摘要,64,岁男性,因,AECOPD,造成呼吸性酸中毒收住,ICU,吸烟史,120 pack-year,既往史：肺功效检验提醒严重阻塞性通气功效障碍,(FEV1 34%),Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,病情危重的判断医务科,第111页,病例:摘要,治疗办法,支气管解痉药品吸入治疗,静脉茶碱,甲基强松龙,抗生素,24,小时后,ABG,：,7.44/45/55,转入普通病房,Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,病情危重的判断医务科,第112页,病例:摘要,2,天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫,ABG:7.19/69/60,气管插管+手法通气,血压下降(SBP 60 mmHg),大量输液,多巴胺,Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,病情危重的判断医务科,第113页,病例:摘要,ABG:7.31/41/60,窦性心律，电机械分离(EMD),开始心肺复苏,排除可逆原因,肺动脉栓塞,张力性气胸,心包填塞,低血容量,Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,病情危重的判断医务科,第114页,病例,:摘要,复苏连续,20,分钟后停顿,一直未恢复脉搏,复苏终止后,15,分钟,自主呼吸出现,窦性心律,SBP 60 mmHg,转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡,Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,病情危重的判断医务科,第115页,病例,:摘要,尸检结果,双侧肺大泡，肺气肿,右侧吸入性肺炎,气管插管位于隆突上方,无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现,无心肌梗塞表现,Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,病情危重的判断医务科,第116页,What you measure,（,data,）,What you get,（,information,）,What you want,（,outcome,）,病情危重的判断医务科,第117页,如今，对艾滋病病毒,HIV,抗体检测准确率高得令人难以置信,假如某人身上携带,HIV,病毒，那么从他化验汇报中就能表达出来，检测准确率是,99.9,假如某人没有,HIV,病毒，那么化验结果准确率更高达,99.99,病情危重的判断医务科,第118页,现在，让咱们到美国大街上随便找个人来为其做,HIV,抗体检测，只要他不是静脉吸毒者，不是男同性恋，或不属于其它患爱滋病高危人群就行,假如化验结果呈阳性，那么这个人就真是艾滋病病毒携带者吗？准确几率又是多少呢？,病情危重的判断医务科,第119页,问这些问题人好像脑子进水了，问得多出，这个人携带,HIV,病毒几乎是必定了,病情危重的判断医务科,第120页,德国马普研究所做了调查从学生到数学家，到经验丰富医师，结果有,95,大学生答错，,40,医生答错,病情危重的判断医务科,第121页,检验结果判读,敏感性,特异性,阳性预期值(PPV)和阴性预期值(NPV)四格表,检验结果,患病,无病,总计,+,a,b,a+b,c,d,c+d,累计,a+c,b+d,a+b+c+d,敏感性,=a/(a+b),PPV=a/(a+c),特异性,=d/(c+d),NPV=d/(b+d),病情危重的判断医务科,第122页,检验结果判读,Sensitivity,：真正有病人会被某一检验侦测出来；,Specificity,：没病人，该检验也说没病；,PPV,：检验认为有病人，真正是有病；,NPV,：检验认为没病人，真没病；,病情危重的判断医务科,第123页,检验结果判读,比如：某一族群，某一疾病发病率是,1%,，现有一检验，对该病,sensitivity,是,99%,，,specificity99%,，那么现在有一个人，该检验结果是阳性，那么这个人得该病几率是多少？,Test,Disease,(1)0.99 0.01,(99)0.99 98.01,病情危重的判断医务科,第124页,检验结果判读,PPV=a/(a+c)=0.99/(0.99+0.99)=0.5,对于该病而言，该检验诊疗能力跟丢铜板一样,可见敏感性和,PPV,意义完全不一样,所以以一个检验结果去诊疗某一疾病存在很不可靠，这时诊疗上常犯错误！,病情危重的判断医务科,第125页,有两个女朋友，阿花家里财大势大，对你事业有帮助，但言语乏味，人也不漂亮；阿珠人漂亮，脾气好，但家庭贫困；,当你陷入选择苦恼时，表示你思想已经被框住了！,真正答案：再去找有钱人又漂亮脾气又好女人,病情危重的判断医务科,第126页,在医疗决议中，即使有些规则可帮助咱们，不过每次碰到困难时候，永远不要忘记,还有没有其它方法？,病情危重的判断医务科,第127页,病例,对于心跳骤停下面哪项原因是可逆？,A,、,Hypovolemia,B,、,Hypoxia,C,、,Tension pneumothorax,D,、,Pulmonary embolus,E,、,all of the above,病情危重的判断医务科,第128页,病情危重的判断医务科,第129页,病例,65,岁男性糖尿病患者,进行性呼吸困难,1,天,.,尽管呼吸频数,但仍可说出完整句子,BP 150/70,HR 110,四肢冰凉,SpO,2,100%,ABG(FiO,2,0.5):pH 7.1,PaCO,2,9 mmHg,PaO,2,315 mmHg.,血糖,9.6 mmol/l.,患者病情是否危重,?,需要何种治疗,?,病情危重的判断医务科,第130页,病例,严重代谢性酸中度,pH 7.1,呼吸代偿已到达最大程度,.,患者不可能长时间维持,PaCO,2,1.2 kPa(9 mmHg).,一旦,PaCO,2,升高,pH,值将深入降低,.,因为呼吸代偿已到达最大程度,所以,代谢状态任何恶化也将造成,pH,值下降,病情危重的判断医务科,第131页,病例,25,岁白血病患者,BP 70/30.,患者意识清楚,呼吸频数,.,患者能够保护气道,.,血压经检验后确认无误,.,首先应该做什么,?,病情危重的判断医务科,第132页,病例,患者明确需要马上复苏,.,但采取治疗办法显然与休克原因相关,.,在多数病例,能够经过,HR,JVP,以及外周循环评定快速判断休克原因,应马上建立,IV,通路,并开始液体复苏,依据休克原因确定液体复苏容量,病情危重的判断医务科,第133页,病例,HR 120/min,CVP 6,外周温暖,休克最可能原因是什么,?,治疗办法有哪些,?,病情危重的判断医务科,第134页,病例,感染性休克,快速输注胶体液,500 ml,必要时重复,病情危重的判断医务科,第135页,病例,在输注胶体液,500 ml,过程中,患者,BP,下降到,50/30,患者意识不清,适当治疗办法是什么,?,病情危重的判断医务科,第136页,病例,推注肾上腺素,0.1 mg,必要时重复,之后连续输注去甲肾上腺素,并继续液体复苏治疗,病情危重的判断医务科,第137页,80-20,原則,以,80%,力量对付,20%,病人,以,20%,力量对付其余,80%,病人,检伤分类精神,不用看也会好病人,(overnight,clinical path),看了也不会好病人,(palliative critical care),有看才能好病人,(,集中力量处理,),病情危重的判断医务科,第138页,Less is more,病情危重的判断医务科,第139页,病情危重的判断医务科,第140页,Evidence-Based Critical Care,1,、常见病就是常见病，不要先想那些少见情况；,2,、永远不要想：万一没事儿呢？万一这次出不来错呢？（你很轻易失败在“万一”上）,3,、假如你是一个锤子，那么全世界在你看来都像钉子；（专科专业轻易犯错误）,4,、药品所含有副作用，可能包含很多方面，其中可能有咱们并不知道；,5,、在医学上是没有任何事是永恒不变；,6,、在做一个检验时候，你需要知道，尤其是有创伤、有风险检验，到底它结果对你治疗有影响吗？（假如没有，那就不做）,7,、不要忽略,ICU,护士观察；,8,、当你不知道该怎么做时候，你就什么都别做；,9,、从来没有一个器官，只有这个器官衰竭而不影响到其它脏器，对,ICU,医生尤其如此，因为咱们强调各个不一样器官之间相关性；,10,、千万不要认为自己知道全部事，在病人身上哪些东西咱们不知道，咱们就是不知道；,11,、当咱们说”咱们不知道病人恶化原因“，即便病人现在可能已经好转，实际上就是在提醒大家，病人随时有可能再度恶化；,12,、你既然说不清用这个药有什么用，那就别用；,13,、,more is less,less is more,；,14,、永远问自己：我现在在治什么？除了现在已经知道，我还有什么情况是不知道？,15,、永远不要忘记体格检验；,16,、咱们治疗是病人，而不是治疗一个数字；,17,、咱们总是希望咱们知道全部事，但实际上咱们很多事情不知道；,18,、对护士好，护士就会对你好，对护士不好，护士会让你“死”得很惨；,病情危重的判断医务科,第141页,let each letter of the alphabetic has a value equals to its sequence of the alphabetic order,a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,k,l,m,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,n,o,p,q,r,s,t,u,v,w,x,y,z,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,病情危重的判断医务科,第142页,SKILLS=19+11+9+12+12+19=82,KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96,HARD WORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98,ATTITUDE=1+20+20+9+20+21+4+5=100,病情危重的判断医务科,第143页,SKILLS=19+11+9+12+12+19=82,KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96